LA CURA DELLE PERSONE CON HIV. COLLABORAZIONE TRA MMG E INFETTIVOLOGO. Reggio Emilia, Giugno 2012

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1 LA CURA DELLE PERSONE CON HIV. COLLABORAZIONE TRA MMG E INFETTIVOLOGO Reggio Emilia, Giugno 2012

2 LA CURA DELLE PERSONE CON HIV. COLLABORAZIONE TRA MMG E INFETTIVOLOGO Diagnosi di HIV e sua accettazione Regolare presentazione ai controlli laboratoristici e clinici Assunzione regolare delle terapie prescritte Adozione di stili di vita salubri. Protezione di se stesso/a e del/della partner nei rapporti sessuali Diagnosi e terapia delle patologie legate all invecchiamento (precoce) Segnalazione accompagnamento in caso di disagio psichico e sociale

3 Storia naturale dell infezione da HIV

4 Storia naturale dell infezione da HIV

5 Infezione da HIV. Principali parametri di laboratorio Linfociti CD4: > 500/mm3= modesta-minima immunodeficienza, quasi sempre asintomatica. < 500 > 200= immunodeficienza moderata grave, possono essere presenti sintomi costituzionali, a volte si manifesta l AIDS < 200= immunodeficienza severa, AIDS già comparso o imminente, sintomi costituzionali quasi sempre presenti

6 Infezione da HIV. Principali parametri di laboratorio parametri di laboratorio Calcolo dei CD4: Emocromo con formula leucocitaria Determinazione della percentuale di linfociti CD3, CD4, CD8. Esempio: G.B. : (6x103). Neutrofili 62%, Linfociti 33%. CD3 90%, CD4 24% CD8 66%, CD4/CD8: 0,36 (normale > 1,0). Calcolo: Linfociti totali: 33% di = 2000 CD4: 24% di 2000 = 480/mm3

7 Valore dei CD4 nella pratica del MMG. Un/una persona con HIV noto si presenta a visita dal MMG per qualche sintomatologia (es. tosse, febbre). Se il/la paziente ha un valore recente di CD4 > /mm3 (negli ultimi 3 6 mesi), può essere valutato inizialmente dal Curante secondo gli abituali schemi e percorsi diagnostico terapeutici. INFATTI, la possibilità che si tratti di sintomi causati da malattie definenti l AIDS è minimo o nullo. Se i valori recenti di CD4 sono inferiori a 200/mm3, può essere indicato l invio all Ambulatorio di M. Infettive. NOTA BENE: i pazienti in terapia dovrebbero controllare il valore dei CD4 e l HIV RNA almeno ogni 4 mesi. I pazienti non in terapia controllano tali valori almeno 2 volte all anno (ma spesso più frequentemente)

8 Infezione da HIV. Principali parametri di laboratorio parametri di laboratorio HIV RNA o carica virale: Determinazione in PCR del numero di particelle virali (copie di RNA) presenti nel siero. Nella storia naturale (non in trattamento) quanto maggiore è il numero, tanto più attivo è il virus, tanto più rapido sarà il calo dei CD4 nel tempo e il manifestarsi dell ARC e AIDS. HIV RNA < copie/ml: attività virale moderata HIV > < : attività media HIV > : attività elevata NOTA: aumentando l HIV RNA aumenta la potenziale contagiosità della persona per via parenterale, sessuale, verticale

9 Principi di terapia antiretrovirale PREMESSA: Dal momento dell infezione iniziale HIV è continuamente attivo e progressivamente distrugge le difese immunitarie. L attivazione persistente del sistema immunitario che consegue all infezione determina uno stato infiammatorio cronico. CONCLUSIONE: conviene trattare tutte le persone con HIV?

10 Terapia antiretrovirale Potenziali vantaggi della Terapia precoce Aumento sopravvivenza Migliore immuno-ricostituzione Minimo rischio di comparsa nel tempo di eventi AIDS e non-aids definenti. Vantaggi in popolazioni speciali (anziani, coinfetti HCV e HBV, soggetti con compromissione cognitiva anche

11 Principali rischi di un inizio precoce della terapia ARV Insufficiente aderenza nei pazienti con infezione meno avanzata e senza sintomi (si sentono bene, assumere farmaci può creare disagio, malessere). Rischi di bassa aderenza, assunzione irregolare e fallimento precoce in particolare in sottopopolazioni difficili (pazienti psichiatrici, TD attivi)

12 Meccanismo di azione dei farmaci anti HIV.

13 Terapia antiretrovirale Obiettivo: Bloccare la replicazione di HIV in modo da azzerare la carica virale. Corrisponde a: HIV RNA < 20 copie/ml o target non rilevato. Ne consegue: Il maggior beneficio clinico in termini di morbilità e mortalità; Il maggior recupero dei valori di linfociti CD4; Il mantenimento a tempo indefinito dell efficacia della terapia: il virus non replica, non possono comparire mutazioni che determinano resistenza della progenie virale ai farmaci in uso

14 FARMACI ANTIRETROVIRALI DISPONIBILI NEL 2010 INIBITORI DEL CCR5 Maraviroc INIBITORI DELL INTEGRASI Raltegravir NRTIs Abacavir (ABC) Didanosine (ddi) Emtricitabine (FTC) Lamivudine (3TC) Stavudine (d4t) Tenofovir (TDF) Zalcitabine (ddc) Zidovudine (ZDV) 3TC/ABC 3TC/ABC/ZDV 3TC/ZDV FTC/TDF NNRTIs Delavirdine (DLV) Efavirenz (EFV) Nevirapine (NVP) Etravirina (ETV) PIs Amprenavir (APV) Atazanavir (ATV) Darunavir (DRV) Fosamprenavir (FPV) Indinavir (IDV) Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV) Nelfinavir (NFV) Ritonavir (RTV) Saquinavir (SQV hgc) Tipranavir (TPV) Fusion Inhibitors Enfuvirtide (ENF) Multiple Class EFV/FTC/TDF

15 Terapia antiretrovirale PER BLOCCARE COMPLETAMENTE LA ATTIVITA DI HIV OCCORRE PRESCRIVERE UNA COMBINAZIONE DI FARMACI ANTIRETROVIRALI. INIZIALMENTE SI PRESCRIVONO 2 NRTI E 1 NNRTI OPPURE 2 NRTI E 1 PI, PREFERENDO QUELLI CHE RICHIEDONO MENO PILLOLE E MENO SOMMINISTRAZIONI DURANTE LA GIORNATA (QD O BID). I FARMACI APPARTENENTI ALLE ALTRE CLASSI TERAPEUTICHE SONO RISERVATI ALLE PERSONE CHE HANNO MANIFESTATO EFFETTI COLLATERALI AI FARMACI DI PRIMO UTILIZZO O SONO DIVENTATI RESISTENTI PER LA COMPARSA DI MUTAZIONI VIRALI

16 Le attuali terapie per l l HIV Una sola capsula al giorno: 1 tipo di terapia combinata (prossimamente altre 2); Due capsule una volta al giorno: 3 tipi di terapie combinate; Due capsule in due volte al giorno: 1 terapia combinata; Ecc. Ecc. Ecc. FINO AL 2002 ERANO DA UN MINIMO DI 5 CAPSULE A UN MASSIMO DI 13, SUDDIVISE IN DUE O TRE VOLTE AL GIORNO

17 EFFETTI BENEFICI DELLA HAART La terapia antivirale assunta regolarmente consente un aumento notevole della spettanza di vita; La qualità di vita è buona, in particolare con le attuali terapie che presentano meno effetti collaterali e sono più semplici rispetto alle precedenti; La spettanza di vita delle persone con HIV rimane inferiore a quella della popolazione generale di circa 15 anni per l uomo e 10 per la donna

18 Importanza dell assunzione regolare della terapia perché sia efficace

19 Cause di morte tra le persone con HIV a Reggio Emilia dal M F TOTALE 72 (77%) 21 (23%) 93 Cause definenti l AIDS 22 (23%) Cirrosi e HCC 25 (26%) Overdose, suicidio, incidente 11 (12%) Neoplasie non AIDS definenti 12 (13%) IMA o morte improvvisa 7 (8%) Polmonite 8 (9%) Altre cause 8 (9%)

20 Attuali problemi di salute delle persone con HIV (maggior incidenza rispetto alla popolazione generale) Evoluzione più rapida dell epatite cronica B o C verso la cirrosi e la comparsa di HCC. Maggiore incidenza delle neoplasie anche non AIDS definenti (polmone, laringe, collo dell utero, ano, linfoma di Hodgkin) in particolare tra i fumatori. Aumento del rischio cardio vascolare in particolare tra i fumatori. Maggior incidenza delle patologie psichiatriche e della demenza. Invecchiamento precoce con comparsa anticipata delle fragilità dell anziano

21 Attuali problemi di salute delle persone con HIV. Concause persone con HIV. Concause Uso del fumo (50% vs 25% della popolazione generale). Uso di alcolici Depressione Sedentarietà Solitudine Disoccupazione o sotto occupazione Precaria situazione sociale, migrante

22 Intervento sulle concause di mortalità e morbilità nella persona con HIV. Promuovere l astensione dal fumo Promuovere l astensione dall alcol Favorire l attività fisica regolare Incoraggiare a sviluppare o creare interessi Incoraggiare alla socialità Trattare la depressione NOTA: sottolineare l importanza degli stili di vita salubri sin dalla diagnosi di HIV

23 Intervento sulle concause di mortalità e morbilità nella persona con HIV Trattamento dell epatite B o C, controllo ecografico e dell Alfafeto 1 volta all anno Intradermoreazione di Mantoux o Quantiferon 1 volta all anno Vaccinazione per la polmonite da Pneumococco ogni 5 anni PAP test periodico (AUSL) Vaccinazione anti influenzale (MMG o AUSL)

24 Interventi per la riduzione del rischio cardio vascolare Controllo periodico di: glicemia, creatinina, colesterolo totale e HDL, trigliceridi, funzionalità epatica, esame urina (ogni 4 mesi presso il Nostro Ambulatorio) Controllo periodico della PA Misura del giro vita e valutazione della sindrome metabolica Calcolo della BMI Calcolo del rischio cardio vascolare secondo Framingham, aggiungendo 10 anni alle donne e agli uomini Intervento terapeutico se indicato: ipoglicemizzanti, anti ipertensivi, ipolipemizzanti, antiaggreganti, ecc.

25 PRESCRIZIONE DEL MMG ALLA PERSONA CON HIV. INTERAZIONI CON LA TERAPIA ANTIRETROVIRALE I farmaci antiretrovirali, in particolare gli NNRTI e i PI attivano o inibiscono il Citocromo P450 CYP3A. I farmaci metabolizzati attraverso tale via possono subire degli aumenti o cali inattesi dei livelli ematici con rischio di tossicità o inefficacia. A loro volta possono interferire con la efficacia degli antivirali ATTENZIONE A: SINVASTATINA : NON PRESCRIVERE (prudenza con le altre statine) FLUTICASONE: NON PRESCRIVERE DERIVATI DELL ERGOTAMINA: NON PRESCRVERE TRIAZOLAM E MIDAZOLAM : ATTENZIONE(si possono prescrivere le altre BDZ) ERBA DI SAN GIOVANNI ANTIARITMICI (AMIODARONE, PROPAFENONE, FLECANIDE, CHINIDINA). IL CARDIOLOGO DEVE SAPERE CHE LA PERSONA ASSUME TERAPIA ANTI HIV INIBITORI DI POMPA PROTONICA: riducono l assorbimento della maggior parte degli inibitori della proteasi virale) INIBITORI DELLA FOSFODIESTERASI: PARTIRE DAL DOSAGGIO PIU BASSO, ALMENO 48 ORE TRA UNA ASSUNZIONE E LA SUCCESSIVA ECC, ECC, ECC,

26 COLLABORAZIONE TRA MMG E INFETTIVOLOGO. PUNTI CHIAVE PUNTI CRITICI Informazione sul paziente: SPESSO SCARSA Infettivologo responsabile però.. Il paziente spesso non gradisce portare con sé una relazione o esito di esami che lo identificano come HIV a meno che non ritenga siano strettamente necessarie (certificazione per invalidità, pensione, patente). Quindi Uso della posta elettronica per comunicazioni tra Colleghi: nome.cognome@asmn.re.it SOLE, Warehouse per esito esami

27 COLLABORAZIONE TRA MMG E INFETTIVOLOGO. PUNTI CHIAVE PUNTI CRITICI Esenzione dal Ticket: 020 Prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio della malattia, delle sue complicanze, e per la prevenzione di ulteriori aggravamenti secondo protocolli diagnostico terapeutici Poiché le manifestazioni dell AIDS possono riguardare quasi ogni organo e apparato, e inoltre ora è riconosciuto l aumento dell incidenza anche delle patologie cardio vascolari, metaboliche, ecc., la grande maggioranza degli esami strumentali e di laboratorio, visite specialistiche possono essere incluse nell esenzione, purchè ciò si evinca dal quesito diagnostico. I farmaci antinfettivi, quelli per la terapia delle patologie cardio metaboliche, i farmaci attivi sul SNC, i FANS e antidolorifici per il dolore reumatico e neuropatico possono essere prescritti utilizzando l esenzione 020

28 COLLABORAZIONE TRA MMG E INFETTIVOLOGO NELLA CURA DELLA PERSONA CON HIV. CONCLUSIONI La collaborazione tra MMG e Infettivologo può riguardare i seguenti campi: Aderenza ai controlli e alla terapia specifica Adesione alle attività di screening e alle campagne vaccinali Intervento sugli stili di vita (fumo, alcol, sedentarietà, ecc.) Intervento sulla patologia depressiva psichiatrica Intervento sul rischio patologia cardio vascolare Intervento sulle alterazioni del metabolismo glucidico,lipidico, osseo Ascolto educazione alla sessualità e procreazione responsabile Messa in contatto intervento dei Servizi sociali del territorio se indicato

29 COLLABORAZIONE TRA MMG E INFETTIVOLOGO NELLA CURA DELLE PERSONE CON HIV. CONCLUSIONI GRAZIE PER L ATTENZIONE