L Asma visto da Michele e da Pasquale AGADIR 6/ 7/ 2006

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1 L Asma visto da Michele e da Pasquale AGADIR 6/ 7/ 2006

2 Perche Gestione? L asma, indipendentemente dalla sua gravità, è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree

3 Mechanisms Underlying the Definition of Asthma Risk Factors (for development of asthma) INFLAMMATION Airway Hyperresponsiveness Airflow Obstruction Risk Factors (for exacerbations) Symptoms Remodeling

4 Perche Gestione? L asma, indipendentemente dalla sua gravità, è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree quindi è necessaria un assistenza continua e una gestione per

5 LA GESTIONE DELL ASMA Da: Linee Guida NIH Valutazione e monitoraggio Terapia farmacologica Controllo dei fattori che contribuiscono alla gravità dell asma Educazione del paziente

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7 ASMA GRAVE IN P.S. L asma L asma acuto grave come emergenza in PS è molto frequente in età pediatrica L asma L asma acuto è causa di un alto numero di accessi in PS e di ricoveri in Ospedale Pediatrico I I pazienti con crisi asmatica acuta accedono frequentemente in Ospedale per ricevere le cure, nonostante la diffusione di linee guida

8 DATI EPIDEMIOLOGICI P.S./EMERGENZA GASLINI - ANNO 2005 Accesi per asma : 610 1,67% su un totale di accessi in P.S.: N. soggetti con asma (codice( rosso): 8 8,4% su un totale di accessi con codice rosso: 95 N. soggetti con asma (codice( giallo): ,98% su un totale di accessi medici con codice giallo: 1630 N. soggetti con asma (codice( verde): 374 1,7% su un totale di accessi medici con codice verde: 21977

9 ESIGENZE OPERATIVE Individuazione e valutazione di gravità Diagnosi differenziale Rilievo di fattori di rischio per asma potenzialmente fatale Prestazione terapeutica appropriata

10 Tosse Capacità di parola Frequenza respiratoria Colorito Sensorio GRAVITA DELLA CRISI Rilevazione dei parametri respiratori Lieve + Discorsi Normale Normale Normale ++ Frasi + Pallore Agitazione +++ Poche parole ++ Pallore/cianosi Agitazione intensa Arr.. Respiratorio Moderata Severa imminente ± - Bradipnea/Gasping Cianosi Confusione Sopore Wheezing Muscoli accessori Fine espirazione - Espiratorio + Espir./inspir. ++ Assente Movimenti toracoaddominali paradossi FEV 1 -PEF > 80% 50-80% < 50% Non eseguibile SaO 2 (%) in aria > 95% 91-95% < 91% < 90% PaCO 2 (mmhg) < > 42 > 42

11 FATTORI DI RISCHIO PER ASMA POTENZIALMENTE FATALE Storia di precedenti attacchi asmatici ad evoluzione rapida Precedenti ricoveri in Terapia Intensiva (con o senza assistenza ventilatoria) Due o più ricoveri per asma nell'ultimo anno Tre o più visite in Pronto Soccorso per riacutizzazione asmatica nell'ultimo anno Un ricovero o visita in P. S. per asma nell'ultimo mese Uso abituale e/o recente di steroidi per via sistemica Aumentato fabbisogno di broncodilatatori nelle ultime settimane o mesi Situazione sociale deteriorata e/o scarsa compliance Condotta terapeutica aggressiva da subito

12 DIAGNOSI DIFFERENZIALE PATOLOGIE CONGENITE: Fibrosi cistica Tracheobroncomalacia Fistola tracheoesofagea Anelli vascolari PATOLOGIE ACQUISITE: Inalazione corpo estraneo Displasia broncopolmonare Bronchiectasia Sindrome da aspirazione ricorrente PATOLOGIE INFETTIVE: Bronchioliti Pneumopatie (virali, batteriche, etc.) PATOLOGIE ALLERGICHE: Anafilassi Aspergillosi bronco- polmonare allergica PATOLOGIE CARDIACHE: Insufficienza cardiaca ALTRO: Sindrome da iperventilazione Disfunzione delle corde vocali

13 Indagini specifiche nell asma acuto Saturimetria Metodo per valutare lo stato di ossigenazione del paziente Classifica la gravità dell ipossia e fornisce informazioni sulla risposta al trattamento Lieve Moderata Grave Arresto respiratorio imminente SaO2 (%) (in aria) >95% (PaO2 111mmHg) 91-95% 95% (PaO mmHg) <91% (PaO2: 57.8 mmhg) <90%

14 Indagini specifiche nell asma acuto Emogasanalisi Valuta ossigenazione, ventilazione e stato metabolico del paziente Da effettuare in tutti i pazienti con asma moderato-grave, in particolare se non rispondono al trattamento. Lieve Moderata Grave PaCO2 (mmhg) < >42

15 Indagini specifiche nell asma acuto Spirometria Valuta la gravità dell ostruzione bronchiale Valori di PEF (picco di flusso espiratorio) o FEV1(volume espiratorio forzato a 1 sec) Lieve Moderata Grave Arresto respiratorio imminente PEF-FEV1 FEV1 (% del predetto o del best personale) >80% 60-80% <60% Non eseguibile

16 VALORI DI FREQUENZA RESPIRATORIA E CARDIACA ASMA ACUTO LIEVE MODERATA SEVERA Età F.R. F.C. F.R. F.C. F.R. F.C. < 12 mesi <50-60 < 160 >50-60 > anni < 40 < 120 > 40 > 120 > 50 > 140 > 6 anni < 30 < 110 > 30 > 110 > 40 > 120

17 Indagini specifiche nell asma acuto RX torace In genere è normale Da effettuare sempre: sospetto di pneumotorace,pneumomediastino pneumomediastino, addensamento parenchimale mancata risposta terapeutica

18 CONDOTTA TERAPEUTICA OBIETTIVO Correzione della ipossiemia STRUMENTI ESSENZIALI Ossigeno Rapida risoluzione del broncospasmo Broncodilatatori Ripristino del miglior livello di funzionalità respiratoria Steroidi

19 OSSIGENOTERAPIA La pervietà delle vie aeree è condizione indispensabile per l ossigenoterapia. CANNULE NASALI Generalmente ben tollerate, non permettono di erogare grandi quantità di O 2 (max 6 L/min min) L/min FIO % 28% % 35% % MASCHERINA FACCIALE (Venturi) Meno tollerata, non ricircolo di CO 2, permette maggiori flussi di O 2 Con flussi di O 2 variabili da 3 a 15 L/min si raggiungono FIO 2 variabili dal 24% al 60%

20 HELIOX (Elio 80% - O 2 20%) L inalazione di una miscela elio/ossigeno riduce il lavoro respiratorio e migliora la ventilazione I risultati degli studi non sono ancora conclusivi

21 ß 2 AGONISTI Farmaci di prima scelta nella terapia dell attacco acuto. Si fa riferimento al salbutamolo Via elettiva di somministrazione è quella inalatoria (nebulizzatore; spray predosato + distanziatore) Frequenza di somministrazione e dosaggi sono in funzione della gravità della crisi La via e.v. è riservata ai pazienti con forma severa e non responsiva alla terapia inalante intensiva con alte dosi EBM: Livello di evidenza 1 Raccomandazione di classe A Bisgaard H. J Asthma 1997; Barry PW. Thorax 197; Schuh S Pediatrics 1990; Global strategy for asthma management and prevention NIH, NHLBI.Revised 2002

22 Salbutamolo e camere di espansione Lo spray predosato di salbutamolo con lo spaziatore nell asma acuto lieve-moderato moderato: riduce significativamente la permanenza al Pronto Soccorso rispetto al nebulizzatore. determina una frequenza cardiaca inferiore rispetto a quella dei bambini con il nebulizzatore. La nebulizzazione rimane tuttora il sistema di riferimento nel trattamento della crisi d asma grave. Cates CJ, Cochrane database Systematic Review 2003

23 NEBULIZZAZIONE versus MDI + DISTANZIATORE Le due modalità di erogazione permettono una broncodilatazione equivalente MDI + distanziatore: Minor tempo di permanenza in P.S. Minor costi Minor effetti collaterali

24 SALBUTAMOLO Nebulizzazione: 0.15 mg/kg/dose (= 6 gocce/10 Kg); dose minima = 5 gocce (1,25 mg) dose massima = 20 gocce (5 mg) MDI + distanziatore: 1-21 puff ( γ)/10 kg/dose Nebulizzazione continua: mg/kg/h Endovena: 10 γ/kg (dose bolo) in 10 min., seguita da infusione continua di 0.2 γ/kg/min.; in caso di mancata risposta aumentare la dose di 0.1 γ/kg ogni 15 min. fino a un massimo di 2 γ/kg/min. (5 fiale (500 γ/fiala) cc Sol. glucosalina = 1 ml/10γ)

25 ANTICOLINERGICI Azione broncodilatante minore di quella ottenuta con un agente adrenergico ma più duratura dei ß 2 agonisti e con essi sinergica Efficacia in associazione con ß 2 nelle forme gravi Ipratropium bromuro Nebulizzazione: γ (<4 aa); γ (>4 aa) (1 mg = 250 γ)

26 CORTICOSTEROIDI Efficaci se somministrati per via sistemica e precocemente Pari efficacia tra via orale ed e.v. Riducono la gravità dell attacco, migliorano la funzione respiratoria, limitano i ricoveri, riducono i tempi di ospedalizzazione Ottimizzano l efficacia dei ß 2 Studi recenti: efficacia degli steroidi inalatori nelle crisi asmatiche non gravi se utilizzati ad alto dosaggio (evidenze non ancora sufficienti). ienti). Steroidi Os: Prednisone 1-22 mg/kg/die (max 40 mg/dose) in 2-32 somministrazioni; Betametasone mg/kg/die (max 4 mg/dose) in 2-32 somministrazioni Endovena: Metilprednisolone 1-22 mg/kg/6-8 8 h (max( 40 mg/dose); Idrocortisone 5-10 mg/kg/6-8 8 h

27 TEOFILLINA/AMINOFILIA Non aggiunge vantaggi in associazione ai ß 2 agonisti e può causare effetti collaterali (tremori - tachicardia - nausea - vomito - dolori addominali). Uso nei pazienti con asma severo non responsivo alla dose massima possibile di ß 2 e steroidi sistemici e nei pazienti che in passato hanno dimostrato una risposta soddisfacente. Aminofillina (Aminofillina = Teofillina / 0.8) Bolo: : mg/kg in 50 cc di S.F. in m e.v. (2.5 mg/kg se paziente in terapia teofillinica) Mantenimento: : 1 mg/kg/h (<12 aa); 0.5 mg/kg/h (>12 aa) e.v.

28 ADRENALINA Nessun vantaggio rispetto al salbutamolo riacutizzazioni nelle Uso riservato alle forme severe e/o con via inalatoria impraticabile (farmaco dell emergenza). Dosaggio: 0,01 mg/kg (= 0,01 ml/kg sol. 1:1000) max 0,3 mg i.m. fino a 3 somministrazioni ogni 5

29 MAGNESIO SOLFATO Indicato solo nelle forme gravi Migliora la funzione respiratoria Non effetti collaterali di rilievo Dosaggio: mg/kg in e.v. Esperienza pediatrica limitata e risultati non concordanti.

30 ASSETTO IDRO-ELETTROLITICO Possibile una condizione di disidratazione La fluidoterapia e.v. va riservata ai casi con particolare impegno respiratorio Evitare un eccesso di apporto per il rischio di edema polmonare (mantenere il fabbisogno) Attenzione alla Ipok (adrenergici( - steroidi- teofillina)

31 Salbutamolo: : una inalazione (nebulizzazione o spray con distanziatore) ogni 20 min. x 3 dosi A) RISPOSTA SODDISFACENTE (risposta stabile per 60 min. dopo l ultima somministrazione, distress respiratorio assente/minimo, SaO 2 >95%, PEF o FEV 1 >80%): non necessario il ricovero, il paziente può essere dimesso so con i seguenti accorgimenti: Salbutamolo ATTACCO LIEVE continuare la somministrazione di salbutamolo ogni ore e poi con frequenza progressivamente minore per circa 10 giorni. per i pazienti già in trattamento con steroidi inalatori, raddoppiare piare la dose per giorni. B) RISPOSTA INSODDISFACENTE E/O RICADUTA ENTRO LA PRIMA ORA: - continuare la somministrazione di salbutamolo e aggiungere uno steroide per os (va somministrato subito se precedenti di asma- acuto severo). B1) se miglioramento,, dimettere il paziente con salbutamolo come sopra e continuare steroidi per via orale per altri giorni. B2) se il paziente non migliora,, trattare come episodio moderato.

32 Salbutamolo una inalazione (nebulizzazione o spray con distanziatore) ogni 20 x 3 dosi Salbutamolo Steroide per os O 2 ATTACCO MODERATO A) RISPOSTA SODDISFACENTE: ridurre progressivamente la frequenza di somministrazione del salbutamolo ed eventualmente dimettere. B) RISPOSTA INSODDISFACENTE: ricovero. Ripetere 3 dosi di salbutamolo in un ora associando l ipratropium bromuro. B1) se miglioramento,, ridurre progressivamente il trattamento in base alla risposta clinica. B2) se non migliora,, trattare come un attacco grave.

33 ACCESSO ASMATICO GRAVE Ossigeno/Heliox 6-88 l/m Salbutamolo 0,15 mg/kg In associazione Ipratropio 250 µg ogni 20 per 3 dosi Prednisone o Metilprednisolone 1-22 mg/kg/dose e.v. ogni 6 ore Magnesio Solfato 50mg/Kg e.v Liquidi e.v. IN CASO DI NON MIGLIORAMENTO Salbutamolo e.v. Dose bolo γ /Kg/10 (max( 250 mcg) Mantenimento 0,1-0,4 0,4 γ /Kg/m Aminofillina Dose bolo mg/kg/20-30 Mantenimento: < 12 aa: : 1 mg/kg/h > 12 aa: : 0,5 mg/kg/h IN CASO DI IMMINENTE ARRESTO RESPIRATORIO (assenza di murmure vescicolare, obnubilamento del sensorio, bradicardia, Sat, 0 2 < 80%) Adrenalina i.m. o e.v. 0,01 mg/kg ripetibile dopo Intubazione e ventilazione meccanica/ Invio in UTI

34 INDICAZIONI AL RICOVERO Vanno prese sulla base di una valutazione complessiva e di una continua osservazione del paziente Controversie sulle capacità predittive di criteri predefiniti Esistono invece indicazioni assolute

35 INDICAZIONI ASSOLUTE DI GRAVITA Insufficienza respiratoria. Gravità dei parametri clinici (dispnea importante, wheezing in- espiratorio, uso della muscolatura accessoria, cianosi, torace silente, s stato mentale alterato), dopo il trattamento broncodilatatore. SaO 2 <91% dopo trattamento broncodilatatore. PEF basale <33% o PEF <60% (valori riferiti a quelli teorici o, se conosciuto, al valore personale migliore) dopo somministrazione di broncodilatatore. Presenza di complicanze (es. pneumotorace, pneumomediastino, atelectasie,, polmonite). Criteri più rigidi devono essere invece adottati per pazienti osservati servati nel pomeriggio o di notte, con precedenti episodi asmatici gravi,, con "asma instabile", con ridotta percezione dei sintomi, con scarso sostegno familiare o con difficoltà a raggiungere l ospedale in caso di ulteriore aggravamento.

36 ERRORI COMUNI NELLA TERAPIA DELL ASMA ACUTO Dimenticare che l O 2 importante è il farmaco più Utilizzazione non corretta di ß 2 e steroidi Prescrizione di farmaci mucolitici

37 ASMA ACUTO GRAVE: EBM L O 2 deve essere il trattamento iniziale per i pazienti ipossiemici (III B) ß 2 agonisti sono i broncodilatatori di 1ª scelta (I A) agonisti somministrati a dosi elevate sono efficaci e sicuri (I A) ß 2 La somministrazione di I B aumenta la bronco- dilatazione indotta dai ß 2 (I B) L uso precoce di steroidi per via sistemica è esenziale in tutte le riacutizzazioni tranne le più lievi (I A)

38 ASMA ACUTO GRAVE: EBM I ß 2 agonisti per via venosa hanno un ruolo nelle esacerbazioni pericolose per la vita (II B) L aminofillina è raramente necessaria e può aumentare gli effetti collaterali (I D) Il progressivo affaticamento respiratorio è una indicazione assoluta alla ventilazione meccanica (III A) Per prevenire le riacutizzazioni è indicata una educazione, un trattamento profilattico adeguato ed una supervisione (III A)

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40 Is it Asthma? Colds go to the chest or take more than 10 days to clear Troublesome cough at night Recurrent episodes of wheezing Cough or wheeze after exercise Cough, wheeze or chest tightness after exposure to airborne allergens or pollutants

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42 Diagnostics of spontaneous cough in childhood asthma: results of continuous tracheal sound recording in the homes of children. Rietveld S. Chest 1998;113:50-4 Tracheal sounds were continuously recorded in in the the homes of of children with and and without asthma. Presence and and frequency of of cough and and presence of of wheeze were scored by by trained examiners and and peak expiratory flow (PEF) was was measured. Results showed that that asthmatics coughed significantly more often than control subjects during exacerbations, but but not not during remission % of cough sensitivity % 72% PEF Wheeze

43 Is it Asthma? Colds go to the chest or take more than 10 days to clear Troublesome cough at night Recurrent episodes of wheezing Cough or wheeze after exercise Cough, wheeze or chest tightness after exposure to airborne allergens or pollutants

44 Diagnosis of asthma in children D Suspect asthma in any child with wheezing on auscultation (distinguished from upper airway noises) Base the diagnosis of asthma in children on: presence of key features and alternative diagnoses response to trials of treatment with ongoing assessment question the diagnosis if management is ineffective Record the criteria on which the diagnosis has been made Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

45 Il wheezing è il sibilo prodotto dalle turbolenze dell aria che passa attraverso vie aeree ristrette. Il wheezing bronchiolite, è anatomicamente, TBC, RGE, favorito nel piccolo bambino dal ridotto calibro fibrosi delle vie cistica, aeree e dalla fistola maggiore dei grossi vasi collassabilità delle pareti bronchiali durante la fase espiratoria. asma, bronchiolite pertosse, TBC, RGE, displasia broncopolmonare, corpo estraneo, fibrosi cardiopatia, fistola tracheoesofagea, anomalie dei vasi, tracheomalacia, malformazioni congenite, neoformazioni sistemiche, bronchiolite obliterante

46 Wheezing e asma nell infanzia 51.5 % 1246 neonati sono stati seguiti per 6 anni in uno studio prospettico. Martinez NEJM 1995; 332: % 15 % 13.7 % * * Respiro sibilante persistente: 1-6 anni Respiro sibilante ad insorgenza tardiva: 3-6 anni Respiro sibilante transitorio: 0-3 anni Assenza di respiro sibilante Percentuale di pazienti

47 Tucson Children s Respiratory Study: 1980 to present M.Taussig. J Allergy Clin Immunol 2003;111: infezione respirat da RSV fumo in gravidanza, vie aeree più ristrette presenza di atopia Hypothetical peak prevalence by age for the 3 different wheezing phenotypes.

48 frequent asthma in the past 3 m. ( >1/wk.) frequent asthma in the past 3 m. ( <1/wk.) no asthma in the last 3 months no asthma in the last 3 years the In presence the children of with ana atopic small number condition of episodes (hay fever, of wheezing eczema, skin associated + HDM) with increased symptoms the of risk a viral of respiratory more severe infection asthma the in outcome adult is very life. favorable.

49 Fattori di rischio per asma (2-4 anni) > 3 episodi di wheezing nell ultimo anno PIÙ 1 criterio maggiore un genitore con asma dermatite atopica sensibiliz. aeroallergeni OPPURE 2 criteri minori sensibiliz. alimenti wheezing al di fuori di episodi infettivi eosinofilia (>4%) Progetto mondiale ASMA Guilbert JACI 2004; 114:1282

50 Asma bronchiale: definizione (II) In sintesi, l asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattività bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree Aggiorn. GINA Italia 2005

51 Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria SPIROMETRIA OSTRUZIONE PRESENTE OSTRUZIONE ASSENTE TEST DI REVERSIBILITA TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO Progetto mondiale ASMA

52 Curve spirometriche (VEMS) tipiche (prima e dopo broncodilatatore) Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive Progetto mondiale ASMA

53 PERREATTIVITÀ BRONCHIALE Curve dose-risposta alla metacolina 70 FEV 1 % FEV 1 % 60 PD 15 FEV 1 = 31 µg PD 20 FEV 1 = 49 µg 50 PD 30 FEV 1 = 92 µg Dose (µg di metacolina) Dose (µg di metacolina) Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma. Progetto mondiale ASMA

54 Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Sospetto clinico di Asma Spirometria Test di broncostimolazione no Sindrome ostruttiva? sì Diagnosi alternative all Asma no Iperreattività bronchiale? sì Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane no Test di reversibilità Ostruzione reversibile? no, dopo almeno 2 tentativi Diagnosi di Asma sì Diagnosi alternative all Asma Progetto mondiale ASMA

55 Interrupter Resistance in Preschool Children Measurement Characteristics and Reference Values P.Merkus - Am J Respir Crit Care Med 2001:163 ; Il bambino viene invitato a respirare attraverso un boccaglio o una mascherina collegati ad un misuratore del flusso (pneumotacografo) dotato di un trasduttore di pressione e di un sistema di interruzione del flusso (shutter) connesso in serie Durante la respirazione vengono eseguite, mediante lo shutter, brevissime interruzioni del flusso aereo della durata di circa 100 ms

56 Pulmonary Function Tests in Preschool Children with Asthma Beydon - Am J Respir Crit Care Med 2003;168: Frequenza relativa di distribuzione della risposta al broncodilatatore in 74 bambini asmatici (barre grigie) e 84 controlli sani (barre striate) in età prescolare Una riduzione del 35% del valore della RINT exp. è un buon indice discriminante tra asmatici e controlli

57 Classificazione di Gravità CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente STEP 3 Moderato Persistente Continui Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano L attività Frequenti 1 volta Alla settimana 60% predetto Variabilità > 30% 60-80% predetto Variabilità > 30% STEP 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese 80% predetto Variabilità 20-30% STEP 1 Intermittente < 1 volta/settimana Asintomatico e con normale PEF tra gli attacchi 2 volte al mese 80% predetto Variabilita < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

58 Farmaci anti-asma raccomandati Livello 1: Prima infanzia e Bambini * Gravità Livello 1: Intermittente Farmaci di fondo giornalieri Nessuno Altre opzioni Nessuno Farmaci sintomatici: ß 2 - agonisti per via inalatoria ad azione rapida al bisogno per uso occasionale. I pazienti con riacutizzazioni frequenti (più di una volta ogni 4-6 settimane) o gravi dovrebbero essere trattati come affetti da asma persistente * Per tutti i livelli di gravità e di trattamento: verificare l effettiva adesione allo schema terapeutico prescritto verificare l effettiva adesione alle misure di profilassi ambientale nei soggetti allergici Progetto mondiale ASMA

59 Farmaci anti-asma raccomandati Livello 2: Prima infanzia e Bambini Gravità Livello 2: Persistente Lieve Farmaci di fondo giornalieri Glucocorticoidi per via inalatoria a dose bassa Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Antileucotrienici, oppure Cromoni Farmaci sintomatici: β 2 -agonisti per via inalatoria ad azione rapida al bisogno per uso occasionale o limitatamente alle riacutizzazioni. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell asma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento di fondo Progetto mondiale ASMA

60 Dosaggio giornaliero (mcg) comparativo stimato degli steroidi inalatori in età pediatrica* Farmaco Basso dosaggio Medio dosaggio Alto dosaggio BDP CFC BDP HFA > 500 > 400 BUD > 600 FP > 400 Flunisolide > 1250 *I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) Progetto mondiale ASMA

61 Inhaled steroids for epidosodic viral wheeze of childhood McKean The Cochrane Library, Issue 1, 2001 Dati di 5 trials clinici in età pediatrica O R 1 Richiesta di steroidi per os Alte dosi al bisogno di CSI rappresentano una strategia parzialmente efficace per la terapia del wheezing virale di tipo episodico-lieve Alte dosi Basse dosi di al bisogno di CSI mantenimento di CSI ( mg/die) (400 µg/die) Non c è alcuna dimostrazione di efficacia della terapia di mantenimento con CSI a basse dosi

62 Bronchoalveolar lavage findings suggest two different forms of childhood asthma. Stevenson EC. Clin Exp Allergy 1997;27: This This study has has investigated the the cellular constituents of of BAL BAL fluid in in children with with a history of of atopic asthma, non-asthmatic atopic children or or viral viral associated wheeze. RESULTS: : during relatively asymptomatic periods there is is on-going airways inflammation, as as demonstrated by by eosinophil and and mast cell cell recruitment, in in children with with asthma and and atopy but but not not in in children with with viral viral associated wheeze or or atopy t alone l Eosinophil (P < or = 0.005) and mast cell (P < or = 0.05) numbers were significantly elevated in the group with atopic asthma

63 Ipotetica efficacia dei CSI nei 3 fenotipi di wheezin fumo in gravidanza, vie aeree più ristrette infezione respirat da RSV presenza di atopia No Si No Ni Si No Si Si Si Ni Si Ni Si Ni Si Ni Si Hypothetical peak prevalence by age for the 3 different wheezing phenotypes.

64 Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5- year-old children with intermittent asthma Bisgaard H. et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005; 171: p % 2.34 Frequenza di 2 riacutizzazioni (numero/anno) Montelukast 4 mg (n=265) Placebo (n=257)

65 Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5- year-old children with intermittent asthma Bisgaard H. et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005; 171: Montelukast 4 mg Placebo Inverno Primavera Estate Autunno % Pazienti con riacutizzazio ne GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC Mesi (Emisfero Nord)

66 Farmaci anti-asma raccomandati Livello 3: Prima infanzia e Bambini Gravità Livello 3: Persistente Moderata Farmaci di fondo giornalieri Glucocorticoidi per via inalatoria a dose media Altre opzioni * Glucocorticoidi per via inalatoria a dose bassa-media più β 2 -agonisti per via inalatoria a lunga durata d azione (autorizzati dopo i 4 anni), oppure Glucocorticoidi per via inalatoria a dose bassa-media più antileucotrienici (autorizzati dopo i 6 mesi) oppure Glucocorticoidi per via inalatoria a dose bassa-media più teofillina a lento rilascio Farmaci sintomatici: vedi livello 2 * La scelta deve tenere in considerazione l età del paziente e le condizioni cliniche associate. Progetto mondiale ASMA

67 Farmaci anti-asma raccomandati Livello 4: Prima infanzia e Bambini Gravità Livello 4: Persistente Grave Farmaci di fondo giornalieri Glucocorticoidi per via inalatoria a dose elevata più uno o più dei seguenti farmaci, se necessario: - β 2 -agonisti per via inalatoria a lunga durata d azione - Antileucotrieni - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticoidi per via orale Altre opzioni Farmaci sintomatici: vedi livello 2 Progetto mondiale ASMA

68 Linea del controllo ottimale Livello di gravità dell asma in relazione al livello di terapia necessario per ottenere controllo della malattia STEP-UP STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 Nessuna terapia Corticosteroidi inalatori a dosi crescenti + β 2 -agonisti a lunga durata + β 2 -agonisti a lunga durata + altri farmaci + steroidi per via generale STEP-DOWN Progetto mondiale ASMA Terapia necessaria per ottenere controllo dell asma

69 Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino Età Sotto i 4 anni 4-6 anni > 6 anni Dispositivo da preferire MDI* con camera di espansione e maschera facciale MDI* con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale MDI* con camera di espansione con boccaglio o erogatore di polvere Dispositivo alternativo Nebulizzatore con maschera o boccaglio Nebulizzatore con maschera o boccaglio Nebulizzatore con boccaglio *MDI: aerosol in bombolette pressurizzate Prescrivere I dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori e verificare la tecnica di inalazione con regolarità Progetto mondiale ASMA

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