PIU FREQUENTE NELLE DONNE IN ETA RIPRODUTTIVA (soprattutto afro-americane)

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1 MALATTIA CRONICA, ESORDIO ACUTO, FASI DI REMISSIONE E RICADUTE RELATIVAMENTE FREQUENTE (1:2500 in alcune popolazioni) PIU FREQUENTE NELLE DONNE IN ETA RIPRODUTTIVA (soprattutto afro-americane) MANIFESTAZIONI: AD OGNI ETA (+ frequente anni) FEBBRE, DANNI A CUTE, RENI, MEMBRANE SIEROSE, ARTICOLAZIONI MOLTI TIPI DI AUTOANTICORPI, NON ORGANO- E SPECIE-SPECIFICI verso: COMPONENTI NUCLEARI = ANA = ANTINUCLEAR ANTIBODIES COMPONENTI NON NUCLEARI ANTIGENI DI SUPERFICIE DELLE EMAZIE

2 ANTI-DNA ANTI-ISTONI ANTI-PROTEINE NON-ISTONICHE ANTI-NUCLEOLARI EVIDENZIATI MEDIANTE IMMUNOFLUORESCENZA INDIRETTA LA DISTRIBUZIONE NUCLEARE PERMETTE DI IPOTIZZARE IL TIPO DI ANA NUCLEARE OMOGENEA: Ab ANTICROMATINA, ISTONI, POCO ANTI-DNA DOPPIA ELICA PERIFERICA O AD ANELLO: DNA A DOPPIA ELICA A MACCHIE: MENO SPECIFIVCA, Ab CONTRO COMPONENTI DIVERSI DAL DNA (ribonucleoproteine) NUCLEOLARE: Ab CONTRO RNA NUCLEOLARE Test positivo in TUTTI i PAZIENTI CON LES, ma anche nel 5-15% DEI PAZIENTI CON ALTRE PATOLOGIE AUTOIMMUNI CORRELAZIONE NON PERFETTA TRA: TIPO DI ANA E MANIFESTAZIONI CLINICHE 1. ALTI ANTI-Ag Sm PATOLOGIA RENALE

3 Ab ANTI-FOSFOLIPIDI: IN REALTA ANTI- PROTEINE PLASMATICHE COMPLESSATE A FOSFOLIPIDI NEL 40-50% PAZIENTI Proteine bersaglio: annessina V, β 2 glicoproteina I, proteina C Alcuni Ab modificano tempo di coagulazione in vitro, MA I PAZIENTI EVIDENZIANO IPERCOAGLABILITA TROMBOSI ARTERIOSE E VENOSE, ABORTI SPONTANEI RICORRENTI, ISCHEMIA CEREBRALE O OCULARE SINDROME Ab ANTI-FOSFOLIPIDI POSSIBILI MECCANISMI: DANNO DIRETTO ENDOTELIOCITI ATTIVAZIONE PIASTRINE Ab-MEDIATA INIBIZIONE ANTICOAGULANTI (proteina C) FATTORI CHE CONTRIBUISCONO ALLA PATOGENESI GENETICI NON GENETICI IMMUNOLOGICI

4 RISCHIO LEVATO NEI MEMBRI DI UNA STESSA FAMIGLIA ALTERATA RISPOSTA IMMUNE + AUTO-Ab IN PARENTI 1^ GRADO (20%) > CONCORDANZA NEI GEMELLI OMOZIGOTI Associazione con geni particolari: HLA = polimorfismo HLA-DQ associato ad Ab anti- DNA a doppia elica, anti-fosfolipidi geni C2 e C4 (alterata eliminazione mediata dai fagociti degli immuno-complessi)

5 FATTORI AMBIENTALI: FARMACI (Penicillina, idralazina, procainamide) Risposta LES-simile INFEZIONI VIRALI (HTLV1, HIV) ESPOSIZIONE A RAGGI UV (modulazione risposta immune) ORMONI SESSUALI (sintomatologia più grave in gravidanza) Numerose alterazioni a carico sia di linfociti B che T: prima attivazione policlonale dei linfociti B, ORA NO perché Ab anti-dna da attivazione policlonale non sono patogeni coinvolgimento linfociti Thelper DANNO TISSUTALE MEDIATO DA AUTOANTICORPI PER: FORMAZIONE DI IMMUNOCOMPLESSI (ipersensibilità tipo III) DISTRUZIONE DI ERITROCITI, PIASTRINE, LEUCOCITI (ipersensibilità tipo II)

6 No prove per penetrazione ANA in cellule intatte, ma legame dopo esposizione cellule LE = fagociti con nucleo di cellule danneggiata da ANA Fattore ambientale Individuo geneticamente predisposto (MHC, Complemento) Attivazione linfociti T Attivazione linfociti B produzione autoab DANNO TISSUTALE DA IMMUNOCOMPLESSI E Ab MOLTITUDINE DI MANIFESTAZIONI CLINICHE

7 RENE Nella quasi totalità dei casi, diversi quadri: GLOMERULO NEFRITE LUPICA MESANGIALE: 20% pazienti, meno grave, lieve ematuria, proteinuria transitoria, DEPOSITI GRANULARI DI IG E C NEL MESANGIO ACCUNULI IMMUNOCOMPLESSI GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA FOCALE: 20% biopsie, EMATURIA, PROTEINURIA segmenti di glomerulo con ENDOTELIOCITI E CELLULE MESANGIALI PROLIFERANTI, DEPOSITI FIBRINOIDI E TROMBI INTERCAPILLARI GLOMERULONEFRITE PROLIFERANTE DIFFUSA: Più grave, 50% biopsie, INTERESSAMENTO DI QUASI TUTTI I GLOMERULI PROLIFERAZIONE CELLULE ENDOTELIALI, MESANGIALI, EPITELIALI proteinuria grave INSUFFICIENZA RENALE (± grave) GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA: 15% biopsie, ISPESSIMENTO DIFFUSO PARETI CAPILLARI SINDROME NEFROSICA DANNO DA IMMUNOCOMPLESSI CON Ab ANTI- DNA

8 CUTE ERITEMA CARATTERISTICO A FARFALLA SUL VOLTO SCATENATO O AUMENTATO DA ESPOSIZIONE A RAGGI SOLARI 50% pazienti, degenerazione liquefattiva STRATO BASALE EPIDERMIDE + EDEMA MARCATA VASCULITE E NECROSI FIBRINOIDE IN PARETE VASALE DEPOSIZIONE IMMUNOCOMPLESSI IN GIUNZIONE DERMO-EPIDEMICA ARTICOLAZIONI SINOVITE POCO DEFORMANTE (diversamente da AR) SISTEMA NERVOSO CENTRALE Possibile danno endoteliale da Ab anti-fosfolipidi vasculiti e Ab anti-proteina sinapsi PERICARDITI in quasi tutti i pazienti, meno frequente miocardite Alterazioni valvolari, patologia coronarica da aterosclerosi (per ipertensione, obesità, dislipidemia)

9 QUADRO TIPICO DI PAZIENTE: DONNA GIOVANE ERUZIONE A FARFALLA SUL VISO FEBBRE DOLORE ARTICOLARE DOLORE AL PETTO (pleurite) FOTOSENSIBILITA DECORSO MOLTO VARIABILE, NON FACILMENTE PREVEDIBILE ECCESSI E REMISSIONI CON INTERVALLI ANCHE DI ANNI: ECCESSI CON FORMAZIONE IMMUNOCOMPLESSI IPOCOMPLEMENTEMIA PROGNOSI MIGLIORE: 90% sopravvivenza a 5 anni MORTE PER INSUFFICIENZA RENALE MALATTIA DIFFUSA SNC PATOLOGIE CORONARICHE

10 MANIFESTAZIONI CUTANEE SIMILI, NO EFFETTI SISTEMICI PLACCHE CUTANEE: EDEMA, ERITEMA, DESQUAMAZIONE, ATROFIA, CON BORDO RILEVATO A CARICO DI VISO E CUOIO CAPELLUTO

11 DISORDINE INFIAMMATORIO SISTEMICO CRONICO A CARICO SOPRATTUTTO DELLE ARTICOLAZIONI CARATTERIZZATO DA INFILTRATO NELLE SINOVIE SINOVITE PROLIFERATIVA DISTRUZIONE CARTILAGINE ARTICOLARE COLPISCE 1% POPOLAZIONE, SOPRATTUTTO DONNE NELLA 4-5 DECADE (3:1) PATOGENESI: SOGGETTO GENETICAMENTE PREDISPOSTO, ESPOSTO AD INFEZIONE MICROBICA ARTRITOGENA CANDIDATI: virus Epstein-Barr, parvovirus, micobacterium POSSIBILE FENOMENO DI MIMETISMO MOLECOLARE TRA EBV E COLLAGENE DI TIPO 2, GLICOPROTEINA 39 DELLA CARTILAGINE LEGAME CON DR4 REAZIONE IMMUNITARIA T DIPENDENTE

12 CELLULE CD4+ DELLA MEMORIA LINFOCITI B ENDOTELIOCITI Produzione Ab contro Fc IgG FATTORE REUMATOIDE Immunocomplessi SINOVITI CONDROCITI FIBBROBLASTI DISTRUZIONE SUPERFICIE ARTICOLARE DISTRUZIONE CARTILAGINE ACCUMULO CELLULE INFIAMMATORIE ARTICOLAZIONI SINOVIA EDEMATOSA, IPERPLASTICA, CON INFILTRATO INFIAMMATORIO PERIVASCOLARE ANGIOGENESI AMMASSI FIBRINA IN SINOVIA ATTIVITA OSTEOCLASTI EROSIONI E OSTEOPOROSI FORMAZIONE PANNO = SINOVIA + STROMA EROSIONE CARTILAGINE

13 CUTE NODULI REUMATOIDI: 25% pazienti in LATO ULNARE AVAMBRACCIO, GOMITE, OCCIPITE, ZONA LOMBOSACRALE MASSE NON DOLENTI, DURE, TONDE OD OVALI con necrosi centrale fibrinoide + istiociti, linfociti e plasmacellule VASI VASCULITE REUMATOIDE MOLTO GRAVE SE A CARICO DI ORGANI VITALI ENDIARTERITE OBLITERANTE DECORSO CLINICO ANCHE IN QUESTA MALATTIA E MOLTO VARIABILE INIZIO NON SPECIFICO: MALESSERE, STANCHEZZA, DOLORI MUSCOLARI COINVOLGIMENTO ARTICOLARE a carico di: piccole articolazioni delle mani e dei piedi, polsi, caviglie, gomiti, ginocchi TUMEFAZIONE, DOLORE, RIGIDITA DIAGNOSI SOPRATTUTTO CLINICA: RIGIDITA MATTUTINA, ARTRITE (3 sedi), NODULI REUMATOIDI, ALTERAZIONI RADIOGRAFICHE

14 MALATTIA PROGRESSIVA PER TUTTA LA VITA RIDUZIONE 3-7 ANNI DELL ASPETTATIVA DI VITA MORTE PER: AMILOIDOSI SISTEMICA, VASCULITI, COMPLICANZE DELL USO CRONICO DI ANTIINFIAMMATORI (emorragie gastrointestinali) PATOLOGIA DEL CONNETTIVO PIU DIFFUSA TRA I GIOVANI ESORDIO PRIMA DEI 16 ANNI, COINVOLGIMENTO PREFERENZIALE DELLE GRANDI ARTICOLAZIONI VARIANTI OLIGOARTICOLARI (< 5 ARTICOLAZIONI) POLIARTICOLARI (> 5 ARTICOLAZIONI) SISTEMICA GUARIGIONE QUASI TOTALE 70-90% CASI