I quadri piu comuni di patologia respiratoria infettiva

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1 QUADERNI DI PATOLOGIA OSTETRICA I quadri piu comuni di patologia respiratoria infettiva Fabio Gilioli Unita Operativa di Medicina Interna Ospedale B.Ramazzini - Carpi (MO) Sala Meeting NOCSAE Baggiovara 4 Novembre 2013

2 TUBERCOLOSI POLMONITI DI COMUNITA

3 TUBERCOLOSI

4 TBC : Epidemiologia Le ragioni di una attenzione globale Prevalenza dell infezione: 2 miliardi (1/3 della popolazione mondiale) Incidenza TB attiva per anno: 9,4 milioni Coinfezione con HIV: 1,5 milioni Incidenza per anno: 139 casi/ abit. Morti per anno: 1,7 milioni Morti evitabili: 30% A distanza di oltre 120 anni dalla scoperta del bacillo tubercolare e nonostante l efficacia l dei farmaci la prima causa di morte da singolo agente infettivo. farmaci, la TB è la prima causa di morte da singolo agente infettivo. Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, Financing. WHO Report 2009.

5 MDR - XDR HIV In 2011, there were 8.7 million new cases of active tuberculosis worldwide (13%) of which involved coinfection with the human immunodeficiency virus [HIV]) and 1.4 million deaths, including 430,000 deaths among HIV-infected patients representing a slight decrease from peak numbers in the mid-2000s.sub-saharan Africa has the highest rates of active tuberculosis per capita, driven primarily by the HIV epidemic It has been estimated that there were 310,000 incident cases of multidrug-resistant tuberculosis (MDR), caused by organisms resistant to at least isoniazid and rifampin, among patients who were reported to have tuberculosis in More than 60% of these patients were in China, India, the Russian Federation, Pakistan, and South Africa.

6 La gravidanza NON sembra influenzare il corso o l'incidenza di riattivazione della tubercolosi Clinical Respiratory Medicine R. K.Albert et al. Third Edition (2008)

7 Diagnosi : Infezione TBC LATENTE e TBC ATTIVA Infezione tubercolare LATENTE Infezione subclinica con bacilli tubercolari senza segni clinici, batteriologici o radiologici di malattia manifesta. Tipicamente si tratta di individui con intradermoreazione tubercolinica o test sierologici basati sull IFN gamma (Quantiferon ecc.) positivi ed un Rx torace normale, che possono essere contatti di un precedente caso di tubercolosi. Malattia tubercolare ATTIVA Stato di malattia manifesta dal punto di vista clinico, batteriologico e/o radiologico. Polmonare o Extrapolmonare World Health Organization

8 Diagnosi e Terapia della infezione tubercolare LATENTE

9 Diagnosi di infezione tubercolare latente Test cutaneo con PPD (Mantoux( Mantoux) Test basati su IFN-γ : - QuantiFERON-TB Gold : - T-SPOT. SPOT.TB

10 Test cutaneo con PPD - falsi positivi Diagnosi di infezione latente legati a cross-reazione con altri micobatteri legati a vaccinazione con BCG effetto booster legati alla somministrazione legati alla lettura - falsi negativi legati al soggetto testato infezioni disturbi metabolici fattori nutrizionali farmaci (corticosteroidi, agenti immunosoppressivi ) legati alla tubercolina improprio stoccaggio, diluizione legati alla somministrazione ritardo dopo la preparazione della siringa legati alla lettura inesperienza del lettore malattie degli organi linfoidi (HD, linfomi ) età (neonati, anziani) infezione di MTB recente stress (chirurgia, GVHD ) - quantità insufficiente di antigene somministrato Heubner R.E. et al. Clin Infect Dis 1993

11 Diagnosi di infezione latente Test basati su IFN-γ test in vitro che misurano l IFN-γ rilasciato dai linfociti T in risposta ad antigeni tubercolari per la stimolazione vengono utilizzati gli antigeni ESAT-6 e CFP- 10, specifici per MTB ed assenti nel BCG QuantiFERON-TB Gold : misura la quantità di IFN-γ prodotto, attraverso tecnica Elisa T-SPOT. SPOT.TBTB : misura il numero di linfociti T che producono IFN-γ, attraverso tecnica Elispot Pai M. et al. Lancet Infect Dis 2004

12 Impieghi pratici dei test su sangue Linee guida AIPO-SIMeR /NICE 1) Uso dei test su sangue per confermare PPD positivi 2) Uso dei test su sangue nelle persone vaccinate con BCG 3) Nei pazienti immunodepressi (T-SPOT.TB))?

13 Test cutaneo con PPD QFT TB Gold e T-SPOT. SPOT.TBTB INDICATI per la diagnosi di TBC LATENTE QFT TB Gold e T-SPOT. SPOT.TBTB NON DIFFERENZIANO la infezione tubercolare LATENTE dalla TBC ATTIVA Prevalenza dell infezione TBC: 2 miliardi (1/3 della popolazione mondiale) Costo Quantiferon: Euro

14 Evoluzione della infezione tubercolare latente Negli individui affetti da Infezione Tubercolare Latente vi e un RISCHIO del 10% di sviluppare malattia attiva nel corso della vita, evenienza che si sviluppa nella meta dei casi nei primi 2-5 anni dall infezione.

15 Trattamento della TBC LATENTE Nella Donna in gravidanza l uso della ISONIAZIDE per la profilassi NON e controindicato ma alcuni autori consigliato di iniziare il trattamento dopo il parto ad eccezione di : 1) HIV positivi 2) Contatti con TBC polmonari

16 Diagnosi di malattia tubercolare ATTIVA

17 Tubercolosi : diagnosi Sospetto clinico : - sintomatologia : aspecifica o subdola Radiologia - reperti aspecifici anche se in alcuni casi molto suggestivi Laboratorio (ricerca Mycobacterium Tuberc.Complex) - esame microscopico : - bassa sensibilita - non fornisce diagnosi di certezza - esame colturale : GOLD STANDARD - tempi di attesa lunghi (3-4 settimane) - esame istologico - non fornisce diagnosi di certezza

18 Sintomatologia Fasi precoci Tubercolosi polmonare febbre (spesso di basso grado e intermittente) sudorazione notturna perdita di peso e anoressia malessere generale e astenia Esame obiettivo limitata utilità Manifestazioni cliniche + (spesso negativo, a volte rantoli o ronchi) - Fasi successive tosse (inizialmente non produttiva, poi con essudato purulento) emottisi dolore toracico (se ci sono lesioni subpleuriche) dispnea (in caso di malattia estesa) Valutazione Pneumologica

19 Tubercolosi : Terapia antibiotica HIV - 2 mesi : Isoniazide (5 mg/kg/die ), Rifampicina (10 mg/kg/die), Pirazinamide (15-30 mg/kg/die) Etambutolo (15-20 mg/kg/die) poi per 4-7 mesi: Isoniazide (5 mg/kg/die ), Rifampicina (10 mg/kg/die), Associare Piridossina 25 mg/die nei pazienti in scadenti condizioni generali, HIV+, insuff.renale, etilisti, donne in gravidanza e che allattano per la prevenzione della neuropatia periferica da Isoniazide

20 8.6. Pregnancy and Breastfeeding Iniziare la terapia anti-tbc nel sospetto di TBC La terapia e la stessa che si utilizza se la donna NON in gravidanza (anche se esistono pochi studi sull effetto teratogeno della Pirazinamide) Non utilizzare Streptomicina o Flurochinolonici La terapia NON e controindicata nell ALLATTAMENTO. La terapia durante l allattamento NON raggiunge effetti terapeutici nel latte materno per la TBC attiva ne per la TBC LATENTE del neonato

21 Le polmoniti

22 POLMONITI CLASSIFICAZIONE POLMONITE Acquisita in comunità Nosocomiale Immunocompromesso Tipica Strep.pneumoniae H. influenzae Atipica Mycopl. pneumoniae Chlam. pneumoniae Chlam. psittaci Manovre e strumentazione chirurgica Personale sanitario Pseudomonas aer Bacilli Gram - Legionella pneumophila Staph.aureus Contaminazione ambientale Pneum.carinii Cytomegalovirus Aspergillus spp Candida spp. M.tuberculosis

23 Le polmoniti di comunita

24 Polmonite extraospedaliera DEFINIZIONE Infezione acuta del parenchima polmonare associata a sintomi del tratto respiratorio inferiore ed accompagnata da: infiltrato radiologico e/o da reperti auscultatori tipici della polmonite in un paziente che non è stato ricoverato nelle 2 settimane precedenti.

25 Peculiarita della Polmonite di Comunita in Gravidanza Alterazioni funzionali respiratorie immunologiche e ormonali Epidemiologia Fattori di rischio Diagnosi Valutazione della gravita Terapia

27 Alterazioni funzionali respiratorie immunologiche e ormonali in gravidanza IMMUNODEPRESSIONE: Riduzione dei linfociti T Helper e NK (III trimestre di gravidanza). Inibizione immunita cellulo-mediata: elevazione concentrazione ematica di Progesterone, Gonadotropina umana, cortisolo, alfa-fetoproteina. RIDUZIONE DEI VOLUMI RESIDUI E AUMENTATO CONSUMO DI O2 Elevazione del diaframma con riduzione della Capacita Funzionale Residua del 10-25%. Aumentato consumo di O2 del 15-20% > aumento della ventilazione con alcalosi respiratoria compensata dalla maggiore escrezione di HCO3- da parte del rene. Clin Chest Med 32 (2011) Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S390 S397

29 Epidemiologia della CAP in gravidanza Incidenza della CAP non e differente nella donna in gravidanza rispetto alla donna non in gravidanza della stessa eta (1,2-2,7 per 1000). Mortalita materna: Causa piu comune di infezione fatale (non ostetrica) in gravidanza ma comunque una causa rara di morte (6.1 per gravidanze). Morbilita materna: aumentato rischio di Insuff. Resp. e Intubazione, Fibrillazione atriale, PNX. Morbilita per il feto: basso peso alla nascita (non sembra essere presente un aumento della mortalita perinatale) Clin Chest Med 32 (2011) Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S390 S397

30 EZIOLOGIA dati generali Agenti eziologici Haemophilus.influenzae (4%) immodificati in Mycoplasma pneumoniae (8%) gravidanza Legionella spp (5%) Virus (8%) Chlamydia pneumoniae (12%) Polmonite extraospedaliera Gram-,enterobatteri (3%) Chlamydia psittaci(2%) Coxiella burnetii (2%) Staphylococcus aureus (2%) Streptococcus pneumoniae (28%) Non identificati (24.5%)

31 Condizione clinica/epidemiologica BPCO tabagismo Epidemia influenzale Sospetto di polmonite da aspirazione Scarsa igiene orale Alcolismo Recente trattamento con antibiotici Pregressa splenectomia Patologia polmonare severa(bronchiectasie, fibrosi cistica) Tossicodipendenza Comorbilità Anaerobi S. Pneumoniae Probabili patogeni S. Pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis, Legionella pneumophila Virus influenzale, Staphylococcus aureus, S. Pneumoniae Haemophilus influenzae Anaerobi, bacilli G- (Klebsiella Pneumoniae) S. Pneumoniae multiresistente, Pseudomonas aeruginosa G- enterici Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas cepacia, Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus, anaerobi, (Mycobacterium tubercolosis, Pneumocystis carinii) S. Pneumoniae multiresistente, Pseudomonas aeruginosa G- enterici

33 Fattori di rischio per CAP in gravidanza III trimestre di gravidanza Anemia Asma bronchiale Impiego corticosteroidi SISTEMICI Impiego tocolitici Abitudine tabagica Am J Respir Med 2003; 2 (3): Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S390 S397

35 DIAGNOSI di POLMONITE E una polmonite infettiva? Gravita - Score - Giudizio clinico -E/O Torace Sensibilita 47% -69% -RX Torace: consigliata in gravidanza (1,2) - Indici di flogosi ed emocromo (1) Infectious diseases society of America/ American thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44:S27e72. (2) Diethelm L, Xu H. Diagnostic imaging of the lung during pregnancy. Clin ObstetGynecol 1996; 39: Gestione domiciliare Gestione ospedaliera (degenza ordinaria, intensiva)

36 CURB-CURB 65 La BTS ha proposto il CURB- CURB 65 Non esistono SCORE per la definizione del rischio per CAP nella donna gravida Thorax 2003 May;58(5): Confusione disorientamento verso persone, nello spazio, nel tempo Urea > 43 mg\dl Respiratory rate>30 Blood Pres. sistolica < 90 mmhg diastolica < 60 mmhg. Età > 65 anni. MORTALITA a 30 gg: Nessun fattore 0.7%, 1 fatt 3,2%, 2 fatt 13%, 3 fatt 17%, 4 fatt 41%, 5 fatt. 57% Dovrebbero essere trattati a domicilio i pazienti con CURB Accesso in una ICU: CURB 65 score 3

37 Pulsossimetria o EGA La quantita di ossigeno fornita al feto diminuisce quando la Sat.O2 materna e inferiore al 90%, corrispondente ad una PaO2 di 65 mm Hg (1). L'obiettivo della terapia dovrebbe quindi essere quello di mantenere la PaO2 materna tra i mm Hg per garantire un'adeguata ossigenazione fetale (2) (1) Maccato M: Respiratory insufficiency due to pneumonia in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1991; 18: (2) (Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S390 S397)

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39 Ulteriori accertamenti IN AMBITO OSPEDALIERO 2 Emocolture: sono indicate PRIMA dell inizio della terapia antibiotica nei pazienti con CAP severa, asplenia, deficit del complemento e leucopenia. Antigene urinari per Legionella e S. Pneumoniae ( in considerazione del costo) è indicato nelle CAP severe od in presenza di fattori di rischio specifici.

40 Terapia empirica della CAP nell adulto trattata al DOMICILIO Amoxicillina/clavulanato oppure Cefalosporina orale II gen. + Claritomicina (ERITROMICINA) Azitromicina Levofloxacina (controindicata in gravidanza) Moxifloxacina (controindicata in gravidanza)

41 Terapia empirica della CAP nell adulto trattata in regime OSPEDALIERO (non intensivo) Cefalosporina iniettabile (cefotaxima, ceftriaxone, cefepima) oppure Amoxicillina/clavulanato + Macrolide e.v./os (sospetta infezione: Legionella, Chlamidia o Mycoplasma) : Eritromicina-Azitromicina Levofloxacina e.v./os (controindicata in gravidanza) In paziente con sospetta polmonite da aspirazione Amoxicillina/clavulanato e.v. oppure Levofloxacina e.v. (controindicata in gravidanza) + Clindamicina/metronidazolo

42 Raccomandazioni terapeutiche La terapia iniziale è EMPIRICA e deve essere attiva su germi tipici e atipici (Micoplasmi, Legionella, Clamidia) DOSE ADEGUATA secondo un REGIME TERAPEUTICO CORRETTO CONSULENZA Pneumologica/Internistica

43 Influenza in gravidanza La donna in gravidanza, durante la stagione Influenzale, e colpita più frequentemente della donna non gravida (1). La gravidanza aumenta il rischio di complicazioni in corso di influenza. Durante le epidemie influenzali del 1918 e 1957 la mortalita per influenza arrivo al 30-50% (2,3). Comorbilita che aumentano il rischio di complicanze anche fatali: ASMA, OBESITA, III TRIMESTRE DI GRAVIDANZA. (1) Kort BA, Cefalo RC, Baker VV: Fatal influenza A pneumonia in pregnancy. Am J Perinatol 1986; 3: (2) Goodrum LA: Pneumonia in pregnancy. SeminPerinatol 1997; 21: (3) Harris JW. Influenza occurring in pregnant women. JAMA 1919;72:978e80

44 INFLUENZA ha un decorso di 3-5 gg: SE LA SINTOMATOLOGIA PERSISTE SOSPETTARE POSSIBILI COMPLICANZE (1): POLMONITE virale o batterica Agenti eziologici batterici: PNEUMOCOCCO, H. INFLUENZAE, S.AUREUS Prevenzione dell Influenza 1) Vaccinazione antinfluenzale (se possibile evitare il I trimestre) 2) Oseltamivir and zanamivir sono antivirali approvati dall FDA per il trattamento dell influenza e non dovrebbero essere considerati controindicati in gravidanza. (1) Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S390 S397)

45 Centers for Disease Control and Prevention 1600 Clifton Rd. Atlanta, GA 30333, USA Recommendations for Obstetric Health Care Providers Related to Use of Antiviral Medications in the Treatment and Prevention of Influenza. Data from the influenza season showed that women who were treated early with antiviral medications were less likely to be admitted to an intensive care unit and less likely to die (Siston et al., 2010; Louie et al., 2010). In addition, available data suggest that neuraminidase inhibitors (oseltamivir and zanamavir) are not teratogenic (Rasmussen et al., 2009; Tanaka et al., 2009; Greer et al., 2010)

46 Grazie dell attenzione