EDOXABAN: CRITERI DI RIDUZIONE DOSE (2)

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Arianna Di Gregorio
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1 EDOXABAN: CRITERI DI RIDUZIONE DOSE (2) IRC moderata (30-50 ml/min) Basso peso corporeo (< 60 Kg) Concomitante assunzione di potenti inibitori della P-glicoproteina (verapamil, macrolidi o antifungini azoli)

2 DOACS: INSUFFICIENZA EPATICA Malattia epatica associata a coagulopatia e rischio emorragico clinicamente significativo Controindicati Insufficienza epatica grave Non raccomandati Insufficienza epatica lieve o moderata (Child-Pugh classe A o B) Utilizzare con cautela

3 -there is moderate quality evidence that LMWH was more effective than VKA in patients with cancer; -there is a substantial rate of recurrent VTE in patients with VTE and cancer who are treated with VKA; cancer -it is often harder to keep patients with cancer who are on VKA in the therapeutic range; - LMWH is reliable in patients who have difficulty with oral therapy (e.g. vomiting); CHEST 2016; 149(2):

4 cancer Recurrent venous thromboembolism Akl EA et al. Cochrane Database Syst Rev 2014; 6: CD006650

5 cancer MAJOR BLEEDING LMWH is more effective than VKA for long-term treatment of VTE, but that there is no difference in major bleeding or death Akl EA et al. Cochrane Database Syst Rev 2014; 6:CD006650

6 Trattamento acuto Durata della anticoagulazione Linee guida attuali ESC ACCP ESMO LMWH (Classe IIa Livello B) 3 6 mesi Un anticoagulazione estesa dovrebbe essere considerata per un periodo indefinitoo finchèla neoplasia non recede completamente LMWH > VKA (Grado2B)> NOACs(Grado 2C) Terapia estesa indipendentement edal rischiodi sanguinamento Eur Heart J 2014; 35: ;2.CHEST 2016;149:315-52;3 Ann Oncol2011;22(suppl 6):vi LMWH or IV UFH per almeno5 giorni, dopo dosi più basse di LMWH in monoterapia> VKA monoterapia(ia) Dosipiùbassedi LMWH per 6 mesi> VKA per 3-6 mesi

7 EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE NEL PAZIENTE NEOPLASTICO Rispetto al VKA le LMWH hanno una farmacocinetica/farmacodinamica stabile, hanno una minima interazione con cibo e farmaci, hanno un dosaggio fisso e non richiedono un monitoraggio continuo della coagulazione 1; il loro utilizzo viene raccomandato per almeno 6 mesi o in modo indefinito nei pz con cancro ad altorischiotromboembolico 2 Tuttavia l utilizzo di eparine a basso peso molecolare può essere gravosa a causa della somministrazione con iniezioni sottocutanee 1 La semplicità di farmaci con somministrazione orale che non richiedono monitoraggio potrebbero rendere i DOACs preferibilineipzconcancro 1 Thromb Haemost 2015;114: ; Farge D, et al Lancet Oncol 2016;17:e452-66

8 Prevalenza di neoplasia nei trial VTE

10 Study design comparison Hokusai-VTE CANCER SELECT-D CARAVAGGIO Drug Lixiana(Edoxaban) Xarelto(rivaroxaban) Eliquis(apixaban) DOAC dose 60mg (with30mg dose reduction) 15mg BD x 3 weeks, 20mg QD remainder of trial 10mg BID Day 1-6, 5mg BIDfrom 7 days to 6 months Comparator Dalteparin(CLOT regimen) Dalteparin(CLOT regimen) Dalteparin(CLOT regimen) Heparin in DOAC arm 5day heparin lead-in Indication Activecancer (or diagnosed within 2 years) Upto 3 days parenteral AC prior to randomization Active cancer No. of patients 1, ,168 Upto 3 days parenteral AC prior to randomization Active cancer Primary endpoint VTE recurrence and major bleeding VTE recurrence VTE recurrence Treatment duration 12M 6M primary endpoint 6-12M placebo extension End date Dec 2017 Dec 2017 Sep 2018 Design PIII: Randomizedopen label Openlabel, bleeding blinded adjudicated Powered for noninferior yes no yes Sponsor Daiichi-Sankyo WarwickUniversity, UK (IIR, part of CALLISTO program) 6M PIII: Randomized open label University of Perugia, Italy G. Agnelli IIR (BMS funded) Location 13 countries(eu, US, Aus/NZ, Can) UK only,61 active centres 11 countries (EU, US, Israel)

13 DrugInteractions antifungals* ritonavir* amiodarone dronederone* quinidine tamoxifen anastrozole lomustine cyclophosphami de bicalutamide* abiraterone* imatinib* & TKIs cyclosporine* tacrolimus Inhibitors Inducers rifampicin phenytoin carbamazepine phenobarbital dexamethasone* prednisone* vemurafenib* paclitaxel* doxorubicin etoposide vinblastine St. John s wort

14 Rischio di tromboembolismo ricorrente Rischio di sanguinamento Preferenza del paziente

15 Rischio di tromboembolismo RICORRENTE Pazienti con eventi ricorrenti Pazienti con un EP non provocata

16 RISCHIO EMORRAGICO (1) Età > 65 anni Precedenti sanguinamenti Trombocitopenia Concomitante terapia antiaggregante Scarso controllo INR Recente chirurgia Frequenti cadute Ridotta capacità funzionale Pregresso ICTUS Diabete Anemia Neoplasia Insufficienza renale Insufficienza epatica Abuso etanolico

17 RISCHIO EMORRAGICO (2) Basso rischio: no fattori di rischio Moderato rischio: 1 fattore di rischio Alto rischio: 2 fattori di rischio

19 Embolia polmonare ricorrente Basso rischio di sanguinamento Moderato rischio di sanguinamento Alto rischio di sanguinamento Terapia anticoagulante orale indefinitivamente Terapia anticoagulante orale indefinitivamente più che tre mesi di terapia Tre mesi di terapia anticoagulante orale

20 Un TEV ricorrente ad una dose terapeutica adeguata deve far considerare: 1. Se la ricorrenza è effettiva 2. Valutazione della compliance 3. Ricerca di un eventuale cancro AT10. CHEST 2016;149(2):

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