European Neurological Review

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1 Lovblad_italy_reprint 16/9/08 2:39 pm Page 1 BRIEFINGS European Neurological Review E s t r a t t o Gadovist nella sclerosi multipla report a cura di Karl-Olof Lövblad Dipartimento di Neuroradiologia, Ospedale Universitario di Ginevra

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3 Lovblad_italy_reprint 16/9/08 2:39 pm Page 3 Imaging Gadovist nella sclerosi multipla report a cura di Karl-Olof Lövblad Dipartimento di Neuroradiologia, Ospedale Universitario di Ginevra La sclerosi multipla (SM) è una malattia infiammatoria autoimmunitaria del sistema nervoso, dovuta a un antigene ancora sconosciuto 1.Mentre la diagnosi di SM si basa principalmente sulla combinazione dei tipici sintomi clinici e delle caratteristiche paracliniche (caratteristiche del liquido cerebrospinale [LCS] da puntura lombare), l imaging neurologico ha un ruolo importante nella gestione della malattia 2. Anche se le placche possono talvolta essere visibili alla tomografia computerizzata (TC), quest ultima non riveste attualmente alcun ruolo, se non come metodo di esclusione nei pazienti con sintomatologia acuta, nei quali si deve diagnosticare/escludere un emorragia o un ictus; attualmente, l imaging si basa interamente piuttosto sulle tecniche di risonanza magnetica (RM). Siccome la diagnostica per immagini si basa sulla conta del numero delle lesioni demielinizzanti nella sostanza bianca, la rilevazione di lesioni captanti aumenterà la resa diagnostica della metodica. Di conseguenza, l imaging con mezzo di contrasto è fondamentale nella valutazione dei pazienti con SM nota o sospetta 3 6. L imaging neurologico riveste un ruolo importante non solo nella diagnosi, ma anche nella gestione di queste malattie: infatti, l imaging con mezzo di contrasto può dimostrare l attività della malattia e, quindi, può essere impiegato non solo per monitorare la storia naturale della malattia, ma anche per valutare l impatto del trattamento. riscontrato un ampio utilizzo nelle applicazioni di studio del sistema nervoso centrale (SNC). Gadovist è risultato avere una relassività più alta rispetto a quella degli altri mezzi di contrasto, che porta ad un elevato T1-shortening per ml e che dovrebbe anche consentire un aumento del contrasto alla stessa concentrazione. Il composto è stato usato per le applicazioni sul cervello riguardanti l imaging dei tumori primari e delle metastasi, oltre che nell ottimizzazione degli studi di perfusione cerebrale nell ictus Accanto alla sua elevata concentrazione, Gadovist è risultato avere una relassività più alta rispetto a quella degli altri mezzi di contrasto macrociclici (vedere figura 3), che porta ad un elevato T1-shortening per ml e che dovrebbe anche consentire un aumento del contrasto alla stessa concentrazione 12. Approccio mediante imaging Le sequenze multiplanari FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) e T2 (di solito T2 e FLAIR assiali e FLAIR sagittale), assieme a T1 assiale pre-contrasto e T1 post-contrasto su tutti e tre i piani, costituiscono l approccio tradizionale al paziente con SM. Va sottolineato che, in aggiunta all imaging del rachide, può essere spesso effettuato l imaging delle cavità orbitarie (con immagini coronali T2 e assiali e coronali con saturazione del grasso T1 pesate post-contrasto). Inoltre, in questa malattia sono state usate con successo tecniche quali l imaging del tensore di diffusione (diffusion tensor imaging), la RM pesata in diffusione (diffusion-weighted imaging), la spettroscopia e il trasferimento di magnetizzazione (magnetisation transfer). Allo scopo di rendere più precisa la diagnosi di SM, in aggiunta ai criteri clinici e di laboratorio si usano di solito delle classificazioni, quali quelle proposte da MacDonald o da Barkhof. Queste classificazioni comprendono una conta del numero delle lesioni visibili sulle immagini T2 pesate nella sostanza bianca e delle lesioni che captano. Razionale dell uso di Gadovist Mezzo di Contrasto 1.0 Molare Gadovist (gadobutrolo) è un chelato 1.0 molare di gadolinio che ha Immagini ritardate in Risonanza Magnetica Grazie al suo maggiore accorciamento del T1 e alla sua più elevata relassività, che sembrano aumentare con il tempo, c è un evidente vantaggio nell uso di Gadovist ad immagini ritardate: effettivamente, l evidenza delle lesioni aumenta con il tempo dopo l iniezione di Gadovist. Ciò è stato dimostrato con precisione nel lavoro di Uysal et al., 13 nel quale l uso di chelato di gadolinio 1,0 mol/l ha consentito di mettere in evidenza un numero più elevato di lesioni captanti e di pazienti con la malattia attiva. Da questo lavoro è risultato anche che un ritardo di cinque minuti dopo l iniezione del chelato di gadolinio Karl-Olof Lövblad è il direttore di Neuroradiologia Diagnostica dell Ospedale Universitario di Ginevra. I suoi interessi di ricerca sono incentrati sull uso delle nuove tecniche di imaging tramite risonanza magnetica per lo studio delle malattie del sistema nervoso centrale, in particolare per quanto riguarda l applicazione delle tecniche di diffusione e di perfusione nell ictus e in altre malattie. Il Dr. Lövblad è membro della Società Europea di Neuroradiologia (ESN), della Società Americana di Neuroradiologia (ASN) e dell American Stroke Association (ASA). Ha studiato radiologia e neuroradiologia all Università di Berna ed ha svolto un Dottorato di Ricerca presso l Unità di Risonanza Magnetica del Beth Israel Hospital di Boston. E: [email protected] TOUCH BRIEFINGS

4 Lovblad_italy_reprint 16/9/08 2:39 pm Page 4 Imaging Figura 1: Paziente di 19 anni, dopo la somministrazione di Gadovist Figura 3: Relassività* - Mezzo di contrasto macrociclico per RM 6 A B C D Tesla 3 Tesla Dotarem Prohance Gadovist * Relassività r1 del mezzo di contrasto macrociclico nel plasma a 37 gradi C (Valori: l/mmol/s rif. 12 dal testo. (Rohrer et al). L elevata efficacia di Gadovist potrebbe essere in gran parte spiegata con la sua maggiore relassività, rispetto ad altri mezzi di contrasto macrociclici. Immagini di un paziente di 19 anni a A. tre, B. sei, C. nove e D. 12 minuti dopo la somministrazione di Gadovist: Si nota un costante aumento della captazione nel tempo. Figura 2: Paziente di 35 anni, dopo la somministrazione di Gadovist A C B D Gadovist è stato il primo mezzo di contrasto per RM disponibile in commercio alla concentrazione di 1,0 mol/l. Ciò significa che il composto è disponibile a una concentrazione più elevata allo stesso volume: ciò può consentire una dose doppia con lo stesso volume di iniezione o una riduzione della metà del volume, rispetto agli altri composti 0,5 molari. Problemi di Sicurezza e Fibrosi Sistemica Nefrogenica Di recente, è stata evidenziata un associazione tra la somministrazione di composti a base di gadolinio e la comparsa di fibrosi sistemica nefrogenica (NSF). 14 Gadovist è un composto macrociclico ed appare più stabile e molto meno in grado di causare tali complicanze. Tuttavia, la NSF tende a comparire in una popolazione di età più avanzata, con comorbilità, spesso assenti nella più giovane popolazione dei pazienti con SM. Effettivamente, la NSF è associata il più delle volte con casi di insufficienza renale e in pazienti che hanno ricevuto dosi multiple di chelati di Gd. Si deve tuttavia usare cautela e verificare la funzione renale. Immagini di un paziente di 35 anni a A. tre, B. sei, C. nove e D. 12 minuti dopo la somministrazione di Gadovist: Si nota un costante aumento della captazione nel tempo. potrebbe essere sufficiente a mettere in evidenza lesioni attive nei pazienti con SM. Noi abbiamo anche accertato che effettuando l imaging ritardato con Gadovist ed eseguendo le immagini sequenziali fino a 12 minuti dopo la somministrazione, aumenta la capacità di Gadovist di evidenziare le lesioni da SM (vedere figure 1 e 2). Conclusioni Gadovist è un chelato di gadolinio affidabile, usato da molti anni con successo nell imaging neurologico con RM del sistema nervoso. I suoi vantaggi sono rappresentati dalla maggiore concentrazione e dalla relassività più elevata. Ciò consente un maggiore contrasto alla stessa dose, oppure minori volumi di iniezione, mantenendo o persino aumentando l effetto di contrasto. Grazie al fatto di essere un composto più stabile e che può essere usato a volumi dimezzati, dovrebbe essere anche una molecola più sicura, caratteristica importante per quanto riguarda il pericolo della NSF. Reprint Citation: Lövblad K, Gadovist in Multiple Sclerosis, European Neurological Review; 3 (1): EUROPEAN NEUROLOGICAL REVIEW

5 Lovblad_italy_reprint 16/9/08 2:39 pm Page 5 Gadovist nella sclerosi multipla 1. Ge Y, Multiple sclerosis: the role of MR imaging, AJNR Am J Neuroradiol, 2006;27: Simon JH, Li D, Traboulsee A, et al., Standardized MR imaging protocol for multiple sclerosis: Consortium of MS Centers consensus guidelines, AJNR Am J Neuroradiol, 2006;27(2): Polman CH, Reingold SC, Edan G, et al., Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the McDonald Criteria, Ann Neurol, 2005;58(6): McDonald WI, Compston A, Edan G, et al., Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis, Ann Neurol, 2001;50(1): Barkhof F, Filippi M, Miller DH, et al., Comparison of MRI criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis, Brain, 1997;120(Pt 11): Barkhof F, Rocca M, Francis G, et al.; Early Treatment of Multiple Sclerosis Study Group, Validation of diagnostic magnetic resonance imaging criteria for multiple sclerosis and response to interferon beta1a, Ann Neurol, 2003;53(6): Lemke AJ, Sander B, Balzer T, et al., Safety and use of gadobutrol in patients with brain tumors (phase III trial), ROFO, 1997;167(6): Essig M, Lodemann KP, Le-Huu M, et al., Intraindividual comparison of gadobenate dimeglumine and gadobutrol for cerebral magnetic resonance perfusion imaging at 1.5 T, Invest Radiol, 2006;41(3): Tombach B, Benner T, Reimer P, et al., Do highly concentrated gadolinium chelates improve MR brain perfusion imaging? Intraindividually controlled randomized crossover concentration comparison study of 0.5 versus 1.0 mol/l gadobutrol, Radiology, 2003;226(3): Benner T, Reimer P, Erb G, et al., Cerebral MR perfusion imaging: first clinical application of a 1 M gadolinium chelate (Gadovist 1.0) in a double-blinded randomized dose-finding study, J Magn Reson Imaging, 2000;12(3): Vogl TJ, Friebe CE, Balzer T, et al., Diagnosis of cerebral metastasis with standard dose gadobutrol vs. a high dose protocol. Intraindividual evaluation of a phase II high dose study, Radiologe, 1995;35(8): Rohrer M, Bauer H, Mintorovitch J, et al., Comparison of magnetic properties of MRI contrast media solutions at different magnetic field strengths, Invest Radiol, 2005;40: Uysal E, Erturk SM, Yildirim H, et al., Sensitivity of immediate and delayed gadolinium-enhanced MRI after injection of 0.5 M and 1.0 M gadolinium chelates for detecting multiple sclerosis lesions, AJR Am J Roentgenol, 2007;188(3): Bongartz G, Imaging in the time of NFD/NSF: do we have to change our routines concerning renal insufficiency?, MAGMA, 2007;20(2): EUROPEAN NEUROLOGICAL REVIEW 5

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