SCT021 COMUNE DI LORO CIUFFENNA (AR) Rev. 7 del DOMANDA D'AMMISSIONE CENTRO PER L INFANZIA STELLINA PER L A.E. 2019/2020.

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1 SCT021 COMUNE DI LORO CIUFFENNA (AR) Rev. 7 del DOMANDA D'AMMISSIONE CENTRO PER L INFANZIA STELLINA PER L A.E. 2019/2020 Informazioni relative al bambino/a Nome Cognome Data di nascita Nel comune di Residente in Comune di Telefono Informazioni relative ai genitori Nome Cognome Nome Cognome Anno di nascita Comune di nascita Residenza nel Comune Residente nel Comune di Loro C Residente in altro comune Stato civile Coniugato/a Separato/a Vedovo/a Divorziato/a Non coniugato/a Lavoro dei genitori ( indicare per esteso l attività lavorativa ) Condizione professionale Occupato stabile Occupato saltuario Disoccupato Studente Studente lavoratore Pensionato Casalinga Lavoratore a domicilio Altre condizioni Tipo di attività Lavorano in conto proprio come Imprenditore Artigiano Commerciante Collaboratore familiare Altro Lavorano alle dipendenze come Dirigente Impiegato Insegnante Impiegato tecnico Operaio specializzato Operaio generico Militare di carriera Altro Ramo di attività Agricoltura, foreste, caccia, pesca Industria Trasporti Commercio Pubblica amministrazione Altri servizi Altro

2 Orario lavorativo dei genitori Orario lavorativo del padre Dichiara di essere occupato con orario lavorativo settimanale di ore Turnato Spezzato Turnato su 24 h (giornaliere) Orario lavorativo della madre Dichiara di essere occupata con orario lavorativo settimanale di ore Turnato Spezzato Turnato su 24 h (giornaliere) Luogo di lavoro Km di distanza dal Comune di Loro Ciuffenna Tempo medio impiegato per raggiungere il luogo di lavoro Informazioni relative al reddito Numero delle persone che contribuiscono alla formazione del reddito familiare Composizione del nucleo familiare (barrare la casella corrispondente ad ogni membro della famiglia convivente nello stesso appartamento) altro figlio età altri conviventi altro figlio età (specificare altro figlio età parentela bambino) altro figlio età età nonno pat. Età età nonna pat. Età età nonno mat età età nonna mat. età età Numero compl. conviventi in famiglia Età dei nonni non conviventi Nonno Nonna Nonno Nonna Pat. Pat. Mat. Mat. Dove abitano i nonni non conviventi Nonno Nonna Nonno Nonna Pat. Pat. Mat. Mat. Stesso Capoluogo Altre frazioni del Capoluogo In altra città Indicare per esteso luogo di residenza dei nonni Nonno paterno Nonna paterna Nonno materno Nonna materna Condizione lavorativa dei nonni Nonno Nonna Nonno Nonna Pat. Pat. Mat. Mat. Occupato Disoccupato Pensionato

3 Altre informazioni a completamento della domanda SI NO Il bambino abita in alloggio particolarmente disagiato? Il bambino presenta handicap? Vi sono familiari in condizioni di disabilità Vi sono familiari conviventi in condizioni di infermità con certificazione di non autosufficienza almeno del 60% (allegare certificazione) Figlio di ragazza madre Nel caso di genitori separati a chi è affidata la tutela del bambino Altre situazioni di disagio (Allegare eventuale documentazione) Spazio per ulteriori notizie Informazioni relative alle forme di custodia fino ad ora adottate Quali soluzioni sino ad ora adottate a casa Altri parenti a casa Aiuti retribuiti Nonni Altro nido Bimbo condotto in luogo di lavoro Altre soluzioni Chi è disponibile con una certa regolarità alla custodia del bambino oltre ai genitori Nonni paterni Aiuti retribuiti Nonni materni Amici/volontari Altri parenti Nessuno Modalità di fruizione dell asilo previste Tipo di servizio Pacchetto A1 (4 ore) senza pasto (mattina) Pacchetto A2 (4 ore) senza pasto (pomeriggio) Pacchetto B (4 ore) con pasto Pacchetto C (5 ore) con pasto Pacchetto D (6 ore) con pasto Pacchetto E (7 ore) con pasto Pacchetto F (8 ore) con pasto Pacchetto G (9 ore) con pasto Pacchetto H (5 ore) senza pasto Pacchetto I (10 ore) con pasto Il bambino è in regola con gli adempimenti vaccinale (ex L. 119/2017) SI NO

4 A tal fine il/la sottoscritto/a presa visione dei criteri adottati dall amministrazione ( Deliberazione G.C. n. 55 del , Deliberazione C.C. n. 16 del ) per la formazione della graduatoria di accesso ai servizi comunali per l infanzia e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti. Dichiara ed autocertifica ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000: - Di aver preso conoscenza delle norme che regolano i diversi aspetti del funzionamento dei servizi, nonché delle scadenze delle diverse fasi del procedimento di ammissione al servizio e di impegnarsi al loro rispetto; - Di impegnarsi a compartecipare alle spese di gestione, secondo quanto previsto dalle norme nazionali che regolano il funzionamento dei servizi a domanda individuale e nella misura disposta dall Amministrazione Comunale, con regolarità e per l intera durata dell anno scolastico. - Di allegare copia di un documento d identità in corso di validità. - Di essere consapevole che costituisce requisito di accesso al servizio di nido l aver assolto a quanto previsto dalla normativa in materia di obbligo vaccinale (L. 119/2017 e L. 172/2017) Il/La sottoscritto/a dichiara di aver visionato l informativa sul trattamento dei dati personali, allegata alla presente domanda. Data Firma

5 Informativa agli interessati ex art. 13 Regolamento UE 2016/679 sulla protezione dei dati Si informa che il "Titolare" del trattamento è: Comune di Loro Ciuffenna (AR) - Piazza Giacomo Matteotti, 5, Loro Ciuffenna AR - Tel fax Pec: comune.loro-ciuffenna@postacert.toscana.it La scrivente ha nominato quale DPO (Data Protection Officer) la Quality Managemetn S.r.l.s. nella persona del Dott. Giampaolo Rachini che può essere contattato al seguente indirizzo dpo@qmsrl.it oppure allo pec: qm.srl@winpec.it La informiamo che i dati verranno trattati con il supporto dei seguenti mezzi: Mista - elettronica e cartacea. I dati raccolti vengono utilizzati per le seguenti finalità: a) accertamento della sussistenza dei requisiti richiesti per la partecipazione al bando per l iscrizione ai servizi di asilo nido comunali per l A.E e dell assenza di cause ostative alla partecipazione; b) finalità di ricerca statistica o per individuare azioni volte al miglioramento dei servizi didattici su dati aggregati o anonimi, senza possibilità di identificare l utente. Il conferimento dei dati è obbligatorio per tutto quanto è richiesto dagli obblighi legali e contrattuali e pertanto l'eventuale rifiuto a fornirli in tutto o in parte può dar luogo all'impossibilità per il Comune di dare esecuzione al servizio o di svolgere correttamente tutti gli adempimenti, quali quelli di economica e organizzativi. Il trattamento verrà eseguito dalle persone autorizzate al trattamento nell ambito delle mansioni assegnate dal Titolare del Trattamento. I dati personali non saranno in alcun modo diffusi, potranno essere inoltre comunicati e trattati da soggetti terzi debitamente nominati quali Responsabili del trattamento o contitolari. Il Comune può comunicare i dati personali di cui è titolare ad altre amministrazioni pubbliche qualora queste debbano trattare i medesimi per eventuali procedimenti di propria competenza istituzionale nonché a tutti quei soggetti pubblici ai quali, in presenza dei relativi presupposti, la comunicazione è prevista obbligatoriamente da disposizioni comunitarie, norme di legge o regolamento. La gestione e la conservazione dei dati personali raccolti dal Comune avviene su server ubicati all interno della sede della stessa. STRUTTURE INFORMATICHE Denominazione attività Gestione accessi e Attività di formazione Strutture informatiche Archivio informatico CED Tipo Struttura Interna Sede SEDE operativa di Piazza Giacomo Matteotti, 5, Loro Ciuffenna AR

6 I dati personali inerenti l anagrafica e i dati inerenti graduatorie o verbali sono conservati illimitatamente nel tempo anche per interesse storico in base agli obblighi di archiviazione imposti dalla normativa vigente. Relativamente ai dati medesimi si potranno esercitare i diritti previsti dagli artt Diritto di accesso dell interessato, 16 - Diritto di rettifica, 17 - Diritto alla cancellazione, 18 Diritto di limitazione al trattamento, 20 Diritto alla portabilità dei dati del Regolamento UE 2016/679 nei limiti ed alle condizioni previste dall art. 12 del Regolamento stesso. Ha altresì il diritto: di opporsi al trattamento dei propri dati personali, fermo quanto previsto con riguardo alla necessità ed obbligatorietà del trattamento ai fini dell instaurazione del rapporto; di revocare il consenso eventualmente prestato per i trattamenti non obbligatori dei dati, senza con ciò pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca. Lei potrà esercitare tutti i diritti di cui sopra inviando una al seguente indirizzo dpo@qmsrl.it Nella Sua qualità di interessato al trattamento, Lei ha diritto anche di proporre reclamo all Autorità Garante per la Protezione dei dati personali ai sensi dell art.77 del GDPR.