Organizzazione di un centro di III livello
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1 Organizzazione di un centro di III livello Cristian Nicoletti Responsabile Servizio Piede Diabetico e Vulnologia Casa di Cura Dr Pederzoli Spa - Peschiera del Garda (Vr)
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3 WHAT DO THEY NEED?
4 Il problema non è salvare l arto, ma la vita!
5 Per affrontare un problema, bisogna prima conoscerlo Il 15% dei diabetici avrà un ulcera del piede almeno 1 volta nella vita I diabetici rappresentano ormai il 6% della popolazione mondiale, ma fino al 70% delle amputazioni non traumatiche agli arti inferiori sono a carico di soggetti diabetici Nel mondo ogni 20 secondi un arto inferiore è amputato come conseguenza del diabete
6 PREVALENZA DEL DIABETE MELLITO MONDO 5,9% ITALIA 4,9% VENETO 4,2% Fonte: ISTAT 2010
7 Neuropatico? Ischemico? Infetto?
8 PIEDE ISCHEMICO vs NEUROPATICO Aspetto
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10 PIEDE ISCHEMICO vs NEUROPATICO Cute
11 IPERCHERATOSI = ALLARME ROSSO!
12 PIEDE ISCHEMICO vs NEUROPATICO Sede delle ulcere
13 PIEDE ISCHEMICO vs NEUROPATICO Dolore
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19 PIEDE ISCHEMICO vs NEUROPATICO Test diagnostici
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21 Pressione alla caviglia.
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23 Pressione all alluce.
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25 IN ESTREMA SINTESI Segni e sintomi di neuropatia Test del monofilamento POS Diapason POS Piede neuropatico 32% Segni e sintomi di ischemia TcPO2<30 mmhg ABI<0,9 Piede ischemico 31% Compresenza di 2 o più fattori Piede neuroischemico 37%
26 INFEZIONI DEL PIEDE DIABETICO ACUTE CRONICHE flemmone gangrena secca gangrena umida cellulo linfangite fascite necrotizzante osteomielite
27 Bacteria Isolated from DFIs Range (%) Mean (%) GRAM POSITIVI Stafilococco Aureo Stafilococco Coag. Neg Enterococci Other Streptococci GRAM NEGATIVI Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa ANAEROBI Bacteroides spp Other genera published studies, mostly of inpatients Lipsky 2006
28 DFI: Etiologic Agents Based on Presentation Ulcere superficiali Recenti Infezione lieve Gram (+) Ulcere profonde Croniche Infezione moderata/severa Anaerobes Gram (-) Modified from: van der Meer et al Diab Med 1996; 13:548
29 Batteri più frequentemente isolati nei primi 6 mesi di attività presso il Servizio Piede Diabetico e Vulnologia della CdC Dr Pederzoli di Peschiera del Garda (Vr) (giugno- dicembre 2008) 11% 40% 49%
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31 Test condotto su 1666 diabetici con ulcere plantari neuropatiche Confrontato con biopsia ossea Sensibilità 87% Specificità 91% VPP 57% VPN 98% PROBING TO BONE NEGATIVO = NO OSTEOMIELITE
32 MODELLO DIAGNOSTICO MINIMO Esame obiettivo Tampone colturale Radiografia standard Ossimetria transcutanea possibilmente nell ambito della 1^visita
33 NO infezione NO ischemia GRADO 0 I II III 0% 0% 0% 0% Infezione 12,5% 8,5% 28,6% 92% Ischemia 25% 20% 25% 100% Infezione + Ischemia 50% 50% 100% 100% Armstrong et al- Diabetes Care 1998;21:855-9
34 The main action in reducing social and economic costs in diabetic foot management should be reduction of major amputations Apleqvist J, Clin Podiatr Med Surg 1998 Jan; 15(1):21-39
35 MORTALITA PER AMPUTAZIONE MINORE E MAGGIORE D ARTO IN SOGGETTI DIABETICI 50 % 72 % 3 anni 5 anni Mortalità cancro dello stomaco a 5 anni 75% JONES RN, MARSHALL WP, Adv Skin Wound Care 2008, 21 (3)
36 Costo (USD) del trattamento di un piede diabetico infetto US CENSUS BUREAU, Washington DC Inflation Calculator 2013
37 [ ] most of these amputations are probably avoidable by appropriate care [ ] Med Clin N Am 97 (2013)
38 LIVELLI DI ASSISTENZA PER SOGGETTI CON PIEDE DIABETICO
39 Appropriatezza organizzativa di un centro di III livello per il trattamento del piede diabetico
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41 Diabetologo Chirurgo vascolare Infettivologo Microbiologo Ortopedico Specialista Wound Care Specialista Terapia Antalgica Medico Iperbarico Dermatologo Podologo Radiologo interventista Chirurgo plastico Tecnico Ortopedico
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44 TERAPIA MULTIMODALE
45 Orientamenti terapeutici Il piede NEUROPATICO va SCARICATO Il piede ISCHEMICO va RIVASCOLARIZZATO Il piede INFETTO va trattato con ANTIBIOTICI e/o CHIRURGIA
46 Orientamenti terapeutici Trattamento locale della lesione Scarico Rivascolarizzazione Trattamento antibiotico/chirurgico delle infezioni CURA DEL DIABETE
47 Orientamenti terapeutici Trattamento locale della lesione Scarico Rivascolarizzazione Trattamento antibiotico/chirurgico delle infezioni CURA DEL DIABETE
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49 % di guarigione a 12 settimane - Total Contact Cast 89,5% - Gambaletto rimovibile 65% - Talus 58,3% p= Armstrong et al- Diabetes Care 2001;24:
50 21 g
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52 Guarigione a 12 settimane (%) - Total Contact Cast 95% - Tutore non rimovibile 85% Tempo di guarigione (settimane) - Total Contact Cast 6,5 ± 4,4 - Tutore non rimovibile 6,7 ± 3,4 p=ns
53 Orientamenti terapeutici Trattamento locale della lesione Scarico Rivascolarizzazione Trattamento antibiotico/chirurgico delle infezioni
54 TRATTAMENTO ANTIBIOTICO Non trattare le ulcere clinicamente non infette - Antibioticoresistenza - Comparsa di effetti collaterali - Interazione tra farmaci Mirato sulla base dell antibiogramma ma confermato sulla base della risposta clinica - Durata della terapia - Conferma o sostituzione del farmaco Alla diagnosi clinica necessario impostare una terapia empirica
55 Appropriatezza organizzativa di un centro di III livello: criticità 1. POSSIBILITA DI VALUTAZIONE URGENTE DAL PAZIENTE 2. ACCURATEZZA DIAGNOSTICA (MODI E TEMPI) 3. TEMPESTIVITA E ACCURATEZZA TERAPEUTICA 4. DISPONIBILITA DI LETTI RISERVATI (ANCHE IN URGENZA) 5. DISPONIBILITA DI SPAZI CHIRURGICI (ANCHE IN URGENZA) 6. DISPONIBILITA DI SALA ANGIOGRAFICA / IBRIDA (ANCHE IN URGENZA) 7. DISPONIBILITA DI TEAM MULTIDISCIPLINARE COORDINATO 8. DISPONIBILITA DI DEVICE / MATERIALI / TECNOLOGIE ALL AVANGUARDIA (EBM) 9. DISPONIBILITA DI ORTESI / CALZATURE / PLANTARI
56 Appropriatezza organizzativa di un centro di III livello per il trattamento del piede diabetico
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61 SENZA Gestione multidisciplinare e terapia multimodale IN UN CENTRO DI TERZO LIVELLO
62 Appropriatezza organizzativa di un centro di III livello per il trattamento del piede diabetico
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64 Save the date Per informazioni ed iscrizioni:
65 U.O. Piede Diabetico e Vulnologia - Equipe Cristian Nicoletti Responsabile, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo Amelia Girelli Coordinatrice, infermiera specialista in Wound Care Luca Spazzapan Collaboratore, specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva Elena Solagna Collaboratore, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo Marcello Lino Responsabile Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Bruno Migliara Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Mattia Mirandola Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Andrea Griso Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Marco Ceschi Ortopedico Francesco Furlan Radiologo Interventista Marco Piacentini Podologo Davide Lucchetta, Andrea Malachin Tecnici ortopedici Matteo Checchetto, Stefania Vaccari, Carla Fadini- infermieri
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