Complicanze Erniazione transitoria L idrocefalo infarti Convulsioni

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1 Complicanze Erniazione transitoria è causata da da un diffuso rigonfiamento del cervello o idrocefalo; l erniazione può essere asimmetrica quando sono presenti lesioni focalizzate da un lato. L idrocefalo è il risultato dell ostruzione basale del liquido cerebrospinale. Gli infarti sono causati dall o s t r u z i o n e infiammatoria delle arterie basali. Convulsioni, visibili anche nell encefalogramma, sono causate da infiammazione corticale.

2 Complicanze! Ritardi o Mancanza di Trattamento possono risultare fatali.! Cura delle fibrosi che causano ostruzione dello spazio subaracnoide! IDROCEFALO! Ascesso Cerebrale! Shock Settico! Rash Cutanei (perchè?)

3 Skin Rashes! Dovute a piccoli sanguinamenti della pelle.! Affette tutte le parti del corpo.! Non sia affievoliscono dopo compressione (Glass( Test).! Patogenesi: a. Setticemia b. Danno endoteliale esteso c. attivazione della coagulazione d. trombosi e aggregazione piastrinica e. riduzione numerica della piastrine f. Sanguinamento 1. rash cutanei 2. emorragia surrenale Emorragia surrenale è anche chiamata Waterhouse-Friderichsen Syndrome.. Causa insufficienza surrenale acuta la quale è spesso fatale.

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6 Ascesso Cerebrale! Cause 1. complicanze associate alla meningite batterica 2. endocarditi batteriche 3. sepsi polmonari: peumonia etc 4. altre sepsi! L accesso cerebrale causa lesioni che occupano spazio nel cervello.

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8 DIAGNOSI Sintomatologia classica associata a test di laboratorio:! Puntura Lombare: liquido cerebrospinale purulento! Microscopia: colorazione di GRAM di strisci da liquido cerebrospinale o lesioni della cute.! Coltura batterica da distretti normalmente sterili (liquido cerebrospinale, sangue) effettuata prima del trattamento con gli antimicrobici.! Determinazione dei sierogruppi e test di sensibilità agli antibiotici (antibiogramma( antibiogramma).! Determinazione del DNA batterico: PCR

9 Puntura Lombare

10 EPIDEMIOLOGIA! Diffusa in tutto il mondo (ondate epidemiche della durata di 2-4 anni intervallate da periodi variabili di endemia).! Incidenza elevata nelle zone a clima caldo, in particolare nell area situata dall Atlantico al Mar Rosso chiamata cintura della meningite,, in cui si verifica il 60% circa di tutti i casi del mondo.

11 EPIDEMIOLOGIA L OMS ha stimato che nel 2000 la malattia meningococcica abbia causato, nel mondo, morti

12 Meningococco nel mondo: sierogruppi predominanti Sierogruppi B e C A Y e W135 Maggior Frequenza Europa, USA, Australia Africa Ubiquitari (negli anni 90! Y in Canada ed epidemie da W135 in Arabia Saudite e Burkina Faso)

13 Meningococco nel mondo: sierogruppi predominanti Incidenza 1-3/100,000 in U.S. e Europa 10-25/100,000 in Africa sub-sahariana

14 Incidenza della Meningite menigococcica nei diversi Paesi Regno Unito 3,5-4,5/ ab./anno Stati Uniti 0,5-1/ ab./anno Media europea 1,45/ ab./anno Italia 0,39/ ab./anno Negli ultimi anni i casi segnalati in Italia ogni anno vanno da un minimo di 203 nel 2001 a un massimo di 342 nel 2004

15 EPIDEMIOLOGIA! In Italia ogni anno vengono segnalati circa casi, pari a 3 casi ogni abitanti rispetto ad una media europea di 14/ ! Forte STAGIONALITÀ con picco in fine inverno e inizio primavera.! Maggior frequenza tra i bambini e gli adolescenti (50% di tutti i casi ha un'età inferiore ai 17 anni e il 30% ha un età fino a cinque anni).! La letalità è del 13% circa, simile a quanto osservato in altri paesi occidentali.

16 EPIDEMIOLOGIA Il 97-98% dei casi infatti è sporadico e nei 30 giorni successivi all insorgenza di un primo caso, si stima che vi sia circa una probabilità su 300 che tra i conviventi si abbia un secondo caso, con il massimo rischio nei primi 7 giorni.

17 Tassi di mortalità associati alla meningite batterica durante l ultimo novantennio.

18 Fattori di Rischio per la Malattia Invasiva! Fattori dovuti all ospite deficienza dei componenti terminali del complemento asplenia (mancanza della milza) fattori di rischio genetici! Fattori dovuti all esposizione esposizione familiare demografici, socioeconomici e di sovraffollamento infezioni concomitanti delle prime vie respiratorie fumo attivo e passivo

19 Soggetti a Rischio! Adolescenti e giovani adulti in gruppi ad alto rischio - Residenze universitarie per studenti - Reclutamento militare! Persone esposte a N. meningitidis - Personale dei laboratori - Contatti Istituzionali con Infectious Meningococcal Disease (IMD) - Residenti o viaggiatori in zone iperendemiche o epidemiche! Pazienti Immunocompromessi - Pazienti con deficienze nell azione tardiva del complemento. - Pazienti con deficienze anatomiche o funzionali della milza. - Pazienti sottoposti a terapie immunosoppressive Apicella MA. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. 1995:

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22 La meningite batterica può essere trattata con un discreto numero di antibiotici efficaci. Comunque è importante che il trattamento sia iniziato precocemente nel decorso della malattia. Un appropriato trattamento delle più comuni tipologie di meningite batterica riduce il rischio di morte da meningite al di sotto del 15 %, benché il rischio sia più alto nelle persone anziane. Sapere se la meningite è causata da un batterio o da un virus è molto importante per capirne la gravità e i trattamenti necessari.

23 PROFILASSI NOTIFICA OBBLIGATORIA, anche nel solo sospetto diagnostico ISOLAMENTO Per almeno 48 ore con accertamenti per diagnosi e trattamento antimicrobico (la precocità di diagnosi e di terapia è di massima importanza per la prevenzione delle lesioni cerebrali e della mortalità)

24 PROFILASSI Si ritiene che la chemioprofilassi possa prevenire i casi secondari: una revisione sistematica della letteratura ha mostrato che riduce dell 89% il rischio di casi secondari tra i conviventi. Il trattamento è raccomandato per: contatti stretti,, che oltre ai conviventi includono chi ha dormito e mangiato spesso nella stessa casa del paziente le persone che nei sette giorni precedenti l esordio l hanno avuto contatti con le secrezioni orali del paziente, ad esempio attraverso baci, stoviglie, spazzolini da denti. sanitari che sono stati direttamente esposti alle secrezioni respiratorie. Una chemioprofilassi estesa può infatti avere degli effetti controproducenti, quali l instaurarsi l di fenomeni di resistenza agli antibiotici.

25 PROFILASSI La chemioprofilassi va iniziata il prima possibile, meglio entro 24 ore dall ultimo contatto con il caso indice. Dopo 48 ore si effettua solamente alla sorveglianza sanitaria.

26 DISINFEZIONE DISINFEZIONE CONTINUA Non strettamente necessaria (il batterio sopravvive poco tempo in ambiente) ma utile per infondere sicurezza. DISINFEZIONE TERMINALE Aerazione e disinfezione della stanza occupata dal malato o dell automezzo con cui è stato trasportato.

27 INCHIESTA EPIDEMIOLOGICA INCHIESTA Epidemiologica Necessaria, specie nei casi che avvengono in comunitá (caserme, scuole): per individuare persone venute a contatto con l ammalato; per sottoporre esse (o altri) a sorveglianza ed eventuale chemioprofilassi RIFAMPICINA: 2 dosi/die per 2 giorni CEFTRIAXONE: dose singola (CIPROFLOXACINA solo dopo i 18 anni)

28 Precauzioni nelle Epidemie! Evitare contatti diretti non necessari;! Ridurre l affollamento l ed aumentare la ventilazione nei: - mezzi pubblici di trasporto; - ambienti di lavoro; - scuole; - dormitori di caserme, collegi, orfanotrofi e comunitá in genere.

29 VACCINAZIONE La chemioprofilassi va attuata quale rimedio di emergenza. Potendo, é sempre preferibile vaccinare; i vaccini oggi in uso garantiscono efficacia del 90% con una sola dose, somministrata per via sottocutanea. La vaccinazione non è obbligatoria, ma è consigliabile nei viaggiatori che si recano in paesi endemici ( cintura( della meningite ) ) e quale misura di contenimento degli episodi epidemici. Su larga scala viene comunque raccomandata quando l incidenza è superiore a 10 casi per abitanti nell arco di tre mesi.

30 Tipi di Vaccini Disponibili vaccini contro i sierogruppi A, C, Y e W135, mentre ad oggi non esistono vaccini per prevenire le meningiti da gruppo B (in sviluppo). Solo il vaccino contro il gruppo C è efficace già nel primo anno di vita, ed è stato introdotto per tutti i nuovi nati in alcune nazioni ad elevata incidenza. Ci sono disponibili due tipologie di vaccini meningococcali: Vaccino Meningococcale Polisaccaridico (A, C, Y, W135) (Meningococcal Polysaccharide Vaccine MPSV4) Vaccino Meningococcale Coniugato (C( C e Quadrivalente) (Meningococcal Conjugate Vaccine - MCV)

31 Vaccino Meningococcale Polisaccaridico Menomune (Aventis Pasteur MSD) Mencevax ACWY (GlaxoSmithKline( GlaxoSmithKline) Sono entrambi costituiti da:! 50 µg g per ognuno dei polisaccaridi A, C, Y, W-135! lattosio in minima quantità, come stabilizzante E in commercio in forma liofilizzata, ricostituito con il solvente, è pronto per l usol Il vaccino conservato: - tra 2-8 C è stabile per almeno 2 anni - 22 C è stabile per almeno 6 mesi - 45 C è stabile per almeno 3 mesi Attenzione: Non va congelato!!!

32 Vaccino Meningococcale Polisaccaridico Vaccino quadrivalente contenente polisaccaridi nudi purificati da meningococchi dei sierogruppi: A, C, Y e W-135! Somministrato per iniezione sottocutanea in singola dose.! Può essere somministrato in associazione ad altri vaccini, in siti diversi.! Indicato per persone tra i 2 e i 10 anni e > 55 anni.! Livello anticorpale protettivo dopo 7-10 giorni dalla vaccinazione e valevole solo per 2-3 anni.! Attendere 6 mesi prima di somministrare il vaccino coniugato C.! La sua efficacia è stimata attorno al 71%

33 Vaccino Meningococcale Polisaccaridico Il vaccino polisaccaridico tetravalente A-C-Y-W135 conferisce:! risposta immunitaria antigene T-indipendente: : sono assenti i linfociti T e le cellule B di memoria.! risposta immunitaria legata all età! produzione di anticorpi con bassa affinità per l antigene! scarso passaggio da IgM alla produzione di IgG! non incremento del titolo anticorpale dopo ripetute dosi! inadeguata risposta immunitaria nei bambini < 2 anni di età.

34 Vaccino Meningococcale Coniugato C La coniugazione del polisaccaride della capsula con una proteina di trasporto determina:! una risposta immune cellula T dipendente, anche in soggetti di 2-3 mesi! l induzione della memoria immunologica,, con la possibilità di reazione anamnestica anche a distanza di anni Il vaccino coniugato contro il meningococco gruppo C trova un indicazione specifica in bambini di età < 4-5 anni e negli adolescenti.

35 Vaccino Meningococcale Coniugato C In Italia sono in commercio quattro vaccini: Menjugate (Chiron) - 10 µg g di polisaccaride + 12,5-25 µg g di CRM* 197 ; idrossido di alluminio 1 mg - 1 flaconcino con il vaccino liofilizzato + 0,5 ml di solvente Meningitec (Wyeth Lederle) - 10 µg g di polisaccaride + 12,5-25 µg g di CRM* 197 idrossido di alluminio 1 mg - 1 flaconcino di vaccino liofilizzato + 0,5 ml di solvente singola - Posologia: fino a 12 mesi di età, 3 dosi con un intervallo di almeno 1 mese; oltre 12 mesi, adolescenti e adulti: 1 dose singola * mutante non tossica della tossina difterica = tossoide

36 Vaccino Meningococcale Coniugato C Meninvact (Aventis Pasteur MSD) - 10 µg g di polisaccaride + 12,5-25 µg g di CRM* 197 idrossido di alluminio 1 mg - 1 siringa preriempita in 0,5 ml di soluzione Neisvac-C (Baxter) - 10 mg di polisaccaride mg di anatossina tetanica idrossido di alluminio 0,5 mg - 1 siringa preriempita in 0,5 ml di soluzione * mutante non tossica della tossina difterica = tossoide

37 Vaccino Meningococcale Coniugato C! Il vaccino conservato tra 2-8 C è stabile per mesi; un escursione a 50 C per 5 settimane non ne altera l immunogenicità.! Non congelare!!!! E altamente immunogeno: : gli studi effettuati hanno dimostrato un efficacia protettiva di 88-98% in differenti gruppi di età.! Il vaccino conferisce, oltre la protezione diretta, anche una protezione indiretta (herd( immunity) ) che riduce il tasso di malattia nei soggetti non vaccinati del 67%.

38 Indicazioni sulla vaccinazione antimeningococco C e antipneumococco in età pediatrica Nota del Min. della Salute n 9852/P/I.4.c.a.9 del ! Entrambi i vaccini possono essere somministrati nel 1 anno di vita con la schedula: : 3,5,11-13 mese! la 3 dose del vaccino anti-meningococco C è intesa come completamento del ciclo e non dovrebbe essere posticipata oltre il 15 mese di vita! Per il vaccino anti-meningococco C, nei bambini > 12 mesi di età, si effettua una singola dose; al momento non è previsto un richiamo in tali soggetti! Attualmente, in assenza di studi chiarificatori, è preferibile non somministrare contemporaneamente i vaccini anti-meningococco C e anti-pneumococco; dovranno essere distanziati di almeno una settimana! Per entrambi i vaccini è possibile la co-somministrazione con gli altri vaccini del calendario in uso, con la cautela di utilizzare siti diversi di inoculo

39 Vaccino Meningococcale Coniugato Tetravalente (MCV4) Menactra, Sanofi Pasteur! Vaccino quadrivalente contente polisaccaridi sierogruppi A, C, Y, W-135,, coniugati al tossoide difterico.!0,5 ml di vaccino contiene 4 mg di ciascun polisaccaride capsulare di ciascun sierogruppo A, C, Y e W-135 coniugato con tossoide difterico.! E stato registrato negli USA da parte della FDA il 14 gennaio 2005.! Utile per gli Stati Uniti per la presenza di epidemie da meningococco sierogruppo Y, negli ultimi anni.! Utile anche nei Paesi in via di sviluppo, nei quali sono presenti epidemie da meningococco sierogruppo A

40 Vaccino Meningococcale Coniugato Tetravalente (MCV4)! Somministrazione: 1 dose singola attraverso iniezione intramuscolare.! Indicato per persone di età compresa tra gli 11 e i 55 anni (quando la vaccinazione è raccomandata) e quando MPSV4 non è disponibile.! Efficace per tempi più lunghi.

41 Vaccino Meningococcale Coniugato Tetravalente (MCV4) Vaccino MCV4 e sindrome di Guillain-Barré (GBS)! Nel 2005 segnalati 5 casi di sindrome di Guillain-Barré (GBS) successivi alla vaccinazione! In ottobre febbraio 2006 VAERS ha segnalato altri 3casi di GBS confermata! Il periodo tra la vaccinazione e l inizio l dei sintomi è stato < a 6 settimane! La Ditta farmaceutica ha inserito tra le controindicazioni al vaccino l anamnesi positiva per GBS e ha allertato sul nesso temporale Nel dicembre 2005 il Global Advisory Committee on Vaccine Safety ha confermato le indicazioni della vaccinazione. L AdvisoryL on Immunization Pratices (ACIP) ha raccomandato che le persone con storia di GBS non effettuino la vaccinazione a meno che non siano ad elevato rischio di malattia.

42 RIASSUNTO! La meningite è un infiammazione delle membrane protettive che avvolgono il cervello e il midollo spinale causata molto spesso da infezione batterica o virale la quale attraversa la barriera emato- encefalica.! La meningite è diagnosticata mediante puntura lombare, nella quale viene raccolto dalla colonna vertebrale una piccola quantità di fluido.! Ci sono due principali tipi di meningiti: batterica e virale. La meningite batterica è meno comune, ma più seria.! La meningite batterica è trattata con antibiotici e la maggioranza dei pazienti guarisce completamente.! La meningite virale solitamente non richiede trattamenti oltre a antidolorifici.! La maggioranza dei pazienti guarisce dalla meningite. Solo una piccola parte ha come conseguenza la perdita dell udito, della vista o danni cerebrali.! Sono disponibili vaccini contro alcune forme di meningite. Queste sono raccomandate per determinate categorie di persone.

43 ! Meningitis Research Foundation World Health Organization National Meningitis Association Link! Centers for Disease Control and Prevention Meningitis Foundation of America Meningitis Research Foundation of Canada National Meningitis Association,, USA nmaus.org/index.htm! Meningitis Vaccine Project index.htm! American College Health Association projects_programs/men.cfmmen.cfm! Brown University Courses/Bio_160/Projects2005/ /Bio_160/Projects2005/meningitis/meningitis.htmmeningitis.htm

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