LA BPCO E LA CONTINUITA ASSISTENZIALE INTEGRATA FRA OSPEDALE E TERRITORIO: L APPLICAZIONE DI UN MODELLO OPERATIVO DI PDTA NELL ASP DI CATANZARO

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1 LA BPCO E LA CONTINUITA ASSISTENZIALE INTEGRATA FRA OSPEDALE E TERRITORIO: L APPLICAZIONE DI UN MODELLO OPERATIVO DI PDTA NELL ASP DI CATANZARO SINTESI DEL PROGETTO ED ELEMENTI OPERATIVI

2 PREMESSA La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) 1 è una malattia comune, prevenibile e trattabile caratterizzata da una limitazione persistente al flusso aereo solitamente evolutiva e associata ad aumentata risposta infiammatoria cronica delle vie aeree a inquinanti inalatori, fra questi Il fumo è il principale fattore di rischio. Si stima che il 4.5% della popolazione generale sia affetta da BPCO La prevalenza dei sintomi di BPCO aumenta con l età ed interessa il 50% dei maschi fumatori di età superiore ai 60 anni Tuttavia il rischio di sviluppare la BPCO cresce progressivamente dopo i 55 anni di età indipendentemente dal sesso (OR 6.16 ed 4.07 rispettivamente in maschi e femmine >75 anni) La BPCO ha importanti ricadute in termini clinici, sociali e di spesa sanitaria 2-6 : in Italia le malattie respiratorie sono la 3 causa di morte e la BPCO rappresenta il 50% di questi decessi le riacutizzazioni costituiscono la maggiore causa di impatto clinico della BPCO in termini di: visite mediche, ricoveri ospedalieri e mortalità l elevato impatto socio-economico della BPCO è aggravato dalle invalidità, dalle disabilità e dalle comorbilità che la accompagnano per molti anni In Italia il costo medio/anno/paziente è di circa la maggior voce di costo (oltre il 60%) è data dall ospedalizzazione dovuta alle periodiche riacutizzazioni, a fronte di una moderata incidenza del costo per farmaci (12%) e di quello per la diagnostica (6%) Indicatore T4 Tasso ospedalizzazione BPCO per residenti (50-74 anni) Tasso ospedalizzazione BPCO per residenti (50-74 anni) x crotone catanzaro vibo valentia locri reggio calabria Copyright Laboratorio Mes x p.a. Trento Toscana Piemonte Lazio Veneto Basilicata Lombardia Emilia Romagna Liguria Marche Friuli-Venezia Giulia Umbria Molise p.a. Bolzano Abruzzo Media interregionale Valle d Aosta Sardegna Sicilia Campania Calabria Puglia Copyright Laboratorio Mes Nella Provincia di Catanzaro il tasso di recoveri per BPCO è pari a 238,77 per residenti (SIVEAS 2009) Il tasso di ricoveri per BPCO nella Provincia di Catanzaro è del 43% più alto del valore medio nazionale (166,58-dato SIVEAS 2009)

3 Percorsi Diagnostico Terapeutici: Perché adottarli? GOVERNANCE DELLE CRONICITA : SCENARIO DI RIFERIMENTO 5-7 Oggi si applica alle malattie croniche lo stesso modello di cura delle malattie acute: Il sistema spesso è in grado di prendere in carico il paziente cronico solo nel momento in cui si aggrava ed accede alle risorse ospedaliere 5-6 Si generano cosi maggiori costi (per eventi prevenibili) per la Sanità ed un utilizzo inappropriato delle risorse ospedaliere 5-6 L attuale sistema di cura ospedale-centrico rende impossibile l utilizzo delle risorse per la prevenzione, la riduzione dei fattori di rischio e più semplicemente la gestione appropriata delle malattia cronica di base 7 E necessaria una evoluzione del paradigma di cura delle cronicità perseguendo modelli di medicina di prevenzione che ritardino la comparsa dei sintomi e prevengano la riacutizzazione (prevenzione terziaria) 6, , (54,5%) 5, Popolazione 4,000 3,500 Acuti_Euro/PC Cronici_Euro/PC Totale 4, , (27,5%) 2, % spesa 3,000 2,500 2,000 Cronici 2, (17,0%) 1, ,500 1,000 1, (0,9%) 500 Acuti 0 Non_Cons Acuto Cronico Deceduto Impatto dei costi sanitari annuali in pazienti con patologie croniche sul totale dei costi sanitari (Fonte Progetto CREG Lombardia) Costo sanitario medio per paziente con patologia acuta/cronica per fasce di età (Fonte Progetto CREG Lombardia)

4 COSA E UN PDTA 8 E uno strumento tecnico-gestionale il cui standard è sempre in progressione e che si propone di garantire: la riproducibilità delle azioni l uniformità delle prestazioni erogate ridurre l evento straordinario lo scambio di informazioni e la comprensione dei ruoli nel contempo consente: un costante adattamento alla realtà specifica una costante verifica degli aggiornamenti e dei miglioramenti CARATTERISTICHE DI UN PDTA 8 I PDTA sono quindi modelli locali che, sulla base delle linee guida ed in relazione alle risorse disponibili, consentono un'analisi degli scostamenti tra la situazione attesa e quella osservata in funzione del miglioramento Ricognizione dell esistente I PDTA rappresentano la contestualizzazione di Linee Guida, relative ad una patologia o problematica clinica, nella specifica realtà organizzativa di un'azienda sanitaria Percorso ideale I PDTA sono strumenti che permettono all'azienda sanitaria di delineare, rispetto ad una patologia o un problema clinico, il miglior percorso praticabile all'interno della propria organizzazione Percorso di riferimento PERCHE ADOTTARE UN PDTA 8? La complessità del nostro sistema sanitario favorisce la variabilità nell organizzazione e nell erogazione delle cure con una scarsa integrazione dei servizi generando scarsi livelli di appropriatezza e sostenibilità. Il nostro modello storico di cura si basa sulle funzioni (i.e. specialità), che operativamente si localizzano per competenze e budget in una specifica struttura (UO/Dipartimenti) alla quale si attribuisce la responsabilità clinica ed organizzativa dello specifico momento clinico che mancano spesso di integrazione con il territorio. Il PDTA è lo strumento metodologicamente standardizzato capace di migliorare l operatività e l integrazione delle risorse sanitarie grazie alla definizione di: obiettivi singoli e comuni Ruoli e competenze di ciascun operatore Tempi ed ambiti di intervento

5 Il Modello di PDTA proposto dalla ASP di Catanzaro e dalla AO Pugliese-Ciaccio Scopo di questo progetto è quello di ricercare ed applicare un modello appropriato di gestione integrata Ospedale-Territorio coerente con la realtà locale attraverso un percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale condiviso. La declinazione operativa di tale PDTA si traduce in uno strumento tecnico-gestionale in continua evoluzione, che si propone di assicurare uniformità di cure efficaci attraverso una rete di servizi sinergici ed integrati. Nello specifico sono state identificate 3 tipologie di potenziali pazienti: SCREENING PRECOCE SOSPETTO DI BPCO FOLLOW UP DEL PZ CON BPCO Paziente con fattori di rischio Paziente con fattori di rischio e con sintomi Paziente con riacutizzazione in atto

6 Lo schema operativo prevede che a partire dal suo accesso presso lo studio di MMG il paziente venga introdotto in un percorso virtuoso che sinteticamente si riassume in 3 fasi: 1. FASE DIAGNOSTICO/TERAPEUTICA 1-7 SCREENING PRECOCE SOSPETTO DI BPCO pazienti con fattori di rischio ma asintomatici possono essere sottoposti preventivamente a Spirometria semplice e, in presenza di ostruzione bronchiale, indirizzati dallo Pneumologo nei pazienti con fattori di rischio e sintomatici il MMG indirizza il paziente dallo Pneumologo FOLLOW UP DEL PZ CON BPCO i pazienti già diagnosticati e in fase di riacutizzazione seguono uno dei due percorsi indicati in Flow Chart, terapia a domicilio o ospedalizzazione, a seconda della gravità della riacutizzazione In funzione di quanto emerso, lo pneumologo (o l internista se sia stata necessaria l ospedalizzazione) diagnostica la malattia, ne definisce lo stato di gravità e decide l approccio terapeutico in accordo alle Linee Guida GOLD 1, condividendo le proprie valutazioni con il MMG attraverso la cartella clinica elettronica. 2. MONITORAGGIO FOLLOW UP Proprio la cartella clinica elettronica, attraverso un software dedicato, rappresenta lo strumento più utile all integrazione fra istituzioni centrali e locali, specialisti ospedalieri e medicina del territorio (specialistica ambulatoriale, medicina generale), ma soprattutto lo strumento necessario al monitoraggio della continuità e della congruità del percorso che il paziente deve seguire. Il MMG e lo Pneumologo si alterneranno secondo cadenze prefissate nel controllo del paziente condividendo le informazioni cliniche, strumentali e terapeutiche attraverso questa piattaforma informatizzata. L utilizzo della cartella elettronica permette dunque che: i tempi delle visite di follow up siano sempre sotto controllo ed in linea con le pianificazione (vedi Flow Chart) si monitorizzi lo stato di salute del paziente si aggiornino i suoi parametri clinici e funzionali e le misure diagnostico-terapeutiche

7 3. GESTIONE INTEGRATA OSPEDALE/ TERRITORIO DELLA BPCO GRAVE 1,7 Tempi e modi della dimissione del paziente dall ospedale dopo una riacutizzazione che abbia motivato il ricovero devono essere concordati con il MMG, in modo che anche il postdimissione sia affrontato in maniera adeguata. A tale scopo, parallelamente alla cartella elettronica, si adotterà una scheda di dimissione in cui vengono riassunte (oltre a tutte le misure diagnostiche e ai provvedimenti terapeutici effettuati durante il ricovero) le competenze e le operatività del MMG e si forniscono al paziente informazioni educazionali relative al proseguimento del trattamento ed al corretto uso dei devices In tutte le fasi, inoltre, le attività si devono concentrare su: abolizione dei fattori di rischio, soprattutto il fumo di sigaretta educazione sanitaria, con interventi di prevenzione primaria e secondaria educazione terapeutica dei pazienti IL MODELLO DI PDTA DELLA ASP IN SINTESI Riassumendo, l applicazione del Percorso Diagnostico-Terapeutico, che sarà garantita dalla formazione univoca ed omogenea dei soggetti erogatori dei servizi e delle prestazioni, favorirà: L identificazione precoce dei soggetti bronchitici cronici o a rischio di sviluppare la malattia La gestione efficace dei soggetti con BPCO in fase di riacutizzazione La condivisione di scelte terapeutiche aderenti a quanto riportato dalle Linee Guida La semplificazione e la applicazione pratica delle nuove possibilità di telemedicina e di monitoraggio spirometrico L Identificazione delle procedure diagnostico terapeutiche in caso di comorbidità ingravescente Il periodico e strutturato follow-up del paziente La gestione integrata MMG-Specialista

8 FLOW CHART PDTA MMG SPECIALISTA PAZIENTE CON FATTORI DI RISCHIO SENZA SINTOMI (SCREENING) PAZIENTE CON FATTORI DI RISCHIO CON SINTOMI (SOSPETTO DI BPCO) PAZIENTE CON BPCO CON RIACUTIZZAZIONE IN ATTO (FOLLOW UP) SPIROMETRIA Valutazione Clinica (1) Valutazione Clinica (2) Ostruzione no Ostruzione si Educazione sanitaria e follow up VISITA PNEUMOLOGICA E SPIROMETRIA (3) VISITA PNEUMOLOGICA E SPIROMETRIA (3) grave Non grave Ricovero Ospedaliero Diagnosi e Trattamento (4) Ostruzione si Ostruzione no Altri accertamenti Trattamento della riacutizzazione e Stadiazione e Terapia BPCO con eventuale teleconsulto con specialista Trattamento riacutizzazione e Stadiazione e Terapia per BPCO consulto con specialista (4) 3 mesi 3 mesi 3 mesi Follow up CAT e Aderenza Terapia con eventuale teleconsulto con specialista 6 mesi 6 mesi 6 mesi VISITA Educazione PNEUMOLOGICA E sanitaria e SPIROMETRIA follow up VISITA PNEUMOLOGICA E SPIROMETRIA LEGENDA 1) Scheda paziente 2) Indicatori per ospedalizzazione 3) Scheda paziente 4) Scheda paziente Anamnesi Inadeguata risposta al Spirometria Piano di trattamento Esame obiettivo trattamento domicliare Altre indagini Piano di monitoraggio Carte del rischio Presenza di gravi comorbilità Istruzione sul device Opzionale RX torace Anamnesi di frequenti Counselling riacutizzazioni Comparsa di nuovi segni o sintomi (es.edema,cianosi) Supporto domicliare insufficiente Stato mentale Ossimetria

9 RISULTATI ATTESI Formazione ed empowerment dei professionisti sanitari coinvolti Diagnosi precoce e miglioramento della qualità della presa in carico dei malati Ottimizzazione dei servizi offerti al paziente Miglioramento dello stato di salute dei pazienti affetti da BPCO Integrazione delle risorse sanitarie: ruoli e competenze Razionalizzazione dei costi sostenuti per la patologia respiratoria (riduzione dei ricoveri) INDICATORI 5-6 Il raggiungimento di tali risultati verrà valutato attraverso la raccolta di dati (definiti INDICATORI) collegialmente identificati che permetteranno alle figure coinvolte nel percorso di fare una costante autovalutazione e verificare il divario tra il livello qualitativo osservato di una performance e quello desiderato. A scopo esemplificativo alcuni degli indicatori ritenuti prioritari sono i seguenti: Registrazione del dato Fumo Monitoraggio delle misure diagnostiche (es. registrazione Spirometria) Registrazione del dato vaccinazione Prevalenza pazienti con BPCO Appropriatezza terapeutica in BPCO secondo LG ed indicazioni % Ricoveri Ospedalieri per BPCO

10 AUTORI Dr R Amoruso Direttore FF UO Medicina Interna PO Soveria Mannelli ASP Catanzaro Dr F Bellini Medico di Medicina Generale Catanzaro Dr F Caglioti Dirigente Medico I livello SOC Pneumologia Azienda Ospedaliera Pugliese-Ciaccio Dr M Calderazzo Direttore UO di BroncoPneumologia PO Lamezia Terme ASP di Catanzaro Dr M Catalano Direttore Sanitario ASP Catanzaro Dr A Ciacci Direttore Sanitario Azienda Ospedaliera Pugliese-Ciaccio Dr C Dell'Isola Direttore UO Programmazione e Controllo ASP Catanzaro Dr A Guerra Segretario Provinciale SIMMG Catanzaro Dr. ssa E Maiorana Direttore FF SOC Pneumologia Azienda Ospedaliera Pugliese-Ciaccio Dr S Mazzuca Direttore FF SOC Medicina Interna Azienda Ospedaliera Pugliese-Ciaccio Dr S Petrillo Direttore UO Programmazione e Controllo Azienda Ospedaliera Pugliese-Ciaccio Dr M Rocca Direttore Distretto Catanzaro Lido ASP Catanzaro Dr G Ruotolo Direttore SOC Geriatria Azienda Ospedaliera Pugliese-Ciaccio Dr V Russo Responsabile Area Pneumologica SIMG Catanzaro Dr G Scalone Direttore UO Fisiopatologia e Allergologia Respiratoria PO Chiaravalle ASP Catanzaro Dr M Sorgenti Dirigente Medico I livello Pneumologia ASP Catanzaro Direttore Scientifico Gerardo Mancuso Direttore Generale ASP Catanzaro

11 BIBLIOGRAFIA 1. GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD): TEACHING SLIDE SET. January Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Dal Negro R.W. et al. Resp. Med. 2008; Dal Negro R.W. et al. Ther. Adv. Respir. Dis Dati Siveas VII REPORT HEALTH SEARCH L uso dei farmaci in Italia - Rapporto OsMed (gennaio - settembre 2012) LA GESTIONE CLINICA INTEGRATA DELLA BPCO Dati Aress. GLOSSARIO OR Odd-ratio: Indice utilizzato in epidemiologia per definire il rapporto di causa effetto fra due fattori es. fattore di rischio-malattia. GOLD: Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Iniziativa strategica mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO. SIVEAS: Sistema Nazionale di Verifica e Controllo sull Assistenza Sanitaria. CAT: COPD Assessment Test. Questionario di 8 domande per la valutazione della qualità di vita nella BPCO. PDTA: Percorso Diagnostico-Teraputico Assistenziale. FLOW CHART: Diagramma di flusso.

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