La gestione delle DEGENZE

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1 La gestione delle DEGENZE Bragonzi Gilberto direttore sanitario Azienda Sanitaria di Bologna Milano 24 marzo 2006

2 L area di degenza oggi si è modificata radicalmente rispetto al passato e continua a differenziarsi Ma come?

3 oggi l area di degenza è divenuta minoritaria (è il 30% della superficie utile) e tende sempre di più a diminuire fino a quale limite?

4 Ospedale senza letti Bedless hospital Nuove strutture sanitarie capaci di assicurare (senza letti di degenza) una ampia gamma di trattamenti in modo efficiente e orientato ai bisogni del paziente (più simili a servizi territoriali che ospedalieri). Loyola Outpatient Center - Maywood,, Illinois

5 Breve excursus storico nel tempio luogo di culto e sacralità la malattia è fatalità e la cura accompagnamento fino al cinquento l ospitale è luogo di accoglienza, poi si differenzia fra isolamento e cura dei viandanti nella crociera del Filarete, nasce il concetto di reparto di cura nelle corsie del seicento si sviluppa l assistenza a popolazioni sempre più numerose nell 800 si impone il reparto di degenza organizzato - nightingale ward

6 Lo xenodochio romano Luogo di accoglienza e ospitalità per pellegrini e per infermi Xenodochio di Ostia

7 nel 400 nasce l ospedale moderno il Filarete a Milano Ospedale Maggiore Milano Filarete

8 nel 600 Hotel Dieu - Paris ancora letti a due piazze, anche se migliorano le attenzioni assistenziali

9 poveri e diseredati Le conoscenze sulle cause delle malattie sono scarse, i metodi di cura empirici. Gli ospedali ricoverano poveri e diseredati in corsie e in letti comuni.

10 NIGHTINGALE WARD Lo sviluppo scientifico consente interventi sempre più complessi e la medicina e la chirurgia diventano sempre più tecniche efficaci nella riparazione dei danni biologici. La società chiede sempre di più la guarigione delle malattie dei traumi. Nasce il reparto ospedaliero e la figura infermieristica assume un ruolo attivo.

11 Ospedale Generale di Norimberga Germania pianta del piano superiore di un padiglione con degenza a corsia unica. Il reparto si contraddistingue per la presenza di servizi e per la individualità dei posti letto

12 verso la specializzazione i reparti si differenziano in base alle diverse esigenze medica, chirurgica, ostetrica, pediatrica ecc. Il reparto si struttura in grandi aree, con degenze numerose (70/80 letti) e man mano si articola al suo interno

13 Policlinico di Milano, Padiglione Litta 1900, pianta di un tipico padiglione a forma di H

14 Inizia la scomposizione della struttura in diversi reparti Hospital Lariboisére Parigi pianta del Piano terreno

15 Centro ospedaliero di Lille Francia

16 Differenziazione delle degenze Si è quindi sviluppato un contesto complesso di modelli degenziali, tra loro diversificati, con caratteristiche specifiche, che vanno a condizionare anche le modalità gestionali.

17 la degenza è ancora elemento centrale nella struttura ospedaliera? Il suo dimensionamento è solo quantitativo ma va pesato per il ruolo clinico assistenziale che assume nell ospedale? Certamente il paziente è ancora come degente al centro di molteplici attività, anche se spesso in un ruolo strumentale, cioè più come oggetto che come soggetto di cura (Le Corbusier) Gli spazi, l intorno ambientale i flussi i percorsi lo coinvolgono e ne condizionano le gestione

18 Il paziente oggetto o soggetto? Progetto ospedale di Venezia- Le Corbusier 1965

19 Da una parte vi è un arricchimento del posto letto il letto di degenza e la stanza il reparto si arricchiscono di contenuti tecnologici e operativi (il letto come apparecchiatura di servizio) L attenzione alla qualità dell albergazione si lega strettamente ad una richiesta di identità e di privacy Ormai le indicazione delle degenze richiedono stanze a due letti o singole, spesso con spazio per accompagnatore o comunque per esigenze non cliniche delle persone (luoghi di relax o comunque della persona)

20 La stanza di degenza tecnologica e confortevole Una ricerca di compatibilità fra la tecnologia (letto tecnico, monitoraggi da sala operatoria) e confort (poltrona e divano casalinghi, finestre panoramiche)

21 Dall altra il letto perde valore Il paziente si caratterizza sempre di più come letto indipendente La sua gestione è sempre più legata al percorso che svolge nell ospedale (e anche fuori nei servizi sociosanitari territoriali) e il letto non è più totalizzante Il paziente che si allontana dalla degenza, ha acquistato una sua specificità al di fuori del letto e del reparto e si caratterizza per sé e non per dov è.

22 La degenza è gestione di processi clinico assistenziali La DEGENZA deve gestire i processi clinico assistenziali in termini più complessivi e proattivi (non può aspettare gli eventi ma ricercarli, anticiparli, farsi carico della criticità del fuori) La gestione della degenza è sempre più gestione di processi, inerenti la problematica clinica assistenziale e non di ricoveri Cambiano le esigenze, cambiano gli strumenti La relazione e la comunicazione con le altre strutture è sempre più dinamica Bisogna effettuare attività con tempi rapidi, coerenti con la vitalità complessiva delle strutture nelle quali le varie fasi del processo si svolgono.

23 PRIMA DURANTE - DOPO la Degenza non può più limitarsi a gestire le attività DURANTE il ricovero, deve farsi carico del PRIMA e del DOPO

24 PRIMA Per i ricoveri d emergenza deve coordinarsi con i PS ma anche con le OBI (osservazioni breve intensive) perché nel percorso ci sono fasi di passaggio che garantiscono filtro e gestione del paziente (non si possono più come una volta rifare tutti gli esami del paziente inviato dal pronto soccorso) Per i ricoveri programmati deve gestire le LISTE di ATTESA e le attività di preparazione che si svolgono prima e al di fuori delle strutture di degenza, a volte anche dello stesso ospedale.

25 DURANTE Bisogna gestire il flusso verso e con i servizi diagnostici e terapeutici, i tempi di movimentazione vanno programmati puntualmente, le attese vanno minimizzate. Il flow chart delle attività coinvolge una pluralità di servizi, e lo scheduling degli appuntamenti diventa complesso e ferocemente temporalizzato.

26 DOPO La dimissione è divenuta un momento dinamico, la cronicità soprattutto richiede una tempestiva preparazione delle attività conseguenti al ricovero. La DIMISSIONE PROTETTA si estende e richiede uno stretto rapporto con i servizi territoriali e sociali Si deve impostare la preparazione del paziente (AUTOCURA) e del suo intorno (CARE GIVERS)

27 DOPO continuità rapporti e comunicazione DISTRETTI MMG STRUTTURE TERRITORIALI Il FOLLOW UP è spesso complesso e va organizzata e coordinato Non si possono ipotizzare solo percorsi totalmente gestiti (es: per i portatori di stoma) perché i bisogni sono articolati e crescenti e vanno condivisi con le strutture e i servizi della rete territoriale, ma bisogna fornire la propria competenza ed esperienza anche per le fasi esterne.

28 DAY HOSPITAL La degenza è ridotta ad un giorno, ma spesso a più accessi di poche ore, diluiti su un percorso o un processo Che affronta i casi in modo articolato, spezzando il tempo, che prima era continuo, in fasi che tra loro devono essere coerenti, nelle quali concentrare operatività e funzionalità (il paziente quando arriva non può aspettare per fare un esame)

29 Organizzazione per intensità di cura La Degenza, che si è nel tempo specializzata per disciplina, tende sempre più a rivedere questa tendenza e a ricercare una organizzazione per intensità di cure Ma come può farlo se troppo articolata? L insieme primitivo, costituito dal reparto si deve articolare in sottoinsiemi costituiti da fasi di cura. Ma sono troppo piccole per essere gestite autonomamente da sole e che quindi devono aggregarsi in modo interdisciplinare Succede quello che è già accaduto per i gruppi operatori, la sala operatoria specialistica si è distaccata dalla specialità e si è aggregata per blocchi orientati ad ottimizzare le funzioni e le relative attività

30 Unità articolate Quindi si creano: Unità di degenza diurna (day hospital day surgery Unità di degenza breve (week hospital) Unità di degenza subintensiva monitorizzata Unità di degenza intensiva Un bell esempio in questo senso lo abbiamo nel Meyer di Firenze 140 letti pediatri passati da una articolazione per specialità ad aggregazione per intensità di cure

31 lavoro di squadra, che si organizza per intensità di cura. Sotto questo profilo si possono individuare tre grandi settori: il day hospital e day surgery, che concentra le proprie attività nell arco delle 12 ore, escluso il fine settimana; il week hospital, per le prestazioni, per lo più programmate, che richiedono una degenza di pochi giorni; l area dell emergenza e della casistica più complessa, che prevede degenze prolungate e una attività estesa alle 24 ore tutti i giorni

32 Il processo assistenziale La gestione assistenziale diventa prevalente e si fa carico di garantire la funzionalità delle fasi di cura del paziente Il letto non è più del medico, il reparto non è più del primario in aree di degenza o di attività si svolgono fasi specifiche di un articolato processo assistenziale,

33 Un paziente chirurgico dalle aree poliambulatoriali e di gestione pre ricovero alle aree di degenza al blocco operatorio alle aree intensive di recovery room alle aree di intensiva postoperatoria (TIPO) di nuovo alle aree di degenza alla riabilitazione alla gestione del follow up alla gestione delle cure domiciliari

34 gestione di FLUSSI MATERIALI FARMACI e PRESIDI SANITARI RAPPORTI CON I SERVIZI In tutti questi contatti le relazioni si ampliano, si diversificano, diventano critiche per tempi e modalità

35 JUST IN TIME Si deve gestire l operatività accedendo al servizio richiesto in modo congruo e tempestivo La degenza non può farsi carico di una eccessiva parte della filiera (vedasi aree di magazzino di reparto mal organizzate e gestite casualmente) deve solo essere raggiunta nella fase di consumo diretto e quindi : terapie anche farmacologiche personalizzate agende e piani di lavoro schedulati e informatizzati flussi economati garantiti in modo ottimale (da grande albergo)

36 attenzione ai PERCORSI complessivi, Percorsi degenti, operatori, visitatori, materiali, sporco pulito Fluidità delle relazioni verso i servizi Poiché le strutture di degenza restano all interno, ma sono sempre più integrate e i momenti di interscambio sono sempre più frequenti

37 LA CONTINUITA DEI PERCORSI OPERATORI VISITATORI PULITO SPORCO

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39 gestione di RELAZIONI In particolare con il cittadino paziente e con il suo intorno sociale e affettivo Cambiano i tempi dell accesso Cambiano le modalità di relazione Cambiano le caratteristiche e l intensità della comunicazione La qualità percepita cresce di importanza (anche perché la qualità organizzativa e quella professionale viene data per scontata (molte volte troppo presto) I modelli di accreditamento valorizzano sempre più i parametri e gli indicatori relativi alle relazioni

40 Infezioni ospedalier e Errori terapeuti ci e cadute Controllo del dolore Sonno, stress, umore Depressio ne Comunicazio ne Confidenziali tà Sicurezza Salute del personale Stanze di degenza ad un letto Qualità dell aria Ventilazione naturale Illuminazione Luce naturale Vista su ambienti naturali Piante e fiori interni Distribuzione dei lavabi o Hand-cleaner dispenser Materiali fonoassorbenti Riduzione dei rumori Elementi artistici, musica, interazioni sociali.

41 Qualità procedurale standardizzazione modelli comportamentali procedure codificate per questo occorre un costante lavoro di aggiornamento dei processi, che devono essere formalizzati e certificati

42 Degenze dipartimentali La gestione delle degenze sta dentro logiche sempre più complessive e sempre più DIPARTIMENTALI Anche i modelli strutturali devono aiutare la gestione pluridisciplinare Aree modulari, con continuità strutturale e interrelazione dei servizi

43 PIANO SECONDO Struttura di degenze dipartimentali

44 I moduli di degenza integrati

45 Spazi intermoduli

46 struttura di degenza condizionata dallo sviluppo dell ICT Lo sviluppo informatico e comunicativo è fondamentale nel cambiamento Da una parte tutte le procedure devono essere informatizzate, ma non BASTA Devono essere in grado di integrarsi con gli altri flussi informativi, non solo per fini statistici ma anche con finalità di gestione dei processi assistenziali Il percorso del paziente va totalmente gestito in modo integrato e informatizzato

47 Schema Progetto LUNA Anagrafe unica ADT progetto SOLE HL7 HL7 LIS HL7 Traduttore egate HL7 Data Repository GESI HL7 HL7 HL7 HL7 HL7 RIS HL7 altre Portale di Guardiola territoriali

48 La nuova cartella clinica La cartella clinica si deve modificare da registro di eventi a strumento costante di verifica del corretto andamento del percorso clinico assistenziale Deve poter acquisire informazioni sul prima e dare informazioni al DOPO (DATA REPOSITORY) Va correlata strettamente al paziente (PATIENT record) Va legata coerentemente con gli altri processi (STANDARDIZZAZIONE degli eventi e della loro modalità di comunicazione)

49 carrello per cartella informatizzata

50 Aumentano le informazioni critiche Un tempo bastava la conoscenza di pochi dati sui letti, sull evento degenza e sulla sua durata (DM, TO% IT turnover ) per costruire con il nomogramma di BARBER e fare una valutazione di funzionalità dagli anni 90 è stata standardizzata la SDO codificati i DRGs sulla base di un DBMS di pochi dati e una codificazione limitata alle cause di morte e ad alcune procedure per definire le caratteristiche del ricovero e quindi delle strutture di degenza Indici di PERFORMANCE Oggi occorre conoscere l insieme delle prestazioni, delle attività, dell uso e consumo di tecnologie, non solo puntualmente ma anche temporalmente la sequenza degli eventi caratterizza il processo faccio prima o dopo una TAC? o una terapia? Si legano inoltre aspetti diagnostici sempre più complessi con necessità di gestire le immagini della rivoluzione immaginologica (PACS)

51 Ricerca e formazione La degenza non deve perdere la sua vocazione ad essere più luogo di realizzazione della relazione fra ASSISTENZA - RICERCA FORMAZIONE Nel farsi carico del carico gestionale dei percorsi assistenziali deve mantenere una propria capacità di sviluppare modalità di crescita qualitativa

52 tutoring e learning in work Deve essere dato il tempo al TUTORING Poiché sempre più si richiede aggiornamento e anche a formazione in WORK Deve essere curata l applicazione della RICERCA Poiché sempre più è necessario il rapido trasferimento nella pratica dello sviluppo scientifico

53 knowledge management Bisogna quindi consentire che negli spazi di degenza vi sia possibilità di studio, collegamento con le informazioni (Knowledge management), spazi di incontro e di approfondimento da parte del personale anche sotto questo aspetto la realtà della degenza, integrata in contesti dipartimentali, deve essere in grado di aprirsi a sfide culturali nuove, a dinamiche di approccio dei problemi con logica sistemica.

54 spazi per il personale

55 La DEGENZA è ancora solo MATERIALE o diventa anche VIRTUALE? La possibilità di gestire la comunicazione porta verso effetti di smaterializzatone Si arriva a pensare a DEGENZA a DOMICILIO con la telemedicina è già reale anzi prassi comune es: L attività sui pazienti in assistenza ventilatoria una volta veniva svolta solo in Ospedale Oggi viene effettuata e monitorizzata a casa Così come la nutrizione enterale e ma anche quella parenterale

56 componente della RETE complessiva dei servizi La degenza si sfrangia non solo nel Dipartimento in rete ma anche sul TERRITORIO HOSPICE ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA CURE INTERMEDIE Abbiamo più possibilità di riportare il paziente vicino al suo domicilio (es: pazienti operati al cuore gestiti nei reparti di medicina dell ospedale di zona) In un continuum che va coordinato e gestito sempre più con la necessità di controllare il percorso e la sua continuità

57 Short Week Surgery Ricoveri ordinari Ricoveri ordinari Day Hospital OSPEDALE Ambulatori Day Surgery Residenze Sanitarie Medicalizzate D.S.M. Hospice Country Hospital SERT SERT POLIAMBULATORIO Sistema Semiresidenziale M.M.G. Residenze Sanitarie Assistenziali Anziani Disabili fisici Disabili Psichici CONSULTORI Assistenza Domiciliare Integrata Servizio Assistenza Domiciliare (Di Stanislao, 2001) Visite domiciliari Visite domiciliari Assistenza Programmata Assistenza Infermieristica Ospedalizzazione a domicilio

58 La degenza diffusa Si è persa, come nel teatro classico L unità di tempo L unità di luogo L unità di azione Per conquistare un teatro moderno Attento alla complessità e all incertezza, dei luoghi, degli spazi e dei tempi

59 sperando però che non diventi un ASPETTANDO GODOT