Lupus Eritematoso Sistemico (LES)

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Riccardo Pandolfi
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1 Lupus Eritematoso Sistemico (LES) Criteri diagnostici del LES (ARA 1982)* 1) Eritema a farfalla 2) Eritema discoide 3) Fotosensibilità 4) Ulcere orali 5) Sierosite 6) Artrite Eritema in regione zigomatica Chiazze eritematose con desquamazione cheratosica Eritema per reazione anomala alla luce solare Orali o nasofaringee non dolenti Pleurite Pericardite Non erosiva, con dolore, tumefazione, o versamento

2 Lupus Eritematoso Sistemico (LES) Criteri diagnostici del LES (ARA 1982)* 7) Alterazioni renali 8) Alt. neurologiche 9) Alt. ematologiche Proteinuria > 0,5 g/die o > 3+ Cilindruria Accessi epilettici in assenza di cause note Psicosi Anemia emolitica Leucopenia (< 4000) Linfopenia (< 1500) Piastrinopenia

3 Lupus Eritematoso Sistemico (LES) Criteri diagnostici del LES (ARA 1982)* 10) Alterazioni immunologiche 11) Anticorpi antinucleo Positività cellule LE** Positività anti-dna Positività anti-sm Falsa positività sierologica per sifilide*** Elevato titolo ANA in assenza di farmaci che possono indurre sindrome simil-lupica *4 o più criteri contemporaneamente presenti **abolito dalla revisione del 1992 ***modificato in positività per anticorpi antifosfolipidi (LAC e anticardiolipina)

4 Lupus Eritematoso Sistemico (LES) Epidemiologia Incidenza: 2-8 nuovi casi per abitanti per anno (8-11 nelle donne di razza nera). Prevalenza: per abitanti (200 nelle donne di razza nera). Rapporto maschi:femmine = 2:1 nel bambino; 4,5:1 nella adolescenza; 12:1 nell adulto. Frequenza di compromissione renale (Lupus Nefrite) variabile da 30 a 80% in rapporto alle casistiche esaminate (internistiche, reumatologiche, nefrologiche, ecc).

5 Morfologia Lupus nefrite Lesioni estremamente variabili nei diversi pazienti; in uno stesso paziente in tempi diversi; nella stessa bopsia nei diversi glomeruli. Classificazione WHO ( World Health Organization)1982 in 6 classi Indicativa per giudizio di severità delle lesioni e prognosi della nefropatia.

6 Lupus nefrite Classificazione WHO Classe I ( rara nelle casistiche bioptiche di LES) a) Assenza di alterazioni alla microscopia ottica, immunofluorescenza, microscopia elettronica. b) Assenza di lesioni alla microscopia ottica, rari e fini depositi mesangiali sparsi di immunoglobuline e/o complemento alla immunofluorescenza e microscopia elettronica

7 Lupus nefrite Classificazione WHO Classe II (20% circa delle casistiche bioptiche di LES) II a) Modesta espansione mesangiale. Depositi mesangiali alla immunofluorescenza e alla microscopia elettronica II b) Espansione mesangiale con modesta ipercellularità (più di tre cellule per regione mesangiale) alla microscopia ottica; depositi mesangiali alla immunofluorescenza e microscopia elettronica

8 Lupus nefrite Classificazione WHO Classe III (30-40% delle casistiche bioptiche di LES): lesioni proliferative focali e segmentarie III a) Lesioni necrotizzanti attive III b) Lesioni necrotizzanti + lesioni sclerosanti III c) Lesioni sclerosanti Immunofluorescenza e microscopia elettronica Depositi mesangiali di complemento e immunoglobuline mesangiali diffusi associati a depositi parietali segmentari Presenti lesioni tubulo-interstiziali

9 Lupus nefrite Classificazione WHO Classe IV(40-60% delle casistiche bioptiche di LES) Lesioni proliferative diffuse IV a) Senza lesioni segmentarie IV b) Con lesioni necrotizzanti attive IV c) Con lesioni necrotizzanti e sclerosanti IV d) Con lesioni sclerosanti Immunofluorescenza e microscopia elettronica Depositi diffusi parietali(subendoteliali e subepiteliali) e mesangiali di immunoglobuline e complemento ( full house pattern )

10 Lupus nefrite Classificazione WHO Classe V(5-15% delle casistiche bioptiche di LES) Lesioni membranose analoghe alla forma primitiva, talora associate a proliferazione più o meno evidente Immunofluorescenza e microscopia elettronica Depositi subepiteliali come forma primitiva ma spesso associati a depositi subendotelali e mesangiali. Oltre a IgG, frequente presenza di IgA e IgM Classe VI: lesioni sclerosanti avanzate

11 Proliferazione mesangiale segmentaria (classe II b). Ematossilina-eosina

12 Immunofluorescenza - Classe II b: depositi granulari mesangiali di C3

13 Proliferazione mesangiale, trombi capillari (freccia) (classe III b). Ematosslina-eosina

14 Proliferazione diffusa. Corpi ematossilinici (freccia) Classe IV. Ematossilina-eosina

15 * Classe IV c. Proliferativa diffusa con un glomerulo (*) in sclerosi e crescents fibroepiteliali in due glomeruli (frecce) Infiltrati infiammatori interstiziali. Ematossilina-eosina

16 Classe IV b. Lesioni proliferative diffuse. Necrosi segmentaria della matassa con trombi intracapillari (doppia freccia) Anse a fil di ferro ( freccia)

17 Lupus Nefrite proliferativa diffus. Depositi diffusi mesangiali e parietali di C1q

18 Proliferativa diffusa. Depositi parietali in spesso strato di C1q associati a depositi granulari mesangiali

19 Lupus nefrite Proliferativa diffusa. Depositi mesangiali e parietali di C3

20 Proliferativa diffusa. Depositi granulari di C1q nella matassa capillare, sulla capsula e sulla parete dei tubuli. Immunofluorescenza

21 Proliferativa diffusa. Estesi depositi elettrondensi subendoteliali. Microscopia Elettronica

22 Classe V (membranosa). Depositi parietali diffusi (in granuli rosso arancio) sulla parete dei capillari. Tricromica 400x

23 Classe V (membranosa). Depositi parietali granulari diffusi di IgG. Immunofluorescenza

24 Quadro Clinico Esordio:da reperti urinari isolati ad insufficienza renale acuta in rapporto alle lesioni renali. 30% circa dei pazienti con sindrome nefritica. 40% circa con sindrome nefrosica. Nel decorso possibili remissioni e riattivazione dei segni di nefropatia (influenzato dalla terapia) Possibile passaggio da una classe istologica all altra con modificazioni del quadro clinico. Ipertensione arteriosa frequente nelle classi III e IV

25 Reperti laboratoristici Reperti tipici per LES Anticorpi anti-nucleo, anti-dna, anti-antigeni ribonucleari ( Sm, nrnp, Ro/SSA, La/SSB), anti-fosfolipidi, anti-leucociti, anti-piastrine, anti-eritrociti Ipocomplementemia, positività del fattore reumatoide, aumento prot.c, immuncomplessi circolanti, crioglobuline. Esame urine: proteinuria, microematuria, cilindruria (sedimento telescopico)

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