Approccio al bambino in stato di shock
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- Filippa Corsini
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1 Approccio al bambino in stato di shock Marcella Gaffuri Terapia Intensiva Neonatale e Pediatrica UOdO Pediatria Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona
2 Shock: argomenti trattati Fisiopatologia Tipi di shock Inquadramento diagnostico Trattamento e monitoraggio Casi clinici
3 Shock: sindrome clinica squilibrio sistemico disponibilità O 2 / substrati e richieste metaboliche tissutali metabolismo aerobio anaerobico lattacido energia per l omeostasi cellulare distruzione pompe ioniche di membrana rigonfiamento cellulare e lisi membrana morte cellulare
4 Richieste tissutali, legate a: disponibilità O 2 perfusione
5 Disponibilità O 2 : Oxygen delivery (DO 2 ) quantità O 2 rilasciato ai tessuti / tempo : ml/min/ m 2 deve essere sufficiente per la domanda tissutale critica in tutti i tipi di shock
6 Disponibilità O 2 = Oxygen delivery (DO 2 ) Output cardiaco Contenuto arterioso O 2 Gittata X (l/min) FC Hb x SatO 2 x (0.003 x PaO 2 ) (ml O 2 /l sangue) Contrattilità cardiaca Precarico Postcarico
7 Consumo ossigeno dipende da: - DO 2 - percentuale estrazione O 2 LATTATI DO 2 critico DO 2
8 Richieste tissutali, legate a: disponibilità O 2 perfusione
9 Perfusione: Flusso perfusione = ai tessuti P perfusione = (P art - P ven) Resistenze Vascolari Tessuto
10 MAP Output cardiaco Resistenze vascolari periferiche (RVS) Gittata X (l/min) FC Contrattilità cardiaca Precarico Postcarico Lunghezza vasi Viscosità ematica Diametro dei vasi
11 Ipoperfusione tissutale: risposte MAP Output cardiaco (GC x FC) RVS FC Febbre Dolore Agitazione Blocco farmacologico Danno neurologico: es. lesioni cervicali
12 Ipoperfusione tissutale: RVS Perfusione deviata per preservare organi nobili Cute: fredda, marezzata, Tempo Refill Sist. Cardiovascolare: polsi deboli, delta polsi centrali/ periferici Rene: oliguria (< 1 ml / Kg / h) Intestino: ileo paralitico, chetoni, acidosi metabolica Cervello: irritabilità, agitazione, sopore
13 Fasi shock: Compensato: Omeostasi circolo organi nobili e pressione arteriosa conservate a spese di organi meno nobili (cute, intestino, reni, ) Scompensato: i meccanismi di compenso non mantengono più una perfusione adeguata Irreversibile: il danno è troppo esteso per recuperare l omeostasi dei tessuti MOF (multi organ failure) morte del paziente
14 Pressione arteriosa: shock compensato - scompensato
15 Valori normali minimi, pressione sistolica: Età Pressione sistolica ( mmhg ) 0 1 mese 60 1 mese 1 anno 70 > 1 anno 70 + (età in anni X 2)
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17 Tipi di shock
18 Tipi di shock: Ipovolemico deficit assoluto / relativo liquidi intravascolari Cardiogeno deficit pompa cardiaca Ostruttivo ostruzione al flusso ematico cuore / grandi arterie Distributivo tono vascolare periferico inappropriatamente basso Dissociativo inadeguato trasporto di O 2
19 Shock ipovolemico: Perdita plasma extracorporea gastroenterite ustioni diabete insipido fase poliurica post NTA insufficienza surrenalica Emorragie trauma chirurgia sang. gastrointestinale Perdite interstiziali (capillary leak - deficit relativo liquidi tot) ferite - ustioni s.nefrosica ascite sepsi
20 Shock ipovolemico: oxygen delivery Output cardiaco Contenuto arterioso O 2 Gittata X FC (l/min) Hb x SatO 2 x (0.003 x PaO 2 ) (ml O 2 /l sangue) Contrattilità cardiaca Precarico Postcarico
21 Shock cardiogeno: Disfunzione contrattilità cardiaca aritmie scompenso cardiaco sepsi cardiomiopatie tamponamento cardiaco / traumi ischemia cardiaca farmaci agenti tossici
22 Shock cardiogeno: oxygen delivery Output cardiaco Contenuto arterioso O 2 Gittata X FC (l/min) Hb x SatO 2 x (0.003 x PaO 2 ) (ml O 2 /l sangue) Contrattilità cardiaca Precarico Postcarico
23 Shock ostruttivo: L output cardiaco è ostacolato coartazione / interruzione aortica severa stenosi valvola aortica endocardite batterica cardiomiopatia ipertrofica pnx embolia polmonare
24 Shock ostruttivo: oxygen delivery Output cardiaco Contenuto arterioso O 2 Gittata X FC (l/min) Hb x SatO 2 x (0.003 x PaO 2 ) (ml O 2 /l sangue) Contrattilità cardiaca Precarico Postcarico
25 Shock distributivo: Tono vascolare periferico inappropriatamente basso ridotto ritorno venoso al cuore anafilassi farmaci (antibiotici, sedativi, ) emoderivati sepsi lesioni midollari, traumi mancata risposta tachicardizzante simpatico-mediata (FC bassa)
26 Shock distributivo: oxygen delivery Output cardiaco Contenuto arterioso O 2 Gittata X FC (l/min) Hb x SatO 2 x (0.003 x PaO 2 ) (ml O 2 /l sangue) Contrattilità cardiaca Precarico Postcarico
27 Shock: approccio - Anamnesi - Es. Obiettivo - Problemi - Esami - Programma / terapia
28 Shock: anamnesi - Patologie pregresse Anamnesi parto / gravidanza Allergia Deficit immunitari Patologie cardiache / renali Screening metabolici - Curve crescita Malattie metaboliche - Rischio infettivo Febbre Contatti malati - Ingestione farmaci - tossici - Trauma Modalità - Perdita liquidi Gastroenterite Ustioni
29 Shock: approccio - Anamnesi - Es. Obiettivo - Problemi - Esami - Programma / terapia
30 Shock: esame obiettivo
31 Shock: cute Idratazione Colore Marezzatura Tempo Refill Temperatura estremità Lesioni
32 Shock: parametri vitali Temperatura cutanea
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34 Shock: altri segni - Soffio / itto cardiaco - Epatomegalia - Distensione vene giugulari - Broncospasmo / stridore - Rantoli / dispnea - Tipo respiro / iperventilazione - Crampi addominali, vomito
35 - Output urinario 1 ml / K / h
36 - Stato neurologico: Glasgow Coma Scale Ipossia, ipercapnia
37 Integrazione clinica parametri Calo SatO 2
38 Shock: approccio - Anamnesi - Es. Obiettivo - Problemi - Esami - Programma / terapia
39 Shock: esami laboratorio - Es. Emocromocitometrico Emorragia? Sepsi? CID? - ph Acidosi? HCO 3? Lattato? - Na, albumina, PS urine, creatinina Idratazione? Perfusione? - AST, ALT, lipasi, troponina Danno ischemico? - PCR, procalcitonina Sepsi? - Glicemia Malattie metaboliche? - Gruppo, prova crociata, coagulazione - Delta SaO 2 arteriosa - venosa mista Perfusione?
40 Consumo ossigeno: dipende da: - DO 2 - percentuale estrazione O 2 DO 2 critico DO 2
41 Shock: esami strumentali - Rx Torace (cardiomegalia? infezione? edema?) - ecocardiogramma (cardiopatia? contrattilità? riempimento? ) - ECG (dilatazione atriale da sovraccarico?) - ecografia addome (ascite? vene cave?)
42 Shock: esami strumentali Cardiomegalia Iper espansione
43 Shock: approccio - Anamnesi - Es. Obiettivo - Problemi - Esami - Programma / terapia
44 Shock: trattamento ( )
45 Airway Breathing Circulation Disability Exposure
46 Airway
47 Breathing
48 Circulation
49 Accessi vascolari:
50 Approccio terapeutico: fluidi subito!! Bolo fluidi Eccezione priorità: in shock anafilattico Lieberman P J Allergy Clin Immunol 2005
51 Shock anafilattico, Adrenalina: 0,01 mg/ Kg i.m. diluizione 1:1.000 dose max 0,5 mg ogni 5-10 MAP / arresto cardiaco adren e.v. non responsivo ad 0.1 ml / Kg dil 1: adrenalina i.m. + boli fluidi
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56 Segni sovraccarico: Fluidi: 1 # Lattante - Bambino Rantoli a livello polmonare Cristalloidi: 20 ml / Kg e.v. i.o. in bolo Rivaluto pao 2, lavoro respiratorio FC, polsi, TR, MAP coscienza, diuresi No miglioramento Epatomegalia iniziare inotropi! Miglioramento Turgore vene giugulari Ulteriori boli : Cristalloidi: 20 ml / Kg e.v. i.o. monitoraggio
57 Fluidi: 2 # Neonato Cristalloidi: 10 ml / Kg e.v. i.o.
58 Parametri invariati dopo 2-3 boli cristalloidi? Emorragia GRC (limite: Hb <10g/dl, per ottenere SatO 2 venosa mista > 70%) Int Care Med 2008 De Oliveira inotropo allerta TIP : CVC (PVC), catetere arterioso (MAP invasiva) Se non miglioramento e sospetto shock cardiogeno: restrizione idrica Segni sovraccarico e diuresi inadeguata : diuretici, dialisi peritoneale / CRRT
59 Inotropi, infusioni continue: Accessi!! Accesso venoso periferico / i.o. : - Dobutamina - Dopamina o Adrenalina a basse dosi, diluiti o con 2 infusione a velocità adeguate per raggiungere il cuore Accesso centrale : - Dopamina, Adrenalina, Noradrenalina
60 Quali inotropi:
61 Inotropi, infusioni continue: CO / RVS Dopa, eventuale Adrenalina CO / RVS Dobu, Adrenalina basse dosi, Inibitori fosfodiesterasi RVS Nora contrattilità e normali RVS Dubo o dose media Dopa
62 Altre terapie: Secondo eziologia shock Traumi: - procedure invasive Allergia: - antistamici (H1 e H2 antagonisti) - β 2 agonisti / steoridi (prednisone) Neonato: - prostaglandine (dotto-dipendenza?) Perdita bicarbonati: - supplementazione HCO 3 ECMO
63 Goal terapia: FC MAP TR Polsi Stato mentale Diuresi
64 Cosa dice la letteratura
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67 Inoltre: l utilizzo dei protocolli PALS/APLS nei pazienti in shock è associato a riduzione della mortalità e della morbilità
68 Conclusioni: 3 parametri clinici facilmente disponibili ( FC, Pressione arteriosa, Tempo Refill ) permettono di inquadrare in PS i pz con rischio mortalità per shock importanza attinenza linee guida PALS/APLS per ridurre morbilità mortalità da shock
69 Periodo studio: 8 anni. Accessi PS : / anno 1 / 1600 accessi in Pronto Soccorso : segni di shock
70 Intubazione: 41% Somministrazione vasopressori: 21%
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72 L anafilassi è una reazione allergica grave con insorgenza rapida che può portare a morte dopo contatto con un allergene
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75 Accessi in PS: / anno Accessi per anafilassi: 4,5 / Anamnesi positiva: 50% Ospedalizzati: 26% 92% 2 organi interessati
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78 Aspetti medico legali
79 In cartella: Chiarezza e completezza! Anamnesi (reaz. allergica, traumi, etc) Tempi registrati Parametri e loro modifiche Farmaci (principio attivo, dosi, vie di infusione) Numero serie accessi vascolari Identificativi emoderivati
80 Casi clinici
81 Caso clinico # 1 T.A. 4 mesi Nata a termine, perinatalità regolare Fratello con flogosi alte vie Da 4 giorni inappetenza, rinite Poi febbricola, distress: accesso in PS E.O. all ingresso marezzata, FC 190/m, FR 85/m, PANI 85/40 (65)mmHg, TR 4 oliguria Iporeattiva, distress, rantoli/gemiti SatO 2 80% FiO 2 4l/m in maschera ph V: 7.16, pco 2 70mmHg, BE -10 mmol/l, latt 6 mmol/l
82 Approccio: Intubato RxT: chiazzette addensamento cardiomegalia, ICT 0.8 Ecocardio: disf.ne grave contrattilità (FE 15%), dilatazione Vsx versamento pericardico Aspetto di miocardio non compatto ECG: sovraccarico atriale bilaterale
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84 Interventi: O 2 100% 2 boli Sol fisiologica ( 20cc/Kg X 2) Trasferimento in TIP marezzata, FC 170/m, FR 60/m, PANI 60/30 (46)mmHg, TR 4, oliguria, estremità ipotermiche, polsi iposfigmici, ritmo di galoppo, epatomegalia sedata, SatO 2 90% con FiO 2 40% ph V: 7.25, pco 2 57mmHg, BE -8 mmol/l, latt 5.6 mmol/l Posizionamento CVC GI destra (PVC 12cmHO 2, SatO 2 Vm 55%) Inizio dobutamina 5 mcg/kg/m 8 mcg/kg/m Eco addome: vena cava inferiore distesa, modica ascite
85 Persistenza oliguria: bolo furosemide idratazione ev 60 ml/kg/die Dopo 12 ore marezzatura, FC 150/m, PANI 90/50 (63)mmHg, TR 2-3 PCV 9cmH2O Ripresa diuresi Auscultazione: bronchiolite, SatO % con FiO 2 25% Ecocardio: FE >25-30% ph V: 7.34, pco 2 48mmHg, BE -4 mmol/l, latt 3.5 mmol/l, SatO 2 Vm 72%
86 Revisione caso: Bronchiolite in paziente affetta da miocardio non compatto Scompenso cardiocircolatorio precipitato da infezione respiratoria Iniziale peggioramento dopo boli di fluidi per sovraccarico volemico Successivo miglioramento dopo diuretico, restrizione idrica e supporto inotropo
87 Punti chiave: Diagnosi differenziale Esami strumentali Dopo boli fluidi, se segni sovraccarico: - diuretico - inotropi - restrizione idrica
88 Caso clinico # 2 S.M. 40 giorni. Terzogenita. Nata a termine. PN 3800 gr. Perinatalità regolare. Allattamento al seno esclusivo. Comparsa scariche diarroiche, dopo 2 giorni : vomiti, dispnea PS H altra Sede - peso 2550 g ( gr) - TR 4-5, FC 125/m, PANI 70/42 mmhg - Fontanella anteriore depressa, reattività e tono buoni - sottocute distrofico - cute pallida, pliche cutanee - diuresi contratta Difficile accesso venoso. Posizionamento I.O. e idratazione
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90 ph cap: 7.13, pco2 18.8mmHg, BE -22mmol/l, lattato 3.3mmol/l Idratazione i.o. - HCO 3 - Antibiotico Hb 12.9g/dl, Ht 39.7%, creatinina 7mg/dl, Na 151mEq/l Fuoriuscita intraossea, posizionato cvp e trasferimento nostra UO TIP VR: 7 ore dopo accesso in PS peso gr disidratata FC 153/m, PANI 90/42 (57) mmhg, TR 3 Respiro Kussmaul FA depressa, reattività buona Hb 8.6g/dl, Ht 26.9%, creatinina 2.7mg/dl, Na 156mEq/l, albumina 25g/l, ph urine 6, euglicemica ph cap: 7.24, pco mmHg, po 2 33mmHg, BE -18mmol/l, latt 1.8mmol/l
91 Respiro di Kussmaul
92 Interventi: Bolo SF (20cc/Kg X 2) CVC GI dx (PVC 9 mmhg) controllo posizione ecoguidato eco addome-cuore (discreto riempimento) Pasti Idratazione ev 180ml/K/die HCO 3 Antibiotico proseguito (PCR e GB nella norma) Accertamenti malattie metaboliche e acidosi tubulare dopo 8 ore ph ven: 7.28, pco2 33mmHg, BE -10mmol/l, latt 1.8mmol/l, SatO 2 Vm 67%
93 In 4 giorni Peso 3430gr (+630gr / 4 giorni). creatinina 0.5mg/dl, Na 145mEq/l ph cap: 7.38, pco2 36.6mmHg, BE 3.3mmol/l, latt 2.1mmol/l Revisione caso: Acidosi metabolica e disionemia da shock ipovolemico con insufficienza renale acuta pre renale Deficit nutrizionale Regressione dopo adeguata idratazione e HCO 3 Richiesto follow up pediatrico - nefrologico
94 Conclusioni:
95 Approccio al bambino con shock: Inquadramento diagnostico Accurata valutazione parametri vitali e monitoraggio continuo Accesso vascolare Terapia precoce e mirata
96 Grazie per l attenzione!
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