Malattie Allergiche Epidemiologia

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1 Malattie Allergiche

2 Malattie Allergiche L allergia (dal greco: alterata reattività) è un tipo di reazione immunitaria messa in atto contro sostanze normalmente presenti nell ambiente (allergeni), che non sono nocive per la maggior parte della popolazione, ma sono in grado di provocare eventi morbosi in alcuni soggetti predisposti.

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4 Malattie Allergiche Le malattie allergiche sono patologie determinate da una flogosi mediata da meccanismi immunologici, ad andamento acuto o cronico, che coinvolge la mucosa delle alte e basse vie respiratorie, meno frequentemente quella dell apparato gastroenterico, la cute e in rari casi, l apparato cardio-circolatorio

5 Malattie Allergiche Epidemiologia Numerosi studi epidemiologici indicano che negli ultimi due-tre decenni l incidenza di queste malattie è aumentata notevolmente nei paesi industrializzati ad elevato livello socio-economico.

6 Malattie Allergiche Tali malattie sono anche dette atopiche (dal greco: di difficile collocazione) e comprendono: - la rinite allergica - l asma - la dermatite atopica - l orticaria - l anafilassi - le manifestazioni gastroenteriche dovute ad allergia alimentare

7 Malattie Allergiche Etiologia Le malattie allergiche o atopiche sono indotte da un numeroso ed eterogeneo gruppo di molecole, ampiamente presenti nell ambiente e in grado di determinare, in soggetti geneticamente predisposti, reazioni immunitarie caratterizzate dalla sintesi di IgE specifiche, che si legano ai mastociti e basofili (degranulano istamina), dall attivazione di linfociti T e dal successivo reclutamento di eosinofili.

8 Malattie Allergiche Etiologia I principali allergeni sono rappresentati da pollini di piante erbacee (appartenenti, più frequentemente alle famiglie delle graminacee, urticacee, composite) o di alberi ad alto fusto (ad esempio olivo, betulla, quercia, cipresso etc.) e da acari presenti nelle polveri domestiche (dermatophagoides) o da altri acari minori. Il ruolo dei pollini come allergeni giustifica la stagionarietà della sintomatologia di alcune malattie allergiche per la coincidenza con l epoca della fioritura.

9 Malattie Allergiche Etiologia Altri allergeni, anche se meno frequentemente, sono in grado di indurre allergie. Tra questi: -micofiti (Alternaria tenuis, Aspergillus fumigatus, cladosporium, helminthosporium, candida, penicillum) -derivati animali (peli di cane, gatto, ratto, cavallo etc.) -alimenti (bianco e rosso d uovo, proteine del latte, merluzzo, pomodoro, fagiolo, pisello etc.) Inoltre reazioni allergiche immuno-mediate possono essere scatenate da molecole presenti nei veleni inoculati da punture di insetti.

10 Malattie Allergiche Cellule effettrici e Mediatori chimici Quando allergeni con più siti di legame o polivalenti reagiscono con IgE specifiche legate alla membrana di mastociti e basofili mediante i recettori Fcε-RI, si realizza un fenomeno di aggregazione di questi recettori con innesco della degranulazione (istamina) cellulare e liberazione di mediatori chimici sia preformati all interno dei granuli citoplasmatici che sintetizzati ex novo.

11 Malattie Allergiche La reazione allergica in senso stretto è mediata quasi esclusivamente dalla classe immunoglobulinica delle IgE. Questi anticorpi hanno alcune caratteristiche peculiari: sono presenti nel siero in una concentrazione estremamente bassa; vengono dette omocitotrope per la loro capacità di legarsi, mediante la regione corrispondente al frammento cristallizzabile (Fc), ad uno specifico recettore presente sui granulociti basofili circolanti o tissutali (mastociti).

12 Malattie Allergiche Una risposta immunitaria con importante produzione di IgE dipende dall impegno prevalente di linfociti Th2 rispetto a quello di linfociti Th1. Tutti sono esposti alle sostanze che più spesso provocano allergia. In soggetti allergici si ha una intensa produzione di anticorpi della classe IgE (atopia).

13 Malattie Allergiche La presenza di mastociti è il secondo fattore indispensabile perché si possa verificare una reazione allergica. Dopo stimolazione queste cellule sono in grado di liberare nell ambiente circostante numerose sostanze attive contenute preformate nei granuli (istamina) di cui sono ricche, nonché di produrre ex-novo mediatori derivati dall acido arachidonico.

14 Malattie Allergiche Mediatori chimici: la degranulazione dei mastociti dà luogo a un PROCESSO BIFASICO 1)REAZIONE DI TIPO IMMEDIATO. La liberazione dei mediatori preformati (istamina) o sintetizzati al momento della degranulazione provoca una reazione locale (generale nel corso dell anafilassi) entro pochi minuti. 2)REAZIONE DI TIPO RITARDATO (4-8H). L effetto pro-infiammatorio di alcuni tra questi mediatori provoca un afflusso di altre cellule (granulociti eosinofili, neutrofili, macrofagi) che induce una reazione più tardiva, entro 4-8 ore.

15 In che modo si diventa allergici ad un allergene (es, polline di graminacee)?

16 ESPOSIZIONE PRIMARIA (SENSIBILIZZAZIONE) 1) La prima volta che viene inalato un allergene, come per esempio un polline di graminacea, nell'organismo non compare alcun sintomo. 2) Il sistema immunitario rintraccia il polline e lo identifica come un pericoloso invasore.

17 3) Il sistema immunitario forma anticorpi IgE specifici per il polline. LINFOCITA B

18 4) Gli anticorpi IgE aderiscono alla superficie di alcune cellule nella mucosa nasale. Queste cellule sono i mastociti e i basofili.

19 5) I mastociti e i basofili risiedono insieme agli anticorpi IgE nella mucosa nasale. Gli anticorpi IgE sono pronti a reagire in caso di ulteriore contatto con il polline.

20 ESPOSIZIONE SUCCESSIVA 1) Durante il successivo contatto con l'allergene, per esempio un polline di graminacea, avviene che

21 2) gli anticorpi IgE presenti nel naso riconoscono il polline.

22 3) Gli anticorpi IgE adesi alla superficie dei mastociti e dei basofili si legano all allergene (il polline) e, così facendo, innescano una serie di reazioni che porta al rilascio di numerose molecole specifiche, tra cui l'istamina. L'istamina (principale mediatore della risposta infiammatoria all allergene) entra poi in contatto con le terminazioni nervose e causa starnuti e prurito. Entra inoltre in contatto con le ghiandole che producono muco, causando arrossamento e rigonfiamento delle mucose del naso e, di conseguenza, una congestione nasale.

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24 4) Altre molecole fanno poi partire reazioni a catena che fanno proseguire la reazione allergica. Si tratta di una sorta di "effetto domino", che è all'origine della persistenza dei sintomi dell'allergia anche quando l'allergene non è più presente ormai da molto tempo. (eosinofili etcc)

25 Malattie Allergiche Anafilassi la reazione anafilattica è una grave risposta acuta, talora fatale, che si verifica entro pochi secondi o minuti dall esposizione ad un antigene specifico in un individuo già sensibilizzato. Può manifestarsi con lesioni cutanee (prurito, orticaria), disturbi respiratori a carico delle alte vie (edema della glottide, laringospasmo) o delle basse vie respiratorie (broncospasmo), collasso circolatorio.

26 Malattie Allergiche Anafilassi La maggior parte delle reazioni anafilattiche è causata dalla somministrazione di farmaci o agenti diagnostici per via parenterale; una minore percentuale di casi dipende dall assunzione di farmaci per via orale, da cibi o additivi alimentari, dalla puntura di insetti.

27 Malattie Allergiche Anafilassi Tipicamente le manifestazioni iniziano pochi secondi o minuti dopo l introduzione della sostanza anafilattogena nell organismo (più spesso per via iniettiva, più raramente per ingestione). Il paziente inizia ad avvertire un prurito generalizzato, più spesso al volto, parte superiore del torace, mani, ascelle, inguine. Segue un eritema diffuso con orticaria generalizzata (spesso con aspetto figurato) e talora angioedema.

28 Malattie Allergiche Anafilassi Compaiono quindi i disturbi respiratori riferibili sia alle alte che alle basse vie respiratorie: dispnea, senso di soffocamento, raucedine, stridore dovuto all edema della laringe, senso di costrizione toracica, sibili e gemiti dovuti al broncospasmo. Talora insorgono vomito, dolori addominali crampiformi, diarrea per spasmo della muscolatura gastroenetrica.

29 Malattie Allergiche Anafilassi I casi fatali sono dovuti a: a) insufficienza respiratoria acuta conseguente all edema della glottide o all ostruzione bronchiale b) collasso cardiovascolare anche in assenza di eccessivo interessamento respiratorio. In tali casi l intervallo tra l introduzione dell agente causale e la morte varia tra i 15 e i 120 minuti. I casi non fatali tendono a migliorare nell arco di ore. La sintomatologia clinica più grave, in corso di adeguata terapia, può iniziare a migliorare nell arco di alcuni minuti.

30 Malattie Allergiche Anafilassi La terapia si basa sulla somministrazione di farmaci capaci di antagonizzare gli effetti dei mediatori rilasciati nel corso della reazione anafilattica: il più importante è l adrenalina, di una certa utilità nel controllo delle manifestazioni cutanee sono gli antistaminici. Per il broncospasmo trovano impiego l aminofillina e gli steroidi

31 Introduzione asma

32 RIMODELLAMENTO DELLA PARETE DELLE VIE AEREE (ASMA) La situazione infiammatoria cronica delle vie aeree cara3eris4ca del paziente asma4co determina un alterazione della stru3ura della parete bronchiale, definita rimodellamento, determinata dalla successione dei seguen4 fenomeni: Flogosi cronica delle vie aeree Distruzione dell epitelio bronchiale Processi di riparazione dell epitelio bronchiale: inspessimento della membrana basale, infiltrazione di cellule infiammatorie, ipertrofia e alterazioni della muscolatura liscia, alterazioni delle stru3ure ghiandolari e della componente vascolare, alterazioni ed aumento della matrice extracellulare, edema dell avven4zia, aumento dello spessore della parete Rimodellamento bronchiale, che interessa sia la parte interna, con riduzione del lume, che esterna del bronco.

33 IPERREATTIVITÀ BRONCHIALE I FATTORI SCATENANTI LA BRONCOSTRUZIONE Nota: Per lo studio, fare riferimento al materiale informativo presente sul sito

34 ALLERGIE ED INTOLLERANZE ALIMENTARI

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38 Nell ambito delle reazioni avverse ad alimenti una prima distinzione fondamentale è quella tra reazioni tossiche e reazioni non tossiche. Le reazioni tossiche più frequenti sono: -la gastroenterite causata da tossine batteriche contenute in cibi avariati, o da batteri tossici. -la cosiddetta reazione sgombroide simile ad una reazione allergica causata dall istamina che si manifesta in caso di ingestione di proteine del pesce avariato per difetto di conservazione (tonno in scatola). -le reazioni da tossine naturali quali la muscarina dei funghi.

39 Le reazioni non tossiche agli alimenti dipendono dalla suscettibilità individuale e vengono a loro volta suddivise in reazioni immunologiche nelle quali è possibile dimostrare la presenza di anticorpi IgE o di cellule (linfociti T) specificamente dirette verso alimenti, ed in reazioni non immunologiche nelle quali non è coinvolto il sistema immunitario. Il termine di allergie alimentari viene comunemente utilizzato per le prime, mentre le seconde vengono definite intolleranze alimentari, a loro volta meglio caratterizzate a seconda del meccanismo che sta alla base.

40 Che cos è l allergia alimentare? L allergia è una malattia del sistema immunitario che normalmente ci difende dalle aggressioni esterne; le Allergie Alimentari si manifestano, nei soggetti predisposti, a seguito della perdita della tolleranza verso le proteine dell alimento, a sua volta ascrivibile alla perdita della funzione di barriera della mucosa intestinale: vengono prodotti anticorpi IgE specifici, si attivano complessi eventi cellulari con conseguente reazione infiammatoria.

41 Sintomi dell Allergia Alimentare A) REAZIONI CUTANEE (le più frequenti) - prurito - orticaria - angioedema (labbra, lingua, palpebre, mucose genitali, mani, piedi) B) REAZIONI GASTRO-INTESTINALI - sindrome orale-allergica: prurito e/o angioedema a livello della mucosa orale, lingua, labbra e glottide, con conseguente difficoltà a deglutire, cambiamento del tono di voce, difficoltà a respirare - dolori gastrici o addominali, nausea, vomito o diarrea di tipo episodico

42 C) REAZIONI RESPIRATORIE (più rare) Rinite (starnuti, naso che cola, prurito al naso) e congiuntivite asma (tosse, fischio, oppressione toracica) D) REAZIONI GENERALIZZATE Anafilassi: reazione immediata, che coinvolge diversi organi e apparati e può portare allo shock, anche mortale. In questi casi la reazione è tanto più grave quanto più è precoce la comparsa.

43 Come si presenta l allergia alimentare? I sintomi insorgono dopo pochi minuti dall assunzione dell alimento Le reazioni non dipendono dalla dose ingerita: possono essere sufficienti anche piccole dosi dell alimento in causa; in pazienti molto sensibili si possono avere reazioni gravissime anche a causa di piccole quantità di allergeni incidentalmente presenti nel cibo come contaminazioni ( allergeni nascosti ) o come ingredienti non dichiarati in etichetta in preparazioni alimentari commerciali.

44 Quali sono gli alimenti che possono provocare reazioni allergiche? Potenzialmente ogni alimento può indurre allergia. I soggetti allergici ai pollini sono più a rischio di allergia verso alimenti di origine vegetale (frutta, verdura, semi, legumi, cereali), mentre quelli allergici agli acari della polvere di casa o ai derivati epidermici del gatto o del cane sono più a rischio per alimenti di origine animale (soprattutto crostacei, molluschi, lumache).

45 Nei bambini l alimento più in causa è il latte, frequente è anche l allergia all uovo, al pomodoro, alle arachidi, al grano e ad altri cereali. Negli adulti è più frequente l allergia a frutta (mela, kiwi, banana, pesca ) verdura fresca (pomodoro, sedano, carota, patata, aglio, cipolla..) e ai semi (arachidi, nocciole, noci, semi di sesamo,ed altri..)

46 Diagnostica dell allergia alimentare q ESAMI DI PRIMO LIVELLO 1.1 raccolta dati anamnestici 1.2 prove allergologiche cutanee (prick test) q ESAMI DI SECONDO LIVELLO 2.1 esami di laboratorio a. ricerca IgE totali (PRIST) b. ricerca IgE specifiche (RAST o CAP) c. altri 2.2 test di provocazione orale

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51 Dati anamnestici di rilievo per la diagnosi di allergia alimentare Esami di primo livello: raccolta dati anamnestici -manifestazione clinica presentata -tempo trascorso fra l assunzione dell alimento e comparsa dei sintomi -modalità d insorgenza e durata della sintomatologia -modalità di risoluzione della sintomatologia (spontanea o dopo terapia)

52 -tipologia e quantità di alimenti assunti nelle precedenti 24 ore l insorgenza del quadro clinico -rapporto con assunzione di farmaci (antidolorifci, antibiotici..) -rapporto con altre patologie (apparato gastroenterico etc..) -rapporto con attività fisica dopo il pasto -presenza o meno di sintomi analoghi in altre persone che hanno assunto lo stesso cibo.

53 Prove allergologiche cutanee Le prove allergologiche cutanee (eseguite con la tecnica del prick test) sono sensibili, specifiche, sicure, e consentono di indagare diversi alimenti. La tecnica del prick by prick, consiste nell effettuare il prick test dopo che l ago per effettuare il test cutaneo è passato attraverso l alimento fresco: questa tecnica aumenta la sensibilità del test cutaneo, consente di saggiare diversi alimenti, soprattutto quelli sospettati come causa della reazione allergica e quelli per i quali non esiste in commercio l estratto diagnostico.

54 E opportuno sottolineare che la positività del test cutaneo o sierologico per un alimento non significa che quell alimento provochi una reazione allergica una volta ingerito: positività sia ai test cutanei che sierologici possono dipendere da una reattività crociata fra proteine alimentari ed allergeni da inalazione e quindi dal riconoscimento da parte delle IgE di frazioni allergeniche condivise.

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56 E di fondamentale importanza sottolineare che non è opportuno ricorrere, in un soggetto allergico ad esempio alle graminacee, all esclusione di tutti gli alimenti cross-reattivi in caso di sospetta allergia alimentare, e neppure di tutti quelli risultati positivi ai test di primo e secondo livello: laddove non vi è chiara correlazione con i dati clinici è opportuno ricorrere ai test di provocazione, ad eccezione dei casi di reazioni gravi, somministrando dosi crescenti dell alimento sotto controllo medico.

57 Aspetti terapeutici dell allergia alimentare La terapia dell allergia alimentare consiste nell esclusione dalla dieta dell alimento o degli alimenti in causa. Il miglioramento o la scomparsa dei sintomi a seguito dell esclusione di questi alimenti dalla dieta è la riprova migliore della corretta diagnosi. In rari casi di elevatissima sensibilità è stata effettuata una desensibilizzazione: viene somministrato al paziente l alimento in causa iniziando con quantità estremamente piccole ed aumentando gradualmente la dose.

58 E importante poi indicare a quali presidi farmacologici sia necessario ricorrere nell eventualità si ripresentino sintomi ed in particolare informare ed educare il paziente sulle indicazioni ed il corretto uso dell autoiniettore di adrenalina. Nelle reazioni gravi l unica terapia efficace e ad azione immediata è infatti l adrenalina, che non è solo un farmaco attivo sul sistema circolatorio ma bensì il più potente farmaco anti shock.

59 Cortisonici ed antistaminici agiscono troppo lentamente nei casi gravi. La preparazione per auto-somministrazione (autoiniettore di adrenalina) eroga per via intramuscolare in poche secondi una dose di adrenalina: i soggetti altamente allergici ad alimenti e quelli che hanno avuto episodi gravi (shock o edema della glottide o sintomi respiratori gravi), soprattutto se non chiariti dal punto di vista diagnostico,dovrebbero portarla sempre con sé.

60 TEST DI PROVOCAZIONE ORALE Il test di provocazione orale è considerato dalla letteratura come il test di riferimento per la diagnosi di allergia alimentare. Il test di provocazione può essere effettuato in aperto (è noto sia al paziente che al medico l alimento che viene somministrato), in singolo cieco (solo il medico conosce l alimento che viene somministrato, in genere sotto forma liofila ) o in doppio cieco con placebo (né il medico né il paziente sanno se e quando viene somministrato l alimento in causa e il placebo): quest ultimo è da considerare il gold standard della diagnostica delle allergie alimentari.

61 Il test in doppio cieco contro placebo si effettua in regime protetto, con a disposizione presidi per l urgenza medica, sotto stretto controllo medico, somministrando dosi crescenti dell alimento e/o del placebo; si esegue laddove i dati raccolti non consentono di identificare l alimento in grado di determinare i sintomi e laddove questi non siano gravi. Quando la positività degli esami allergologici cutanei o ematici correla con la storia clinica non è necessario ricorrere al test di provocazione.

62 LE INTOLLERANZE ALIMENTARI Il termine intolleranza alimentare viene spesso utilizzato in maniera impropria: sono poche le intolleranze alimentari per le quali è noto il meccanismo in grado di determinarle e che possono effettivamente avere un ruolo nel provocare alcuni sintomi.

63 Le intolleranze alimentari sono reazioni avverse ad alimenti non-immunomediate e si dividono in: 1)Intolleranze enzimatiche 2)Intolleranze farmacologiche 3)Intolleranze da meccanismi sconosciuti

64 Intolleranze alimentari enzimatiche La più frequente è l intolleranza al lattosio (meno frequenti sono quella al fruttosio, al sorbitolo, al trealosio, al sucrosio ed altre). Questa forma d intolleranza è causata dalla mancanza di lattasi (enzima in grado di consentire la scissione del lattosio,lo zucchero del latte), che può essere congenita (rara), con sviluppo in età adulta. Nella forma acquisita il difetto enzimatico può essere secondario ad altre patologie del tratto gastroenterico, quali le MICI.

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66 Occorre sottolineare che la riduzione della produzione dell enzima lattasi è pressochè fisiologica con l età: si stima che in Italia il deficit di lattasi (che è un enzima inducibile) più o meno significativo interessi il 50% della popolazione; ciò accade in particolare in alcune regioni dove minore è l assunzione di latte vaccino per abitudini alimentari particolari. I sintomi dell intolleranza al latte per difetto di lattasi sono diarrea, crampi addominali, vomito ed insorgono a seguito dell assunzione di latte.

67 La diagnosi viene fatta con un test sul respiro (breath test), non invasivo, sicuro, che consente appunto di determinare se il paziente produce o 5 meno l enzima lattasi. Occorre sempre valutare se si tratta di un deficit secondario ad abitudini alimentari individuali

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69 Intolleranze alimentari farmacologiche Sono correlate con una particolare suscettibilità di alcuni pazienti a sostanze, presenti in diversi alimenti, che possono indurre una sintomatologia varia con un meccanismo dose-dipendente. Queste sostanze sono l istamina (vino, spinaci, pomodori, alimenti in scatola, sardine, filetti d acciuga, formaggi stagionati, quali gorgonzola, gruviera, provolone), la tiramina (formaggi stagionati, vino, birra, lievito di birra, aringhe affumicate), la caffeina (caffè),

70 l alcool, la solanina (patate),la teobromina (tè,cioccolato), la triptamina (pomodori, prugne), la feniletilamina (cioccolato), la serotonina (banane, pomodori). I sintomi si manifestano soltanto in seguito ad un accumolo di queste molecole nell organismo. ciò significa che chi non tollera una determinata sostanza ma la assume ogni 4-5 giorni può non accusare nessuna alterazione e l intolleranza può non essere rilevata.

71 Nel caso, invece, di un ingestione ripetuta per diversi giorni della molecola incriminata, magari contenuta in alimenti diversi, si determina un accumolo che si traduce in sintomi simili a quelli dell allergia ed in altri più specifici. Sono stati proposti alcuni meccanismi d azione per questi tipi di reazioni, anche se molto resta da chiarire. E interessante ricordare a tale proposito che diete povere di istamina consigliate empiricamente a pazienti con orticaria cronica sono in grado di dare buoni risultati.

72 I sintomi più frequenti sono orticaria e/o Angioedema (gonfiore delle mucose), mentre sono rare le reazioni anfilattiche, cioè generalizzate e gravi. A carico dell apparato digerente si possono avere pesantezza di stomaco, dolori gastrici o addominali e diarrea, che possono essere confusi con la sindrome dell intestino irritabile. Si può anche avere emicrania legata essenzialmente alla presenza di tiramina o feniletilamina.

73 La tiramina può scatenare orticaria o emicrania nei soggetti che assumono inibitori delle MAO. Nell intolleranza all alcool possono essere implicati diversi meccanismi di azione tra cui la presenza di solfiti e l intolleranza al acido benzoico.

74 Intolleranze alimentari da meccanismi sconosciuti Per la maggior parte delle reazioni avverse provocate da additivi aggiunti agli alimenti e ai farmaci (conservanti, coloranti, aromi e molti altri) non è stato possibile dimostrare scientificamente un meccanismo immunologico (anticorpi o cellule specificamente diretti verso la molecola): si parla quindi di reazioni pseudo-allergiche, perché riproducono gli stessi sintomi di quelle veramente provocate dalle proteine alimentari.

75 Raramente gli additivi provocano reazioni gravi come lo shock anafilattico e l asma, ad eccezione dei solfiti. Più frequentemente sono stati sospettati di aggravare i sintomi in patologie croniche come l asma bronchiale (solfiti e monosodiogluatammati), la dermatite atopica e l orticaria cronica (tartrazina). Solfiti e parabeni sono contenuti anche in preparazioni farmaceutiche, soprattutto sciroppi, granulati e gocce.

76 Non esistono mezzi diagnostici per la diagnosi: l unico test attendibile è il test di provocazione cioè la somministrazione dell additivo sospettato, sempre che i sintomi siano scomparsi dopo apposita dieta di eliminazione.

77 Diagnosi di intolleranza alimentare Per confermare o escludere un intolleranza farmacologica o da additivi è necessario modificare la dieta, eliminando tutti gli alimenti che contengono le sostanze di cui sopra, per un periodo di 2-3 settimane. A volte è necessario seguire una dieta molto ristretta a base di pochi alimenti (dieta ipoallergenica): riso, tacchino, olio extravergine di oliva, insalata verde, pere sbucciate, acqua naturale o minerale, tè, zucchero di canna.

78 Qualora con questa dieta, si ottenga la scomparsa dei sintomi, sarà necessario reintrodurre un alimento alla volta, ognuno per almeno 3 giorni, tenendo un diario dei sintomi. Nei casi controversi è necessario effettuare un test di provocazione in doppio cieco con placebo.