MALATTIE DEL PARENCHIMA RENALE
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- Filomena Fiore
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1 MALATTIE DEL PARENCHIMA RENALE
2 MALATTIE DEL PARENCHIMA RENALE Glomeruli Tubuli Interstizio Vasi Glomerulonefriti Tubulopatie Nefriti Nefropatie primitive/secondarie interstiziali vascolari Sindromi Sindromi Anomalie nefritiche nefrosiche urinarie GNA GNLM IgAN GRP GSFS IgAN GNM GNMP
3 GLOMERULONEFRITI
4 Definizione GLOMERULONEFRITI Affezioni che colpiscono i glomeruli ed occupano i primi posti tra le cause più frequenti di insufficienza renale cronica. Forme primitive e idiopatiche: affezioni che interessano in prima istanza i reni. Forme secondarie: il danno glomerulare è una parte della malattia principale che colpisce altri organi.
5 MALATTIE RENALI - EPIDEMIOLOGIA - PAESI SVILUPPATI IN VIA DI SVILUPPO Cause di IRC 1) Diabete mellito 1) Glomerulonefriti (post-infezioni) 2) Ipertensione arteriosa 2) Ipertensione arteriosa 3) Glomerulonefriti 3) Diabete mellito
6 GLOMERULONEFRITI - EPIDEMIOLOGIA (Italia)- Incidenza delle GN primitive 22.7/pmp Incidenza delle GN secondarie 5.8/pmp
7 Glomerulonefriti Patogenesi Meccanismi iniziali: ruolo degli immunocomplessi circolanti o in situ ruolo dei sistemi umorali e cellulari: complemento coagulazione polimorfonucleati monociti-macrofagi piastrine ruolo dell ipersensibilità cellulo-mediata Meccanismi di progressione del danno renale nel glomerulo (evoluzione verso la sclerosi) a livello tubulo-interstiziale
8 Glomerulonefriti Patogenesi
9 LOCALIZZAZIONE DEGLI IMMUNOCOMPLESSI CIRCOLANTI NEL GLOMERULO RENALE Prof. F. P. SCHENA
10 FORMAZIONE E LOCALIZZAZIONE DEGLI IMMUNOCOMPLESSI IN SITU Prof. F. P. SCHENA
11 Molecular Mimicry
12
13
14 INFIAMMAZIONE E GLOMERULONEFRITI
15 INFIAMMAZIONE E GLOMERULONEFRITI
16 GLOMERULONEFRITI DA IMMUNOCOMPLESSI CIRCOLANTI SPERIMENTALI UMANE Malattia acuta da siero Malattia cronica da siero GN acuta post-infezione GN membranoproliferativa tipo I GN a depositi mesangiali di IgA GN lupica GN di Schönlein-Henoch
17 GLOMERULONEFRITI DA IMMUNOCOMPLESSI FORMATI IN SITU A LIVELLO GLOMERULARE SPERIMENTALI UMANE GN di Heymann GN membranosa forma attiva forma passiva GN di Masugi Sindrome di Goodpasture
18 GLOMERULONEFRITE SPERIMENTALE DI HEYMANN -Forma attiva-
19 GLOMERULONEFRITE SPERIMENTALE DI HEYMANN -Forma passiva- LOCALIZZAZIONE DEGLI ANTICORPI ANTI-GP330 IN SEDE EPITELIALE Prof. F. P. SCHENA
20 GLOMERULONEFRITE SPERIMENTALE DI MASUGI
21 2.MECCANISMI DI PROGRESSIONE DEL DANNO RENALE DUE MODELLI PATOGENETICI DI INTERESSAMENTO DEL TUBULO Immunocomplessi Macrofagi Proteinuria IL-1 TNF-α PDGF TGF-β IFNγ IL-1, TNF-α, IFNγ I fase Glomerulo II fase Tubulo MCP-1 C3 PDGF TGF-β Fibronectina Collagene I, III III fase Interstizio
22 PROGRESSIONE DEL DANNO INTERSTIZIALE Linfocita T Monocita/macrofago Processo infiammatorio Citochine Fibrogenetiche (IL-1α, IL-1β, TNF-α) Fattori di crescita (PDGF, FGF, TGF-β) Cellula tubulare Fibroblasto residente Miofibroblasto Produzione MEC Fibrosi interstiziale
23 SINDROME NEFRITICA
24 SINDROME NEFRITICA - DEFINIZIONE Ematuria Riduzione della funzione renale Ipertensione arteriosa
25 SINDROME NEFRITICA - EZIOPATOGENESI - Immunocomplessi circolanti Immunocomplessi formati in situ
26 SINDROME NEFRITICA Diagnosi differenziale forme primitive e secondarie Anticorpi antistreptolisina La loro presenza depone per un'infezione insorta nel corso di 3 mesi.la loro positività depone per una glomerulonefrite se è presente una sintomatologia nefritica. Anticorpi anti dsdna La loro presenza può orientare verso una lupus nefrite. Anticorpi anti-mbg Se positivi ad alto livello possono permettere la diagnosi di glomerulonefrite da anticorpi anti-mbg o di sindrome di Goodpasture (se è presente emoftoe). Il titolo degli anticorpi correla con l'attività di malattia. Anticorpi anticitoplasma (ANCA) La loro presenza a titoli elevati in concomitanza dei segni di vascolite depone per una poliangioite microscopica (anti MPO e anti PR3), una granulomatosi di Wegener (prevalentemente c-anca) (anti PR3), una glomerulonefrite idiopatica necrotizzante (p-anca) Anticorpi anti HCV La loro presenza associata a crioglobuline e bassi livelli di complemento suggeriscono la diagnosi di una nefrite crioglobulinemica. Complemento Ridotti livelli di CH50, C3 si osservano nella glomerulonefrite acuta post-infettiva, nella gn membrano-proliferativa tipo I e nella nefrite lupica. I bassi livelli del complemento sono correlati con le fasi di attività della nefrite
27 GN PRIMITIVE CON PREVALENTE SINDROME NEFRITICA VARIANTE CLINICA TIPO DI GN SINDROME NEFRITICA ACUTA - GN ACUTA POST-INFETTIVA SINDROME NEFRITICA RAPIDAMENTE PROGRESSIVA - GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA EMATURIA RICORRENTE E/O PERSISTENTE - GN A DEPOSITI MESANGIALI DI IgA
28 GLOMERULONEFRITE ACUTA POST-INFETTIVA Definizione Sindrome nefritica acuta che insorge dopo un breve periodo di latenza da un processo infettivo Eziologia Fattori nefritogeni degli streptococchi B-emolitici: Proteina M Endostreptolisina Esotossina B (proteinasi streptococcica)
29 GLOMERULONEFRITE ACUTA POST-INFETTIVA - Sintomatologia - Esordio improvviso di macroematuria Proteinuria lieve o moderata Oligo-anuria Ipertensione arteriosa Edema (volto) Ritenzione idrosalina Riduzione del FGR
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32 GLOMERULONEFRITE ACUTA POST-INFETTIVA. EDEMA PERI-ORBITALE
33 Urine normali Ematuria Color tabacco
34 GLOMERULONEFRITE ACUTA POST-INFETTIVA
35 GLOMERULONEFRITE ACUTA POST-INFETTIVA - REFERTO BIOPSIA RENALE -
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37 GLOMERULONEFRITE ACUTA. IPERCELLULARITA ENDOCAPILLARE CHE OCCLUDE IL LUME CAPILLARE.
38 GLOMERULONEFRITE ACUTA. POLIMORFONUCLEATI NEL LUME DEI CAPILLARI
39 GLOMERULONEFRITE ACUTA. PRESENZA DI IMMUNODEPOSITI A GOBBA (HUMPS)
40 GLOMERULONEFRITE ACUTA. PRESENZA DI IMMUNODEPOSITI A GOBBA (HUMPS) LUME CAPILLARE CON CELLULA POLIMORFONUCLEATA ALL INTERNO SPAZIO DI BOWMAN
41 GLOMERULONEFRITE ACUTA. DEPOSITI SOTTOEPITELIALI DI IMMUNOGLOBULINE G
42 GLOMERULONEFRITE ACUTA. DEPOSITI EPITELIALI DI C3
43 GLOMERULONEFRITE ACUTA POST-INFETTIVA Decorso clinico Bambini: risoluzione sindrome nefrosica Adulti: sindrome nefrosica insufficienza renale cronica ipertensione arteriosa Anziani: ipertensione arteriosa complicanze cardio-vascolari
44 GLOMERULONEFRITE ACUTA POST-INFETTIVA Terapia - Riposo assoluto - Ridotto apporto sale - Controllo dei valori pressori - Dieta ipoproteica - Diuretici
45 GN PRIMITIVE CON PREVALENTE SINDROME NEFRITICA - GN ACUTA POST-INFEZIONE - GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA - GN A DEPOSITI MESANGIALI DI IgA
46 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA Definizione Nefropatia con rapido deterioramento della funzione renale (oliguria, incremento della creatininemia) che comporta necessariamente il trattamento dialitico. Formazione di semilune nei glomeruli per accumulo di materiale fibrinoide e cellule infiammatorie
47 Malattie che possono causare una glomerulonefrite rapidamente progressiva Gruppo I. Malattie da anticorpi anti MBG Sindrome di Goopasture Gruppo II. Malattie da immunocomplessi Gn post-infettive Lupus eritematoso sistemico Crioglobulinemia mista cosenziale Sindrome di Schönlein Henoch Glomerulonefrite di Berger Glomerulonefrite membranoproliferativa altre glomerulonefriti primitive Reazioni a farmaci (rifampicina, d-penicillamina, idralazina, allopurinolo) Gruppo III. Malattie da anticorpi ANCA Vascoliti ANCA -associate
48 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA Cascata degli eventi patogenetici 1) Causa scatenante: solventi organici, farmaci tossici, infezioni batteriche, virali 2) Meccanismo di aggressione glomerulare - passaggio di polimeri di fibrina nello spazio di Bowman - passaggio di macrofagi e polimorfonucleati 3) Risposta all aggressione - formazione di semilune
49
50 SINDROME NEFRITICA RAPIDAMENTE PROGRESSIVA - Sintomatologia - Esordio improvviso di macroematuria Microematuria insidiosa Proteinuria lieve o moderata Oligo-anuria Anemia Insufficienza renale rapidamente progressiva
51 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA Sintomatologia Tipo I: Tipo II: età giovanile e adulta età adulta e avanzata Tipo III: età adulta e avanzata - Episodio febbrile con artralgie e mialgie - Oliguria Anuria - Ipertensione arteriosa
52 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA Dati di laboratorio - Incremento rapido della creatininemia - Riduzione del FGR - Microematuria e Proteinuria Tipo I: anticorpi anti-mbg Tipo II: immunocomplessi, crioglobuline, ipocomplementemia Tipo III: anticorpi ANCA
53 SINDROME NEFRITICA RAPIDAMENTE PROGRESSIVA - REFERTO BIOPSIA RENALE -
54 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (EXTRACAPILLARE) SEMILUNA PREVALENTEMENTE CELLULARE
55 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (EXTRACAPILLARE) SEMILUNA FIBRO-CELLULARE
56 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (EXTRACAPILLARE) SEMILUNA FIBROSA
57 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (EXTRACAPILLARE) SEMILUNA CIRCONFERENZIALE CELLULARE CON ROTTURA DELLA CAPSULA DI BOWMAN
58 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (EXTRACAPILLARE) NECROSI FIBRINOIDE
59 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (EXTRACAPILLARE) DEPOSITI LINEARI DI IgG IN ANTI-GBM GN ANTI IgG x200
60 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (EXTRACAPILLARE) DEPOSITO CAPSULARE DI FIBRINOGENO/FIBRINA
61 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (EXTRACAPILLARE) DEPOSITO CAPSULARE DI FIBRINOGENO/FIBRINA
62 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA Decorso clinico Persistenza dello stato oligo-anurico Rapido deterioramento della funzione renale Percentuale di semilune presenti Presenza di infiltrati tubulo-interstiziali Sclerosi glomerulare Fibrosi delle semilune
63 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA Terapia Boli di metilprednisolone 1g/die x 3gg Prednisone 1 mg/kg/die Agenti citotossici: CY 2-3 mg/kg/die AZ 2-3 mg/kg/die
64 GN PRIMITIVE CON PREVALENTE SINDROME NEFRITICA - GN ACUTA POST-INFEZIONE - GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA - GN A DEPOSITI MESANGIALI DI IgA
65 IgA Nefropatia (Glomerulonefrite di Berger) Insorgenza della malattia durante la vita Infanzia : Porpora di Schönlein-Henoch a : Ematuria Macroscopica a : Ematuria Microscopica >35 a : Insufficienza renale cronica
66 IgA Nefropatia MUCOSA MIDOLLO OSSEO SANGUE RENI
67 IgA Nefropatia Esposizione all antigene/i MUCOSA MIDOLLO OSSEO SANGUE RENI Migrazione delle plasmacellule IgA1 secercenti Aumento di IgA1 Deposizione IgA1
68 IgA1 - Struttura Fab CH 1 Hinge region CH 2 Fc CH CH 1 Pro Ser Thr Pro Pro Thr Pro Ser Pro Ser Thr Pro Pro Thr Pro Ser Pro Ser CH 2 O-glycan O-glycan O-glycan O-glycan O-glycan
69 CANDIDATE GENES SELECTED IN CHROMOSOME 4q p Transient receptor potential channel 3 (TRPC3) Interleukin 2 (IL2) (Th1) Interleukin-21 (IL-21) q TRPC3, IL2, IL21 genes could be largely involved in the unbalanced Th1/Th2 immune-response European IgAN Consortium
70 CANDIDATE GENES SELECTED IN CHROMOSOME 6q22-23 Serine/threonine protein kinase (SGK) Vanin 3 (VNN3) Transcription factor 21, podocyte-expressed (TCF21) Connective tissue growth factor (CTGF) Gap junction protein alpha1 43kD (GJA1) p q SGK gene could induce extracellular matrix expansion which leads to renal fibrosis. VNN3 gene could be implicated in abnormal deglycosylated IgA1 synthesis. European IgAN Consortium
71 CANDIDATE GENES SELECTED IN CHROMOSOME 17q12-22 Histone deacetylase (HD5) Granulin (GRN) p q HD5, GRN genes could cause immune-response deregulation. European IgAN Consortium
72 EMATURIA RICORRENTE E/O PERSISTENTE Sintomatologia Episodio intrainfettivo di macroematuria Microematuria persistente Proteinuria lieve o moderata Funzione renale normale o Insufficienza Renale Acuta
73 Urine normali Ematuria Color tabacco
74 EMATURIA RICORRENTE/ PERSISTENTE - REFERTO BIOPSIA RENALE - Gn a depositi mesangiali di IgA
75 IgA Nefropatia - Grado I(lieve) - Lesioni minime o minori
76 IgA Nefropatia - Grado I(lieve) - Lesioni minime o minori
77 IgA Nefropatia - Grado II(moderato) - Glomerulosclerosi focale e segmentaria o proliferativa
78 IgA Nefropatia - Grado III(grave) GN cronica in fase avanzata
79 IgA Nefropatia - Depositi mesangiali di IgA ANTI IgA x200
80 IgA Nefropatia Decorso clinico Funzione renale normale Insufficienza renale cronica Uremia terminale Sindrome nefrosica (5%) Fattore sfavorevole: Età, sesso Proteinuria Ipertensione Insufficienza renale Prognosi
81 IgA Nefropatia Terapia Corticosteroidi (Sindrome nefrosica) Antiaggreganti piastrinici Antiflogistici non steroidi Ciclosporina A ACE-inibitori
Corso di Nefrologia. Le Malattie renali. Prof Giovanni Pertosa. Università di Bari DETO - Sezione di Nefrologia Direttore: Prof. F.P.
Università di Bari DETO - Sezione di Nefrologia Direttore: Prof. F.P. Schena Corso di Nefrologia Le Malattie renali Prof Giovanni Pertosa MALATTIE DEL PARENCHIMA RENALE Glomeruli Tubuli Interstizio Vasi
DANNO PRIMARIO DEL GLOMERULO,
GLOMERULONEFRITI DANNO PRIMARIO DEL GLOMERULO, bilaterale, diffuso Primitive / Secondarie (diabetica, lupica, Schoenlein- Henoch, amiloidea, metabolica cistinosi, ossalosi) Acute subacute croniche Patogenesi:
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