Un caso di diabete manifesto in gravidanza: quale approccio per una nuova categoria diagnostica

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1 G It Diabetol Metab 2013;33: Caso clinico Un caso di diabete manifesto in gravidanza: quale approccio per una nuova categoria diagnostica T.A.M. Marcone, K. Monteleone SSD Diabetologia, Policlinico Università, Ospedale OORR, Foggia Corrispondenza: dott.ssa Teresa Anna Maria Marcone, via Montegrappa 59, Foggia G It Diabetol Metab 2013;33: Pervenuto in Redazione il Accettato per la pubblicazione il Parole chiave: diabete manifesto in gravidanza, gravidanza, diabete gestazionale, nuova classificazione diagnostica Key words: overt diabetes in pregnancy, pregnancy, gestational diabetes, new diagnostic classification ta due anni prima aveva evidenziato valori glicemici di 110 mg/dl al tempo 0, e di 116 mg/dl al tempo 120 (a posteriori, questo dato avrebbe permesso una diagnosi di alterata glicemia a digiuno (impaired fasting glycemia, IFG). La signora è alla sua prima gravidanza, non programmata (U.M. 04/04/2012). Ci viene indirizzata dal ginecologo curante in quanto, nell ambito di una serie di esami ematochimici effettuati all 8 a settimana, dopo riscontro di positività del test di gravidanza, era stata rilevata glicemia di 130 mg/dl a digiuno, confermata da un successivo riscontro di 140 mg/dl. Esame obiettivo Al primo accesso presso il nostro Centro, la paziente presentava un obiettività non significativa, se non per marcato sovrappeso: altezza 163 cm, peso attuale 81 kg, peso riferito preconcepimento 79 kg (BMI 29,7 kg/m 2 ). La pressione arteriosa era regolare (130/70 mmhg), i toni cardiaci ritmici, normofrequenti (78/min). Diagnosi e diagnosi differenziale Storia clinica La signora A.G. viene inviata al nostro Ambulatorio Diabete e Gravidanza in giugno 2012, alla 10 a settimana di gestazione, all età di 40 anni. Italiana, nubile, impiegata, ha familiarità positiva per diabete mellito di tipo 2 (madre e sorella), anamnesi personale non rilevante sul piano clinico. Non vengono riferite patologie metaboliche, anche se una curva da carico orale di glucosio (oral glucose challenge test, OGTT) esegui- Già alla prima visita, i dati disponibili sono risultati sufficienti a porre diagnosi di diabete manifesto in gravidanza (DMiG), sulla base delle nuove raccomandazioni per lo screening e la diagnosi del diabete gestazionale (gestational diabetes melli - tus, GDM), pubblicate dal Sistema Nazionale per le linee guida nel luglio 2011 (1). Come è noto, questo documento riprendeva nelle sue linee essenziali le indicazioni di diagnosi e classificazione dell iperglicemia in gravidanza prodotte nel 2010 dal Consensus Panel della International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) (2), a loro volta basate sui risultati del HAPO Study, pubblicati nel maggio 2008 sul NEJM (3).

2 210 T.A.M. Marcone e K. Monteleone Tabella 1 Criteri diagnostici per diabete manifesto in gravidanza. Parametro glicemico considerato Soglia diagnostica Glicemia plasmatica a digiuno* 126 mg/dl (7,0 mmol/l) HbA 1c (entro la 12ª settimana)* 6,5% (standardizzata DCCT/UKPDS) Glicemia plasmatica random * 200 mg/dl (11,1 mmol/l) + conferma *Indipendentemente dalla modalità utilizzata, è necessario che risultati superiori alla norma siano confermati in un secondo prelievo. Senza addentrarsi nella discussione sull iter diagnostico complessivo, sull estensione dello screening e sui nuovi cutoff glicemici adottati per l OGTT 75 g (argomenti sui quali si rimanda alle pubblicazioni citate), va qui ricordato che, dal punto di vista classificativo, le novità introdotte hanno portato a una notevole semplificazione nosografica, abolendo una serie di alterazioni minori della tolleranza glucidica in gravidanza precedentemente considerate, e consentendo di individuare due sole categorie di alterazioni del metabolismo glucidico diagnosticate per la prima volta in gravidanza: diabete preesistente alla gravidanza (o diabete manifesto in gravidanza, DMiG) e GDM. In particolare, il DMiG viene diagnosticato, secondo le nuove linee guida, quando alla prima visita in gravidanza si verifica una delle condizioni descritte nella tabella 1. Non sono stati effettuati in questa fase esami di tipizzazione della forma diabetica, anche se su base clinico-anamnestica pareva evidente trattarsi di una forma di diabete di tipo 2. Come raccomandato dal documento IADPSG (2) si sono invece indagate eventuali complicanze croniche della malattia diabetica, che sono risultate assenti: in particolare sono state documentate l assenza di lesioni retiniche attribuibili a diabete all esame fundoscopico e la normalità della situazione renale, con determinazione del filtrato glomerulare e della microalbuminuria, ambedue risultati ampiamente entro il range di normalità. Collateralmente, alla visita oculistica è stata segnalata ambliopia; ōō miopia elevata (pregressa fotocheratotomia refrattiva, photorefractive keratectomy, PRK); esiti di maculopatia miopica OD con esiti iniezione intravitreale di bevacizumab. Gestione clinica successiva alla diagnosi Inquadramento iniziale Una volta posta la diagnosi di DMiG, la gestione clinica della donna è stata organizzata in modo del tutto analogo a quello comunemente applicato nelle forme di diabete pregestazionale già noto. È stata quindi immediatamente impostata un terapia medica nutrizionale adeguata, secondo i criteri riportati negli standard di cura italiani (4) : trattandosi di soggetto in sovrappeso ci si è pertanto inizialmente attestati su un apporto calorico di 24 kcal/kg/die, riferito al peso ideale pregravidico. In questo caso, tuttavia, con un peso ideale sti - mato intorno ai 60 kg, non si è scesi al di sotto del limite di 1500 kcal/die, suddividendo la quota calorica totale in 3 pasti principali e 3 spuntini, con una ripartizione dei macronutrienti che prevedeva circa il 50% di carboidrati, il 20% di proteine e il 30% di lipidi. Trattandosi di un diabete mai inquadrato precedentemente, oltre alle indicazioni dietetiche sono inoltre state fornite raccomandazioni comportamentali, riguardanti soprattutto l attività fisica, secondo la prassi seguita presso il nostro Centro per le donne con GDM; il periodo della gravidanza costituisce infatti, a nostro avviso, un momento educativo estremamente importante, considerando l elevato grado di motivazione e di recettività della gestante. Anche con ausilio di materiale didattico le nostre pazienti vengono prontamente avviate a un programma di attività fisica, solitamente intesa come camminata quotidiana della durata iniziale di circa 40, compatibilmente alle proprie condizioni fisiche. Sempre alla prima visita post-diagnosi è stato consegnato un glucometro per l autocontrollo domiciliare, provvedendo all addestramento all uso. Nella scelta del modello ci si è orientati, come sempre per le donne in gravidanza, verso uno strumento a elevata accuratezza. Lo schema di automonitoraggio prescritto è stato di tipo intensivo, come per le forme di diabete pregestazionale: alla paziente è stato quindi richiesto di misurare la glicemia capillare quotidianamente prima e due ore dopo i 3 pasti principali, e al momento di coricarsi, oltre che in caso di comparsa di sintomatologia ipo- o iperglicemica. I target glicemici indicati sono stati quelli raccomandati a livello internazionale, e ripresi negli standard di cura (4) : 95 mg/dl a digiuno e pre-pasto, 140 mg/dl un ora dopo il pasto, 120 mg/dl due ore dopo il pasto. È stato inoltre richiesto il controllo della chetonuria, quotidianamente sulle urine del mattino (indipendentemente dal livello di glicemia), e in qualunque momento della giornata in caso di riscontro di iperglicemia persistente > 200 mg/dl. Al termine della visita di inquadramento iniziale, è stato effettuato prelievo per determinazione dell emoglobine glicata (HbA 1c ), ed è stato programmato un primo controllo ambulatoriale dopo 7 gg. Primo controllo ambulatoriale La paziente si è ripresentata in ambulatorio dopo 7 gg, all 11 a settimana di gestazione. Riferiva di avere seguito regolarmente le indicazioni dietetico-comportamentali fornite all accesso precedente; il peso corporeo era calato di circa 500 g, in 4/7 gg il test urinario per chetonuria era risultato positivo. Il livello di HbA 1c era risultato 5,6%.

3 Un caso di diabete manifesto in gravidanza: quale approccio per una nuova categoria diagnostica 211 Si è preso in esame il diario di autocontrollo glicemico, calcolando le medie settimanali per ogni singola fascia oraria, e i risultati sono stati i seguenti: prima di colazione 99 mg/dl; dopo colazione 109 mg/dl; prima di pranzo 89 mg/dl; dopo pranzo 115 mg/dl; prima di cena 97,5 mg/dl; dopo cena 125 mg/dl; al momento di coricarsi 141 mg/dl. Essendo i valori risultati superiori al target terapeutico in diverse fasce, considerando anche l andamento del peso e la chetonuria, si è deciso di iniziare trattamento insulinico. Dopo addestramento alla terapia iniettiva, effettuato dal personale infermieristico del Centro, è stato quindi prescritto il seguente schema personalizzato: insulina lispro 4 U a cena; insulina lispro-protamina 6 U alle h Dopo pochi giorni è stato necessario sospendere la lisproprotamina, per comparsa di reazioni orticarioidi fortemente pruriginose in sede di iniezione, sostituendola con insulina glargine allo stesso dosaggio. Controllo ambulatoriale nelle settimane successive Il follow-up ambulatoriale è proseguito con visite diabetologiche ogni 2 settimane, e visite ginecologiche (con ecografia e misurazione dei parametri biometrici fetali) ogni 4 settimane. A ogni visita diabetologica veniva esaminato l andamento delle glicemie capillari, suddivise per fasce orarie, analogamente a quanto fatto nel primo controllo alla 11 a settimana, e la terapia insulinica veniva conseguentemente adeguata basandosi sui valori medi calcolati per ogni singola fascia, rapportandosi ai valori target precedentemente indicati. La HbA 1c veniva misurata ogni 4 settimane, mentre un dosaggio di microalbuminuria overnight veniva effettuato a ogni visita diabetologica, quindi a cadenza quindicinale. Procedendo in questo modo, già alla 17 a settimana si è arrivati alla prescrizione di uno schema pluriiniettivo completo, di tipo basal-bolus, con lispro ai tre pasti principali, e glargine bedtime. Il controllo glicemico è risultato complessivamente discreto, anche se non ottimale per la persistenza di valori modestamente elevati in fase postprandiale, con un progressivo aumento del fabbisogno insulinico, arrivato a un massimo di 76 U alla 36 a settimana. I risultati medi per l intero periodo di gestazione, dopo la diagnosi di DMiG, sono riportati di seguito: glicemia a digiuno 89,3 ± 7,0 mg/dl; glicemia post-colazione 115,5 ± 8,3 mg/dl; glicemia post-pranzo 130,9 ± 5,9 mg/dl; glicemia post-cena 133,8 ± 12,1 mg/dl; glicemia postprandiale complessiva 126,7 ± 5,8 mg/dl; HbA 1c 4,94 ± 0,15%. La microalbuminuria non ha mai superato i 9,7 mg/l, il TSH si è sempre mantenuto nei limiti di norma. Nella seconda metà di gravidanza l apporto calorico è stato progressivamente aumentato, arrivando nel terzo trimestre a circa 1700 kcal/die. Anche il peso corporeo materno è aumentato linearmente, arrivando a 91 kg (+12 kg) al termine della gestazione. Le ecografie ostetriche effettuate ogni 4 settimane hanno documentato una crescita fetale costantemente adeguata all età gestazionale; in particolare la circonferenza addominale (CA) è sempre risultata compresa fra il 45 e il 50 centile. Esito della gravidanza La gravidanza si è conclusa alla 38+2 settimana con taglio cesareo programmato; non ci sono state complicazioni ostetriche o neonatali (neonato di sesso femminile). I principali parametri neonatali sono riportati nella tabella 2. Post-parto Dopo 6 settimane dal parto la paziente è stata richiamata per effettuare OGTT con 75 grammi di glucosio: la curva è però stata sospesa, in quanto al tempo 0 la glicemia rilevata era di 128 mg/dl, quindi già di per sé diagnostica per diabete mellito. Discussione Il caso clinico descritto di DMiG si presta a diverse considerazioni su questa categoria nosografica di nuova introduzione, in merito sia agli aspetti diagnostici e classificativi del diabete in gravidanza sia a una serie di questioni riguardanti la gestione clinica successiva alla diagnosi. Diagnosi Sul primo punto è da rilevare che, se si fossero applicate le categorie diagnostiche precedenti alle raccomandazioni Tabella 2 Parametri neonatali. Peso corporeo alla nascita 2880 grammi Ematocrito 50% Peso corporeo alla dimissione 2640 grammi Glicemia 70 mg/dl Lunghezza 48,2 cm Tampone auricolare negativo Circonferenza cranica 33,1 cm SaO 2 preduttale 98% Apgar 1 /5 : 8/9 SaO 2 postduttale 99% Bilirubinemia 8,6 mg% Test di Coombs negativo

4 212 T.A.M. Marcone e K. Monteleone IADPSG (2), e ancora riportate nell edizione degli standard di cura AMD-SID (4), il quadro che abbiamo ora definito di DMiG sarebbe stato classificato come GDM (in quanto diagnosticato per la prima volta in gravidanza). Dal punto di vista clinico questa differenza ha probabilmente comportato un approccio complessivamente più aggressivo, dato che attualmente si è concordato che il DMiG vada affrontato in modo del tutto analogo al diabete pregestazionale, dal punto di vista della struttura alla quale fare afferire la paziente (che deve essere un centro dedicato, con caratteristiche multidisciplinari), del tipo e della frequenza dei controlli di laboratorio, dell intensità dell autocontrollo domiciliare, della conduzione della terapia insulinica. Ma dall esperienza riportata in queste pagine emerge che il DMiG, per quanto equiparato al diabete pregestazionale, si colloca, in realtà, in una situazione intermedia fra questo e il GDM, con il quale presenta non pochi punti in comune, proprio in ragione del suo primo riscontro a gravidanza già in corso. Soprattutto dal punto di vista educazionale, le esigenze e le problematiche sono infatti molto simili, essendo di fronte, in entrambi i casi, a donne del tutto prive di esperienza riguardo alla malattia diabetica e, spesso, per la prima volta a confronto con una vera dimensione di malattia. Si tratta di delineare ex novo la situazione, i rischi, le prospettive, di impostare interventi complessi sullo stile di vita, di educare all autocontrollo e all autogestione. Il tutto nei tempi, brevissimi, imposti dalla fisiologica evoluzione della gestazione, ben diversi da quelli abituali di un ambulatorio di diabetologia generale. Per la nostra A.G., la terapia insulinica è stata decisa dopo una sola settimana di osservazione, tenendo conto di fattori diversi, quali l andamento glicemico, il peso corporeo, la chetonuria; e dopo altre due settimane si era già arrivati a uno schema insulinico basal-bolus completo. Quindi una condizione particolare, fin dall inizio. Anche se, superato il primo impatto, il caso, conclusosi peraltro in modo positivo, è stato a tutti gli effetti gestito come un diabete pregestazionale, o un GDM insulino-trattato, può pertanto essere interessante valutare come di fronte a questa nuova categoria diagnostica si siano coniugate alcune delle principali problematiche oggi aperte nel campo del diabete in gravidanza. Gli argomenti principali sui quali sembra opportuno soffermarsi, per le possibili criticità presentate, riguardano la prescrizione dietetica, l indicazione all autocontrollo e la sua intensità, i target glicemici adottati e la loro valutazione, la scelta dei preparati insulinici, la modalità del parto, la gestione post-parto. Alimentazione Sul primo punto, dovendo impostare ex novo una terapia medica nutrizionale a gravidanza già iniziata, le scelte non si sono differenziate da quelle che sarebbero state assunte a fronte di una forma di GDM. Pur trattandosi di un soggetto in forte sovrappeso, al limite dell obesità, si è scelto di non restringere eccessivamente l apporto calorico: basandosi sul peso pregravidico, si è comunque iniziato con 1500 kcal/die, livello che è al momento considerato il limite sotto al quale non scendere, aggiungendo poi un supplemento di 200 kcal/die nella seconda metà di gravidanza. Anche se da più parti vengono proposti schemi di alimentazione più restrittivi per le gestanti in sovrappeso, il rischio dello sviluppo di corpi chetonici, evidenziato dalla comparsa di chetonuria, è infatti considerato da evitare per possibili danni fetali e conseguenze sullo sviluppo neurosensoriale a distanza. Autocontrollo glicemico L autocontrollo glicemico (self monitoring blood glucose, SMBG) è stato iniziato fin dalla diagnosi in modalità intensiva. Il ricorso precoce a un monitoraggio serrato ha probabilmente permesso un riconoscimento più immediato di iperglicemie concentrate in specifiche fasce orarie, rendendo possibile un rapido riequilibrio metabolico, prima con terapia insulinica mirata, poi con il passaggio in tempi brevi a uno schema terapeutico basal-bolus. Questo intervento sarebbe invece probabilmente slittato di qualche settimana se la paziente fosse stata ancora classificata come GDM, e quindi seguita inizialmente con schemi di SMBG a scacchiera. È discutibile la scelta del timing delle misurazioni postprandiali: il controllo dopo due ore era la prassi abituale fino a qualche anno fa, ma segnalazioni recenti hanno dimostrato che in gravidanza il picco glicemico occorre abitualmente dopo dall inizio del pasto (5), quindi anticipatamente rispetto alla condizione non gravidica. Anche nel nostro Centro ci si sta ora orientando in questo senso, ma nel caso di A.G. i controlli erano ancora stati programmati alla seconda ora; si tratta comunque di un opzione ancora contemplata purché, come è stato effettivamente attuato, si adottino target glicemici differenti da quelli a un ora. Target glicemici Quello dei target è un altro punto molto controverso, fonte di frequenti discussioni anche fra gli addetti ai lavori. Gli obiettivi glicemici ai quali facciamo riferimento nel nostro Centro sono gli stessi raccomandati negli standard di cura (4), ripresi da quelli indicati a livello internazionale per il GDM ( mg/dl): in realtà esistono anche posizioni differenti (la stessa ADA indica per il diabete pregestazionale un target di mg/dl a digiuno e preprandiale, e di mg/dl al picco postprandiale) (6), e molti Centri, anche nel nostro Paese, hanno modificato l indicazione ufficiale in senso restrittivo (per esempio abbassando a 90 mg/dl la soglia a digiuno, e a 130 mg/dl quella alla prima ora, secondo le indicazioni del Gruppo di Studio Italiano Diabete e Gravidanza precedenti la pubblicazione degli standard di cura). L abbassa mento dei target può essere una scelta valida, ma è comunque al momento del tutto privo di evidenze scientifiche: il solo fatto che negli ultimi anni si siano evidenziati (soprattutto grazie all uso del monitoraggio continuo) valori nelle gravidanze fisiologiche più bassi di quelli precedentemente considerati (7) non autorizza automaticamente a proporli come target terapeutici. È anche da discutere come valutare il raggiungimento o meno dei target prescelti: nel caso qui descritto il metodo seguito è stato di considerare la media nelle singole fasce orarie (risveglio, post-colazione, post-pranzo e post-cena) dei valori ottenuti fra una visita e la successiva; altri invece si

5 Un caso di diabete manifesto in gravidanza: quale approccio per una nuova categoria diagnostica 213 basano sulla percentuale o sul numero assoluto di valori in target o extra-target. Anche in questo caso non ci sono criteri certi per adottare un tipo di comportamento piuttosto di un altro (con risultati, probabilmente, sostanzialmente equivalenti), e la scelta deriva dalle esperienze dei singoli Centri. Terapia insulinica Una volta stabilita la necessità di introdurre la terapia insulinica a causa del superamento dei target, inizialmente in alcune, poi in tutte le fasce orarie considerate, la scelta del preparato insulinico non ha presentato difficoltà per quanto riguarda l insulina ai pasti, dove è ormai riconosciuta una chiara indicazione per gli analoghi rapidi aspart o lispro. Più controversa è invece la questione della insulinizzazione basale, in quanto tuttora persiste in molti ambienti l incertezza riguardo al ricorso anche durante la gestazione agli analoghi long-acting, diffusissimi invece fuori dalla gravidanza. Questo atteggiamento di prudenza sembra oggi non più giustificato, dopo la pubblicazione, in anni recenti, di ampie casistiche relative all utilizzazione di glargine, e di uno studio controllato e randomizzato su detemir, che hanno documentato l assenza di rischi materni, ostetrici e fetali (8). Tuttavia, in attesa di una parola definitiva sulla sicurezza di queste molecole, un alternativa praticata negli ultimi anni è stata l utilizzazione di lispro-protamina, le cui caratteristiche di sicurezza in gravidanza sono considerate del tutto simili a quella della lispro. Questa terapia ha finora trovato applicazione soprattutto nelle forme di GDM, ma era stata scelta inizialmente anche nel caso della nostra paziente, prima che si evidenziasse la necessità di una terapia basal-bolus completa. Indipen dentemente dalla reazione verosimilmente allergica verificatasi, è probabile che il passaggio a glargine sarebbe comunque stato effettuato poche settimane più avanti, per la necessità di una copertura insulinica più completa; si potrebbe però valutare se, di fronte a una diagnosi di DMiG, a differenza che nei casi di GDM, quella di un analogo long-acting non debba essere considerata tout court la scelta di elezione. Su questo va anche tenuto conto che, in considerazione della tipologia di pazienti, e del momento della diagnosi, solitamente effettuata nel periodo particolarmente critico del primo trimestre di gestazione, l opzione CSII (continuous subcutaneous insulin infusion, infusione sottocutanea continua di insulina) sembra in questi casi difficilmente proponibile. Esito della gravidanza A conferma dell adeguatezza della terapia impostata fin dalle prime settimane, il controllo metabolico materno si è mantenuto abbastanza soddisfacente durante l intero arco della gestazione, con normale crescita fetale, e l esito della gravidanza è stato positivo, senza complicazioni ostetriche o neonatali. Questo dato è da sottolineare, in quanto è stato recentemente riportato come le gravidanze con DMiG presentino un rischio nettamente aumentato di outcome avversi, in particolare nascita di neonati LGA (large for gestational age), distocia di spalle, ipoglicemia neonatale, con frequenze significativamente superiori a quelle riscontrate in presenza di GDM (9). Modalità del parto La scelta di ricorrere a un taglio cesareo programmato alla 38 a settimana è stata in questo caso una scelta ostetrica, sulle ragioni della quale pare difficile esprimere un giudizio preciso. Certamente non vi erano motivazioni metaboliche, visto il buon controllo glicemico; la crescita fetale era normale, con un peso stimato assolutamente non preoccupante, e comunque abbondantemente al di sotto dei 4250 g (o anche 4000) considerati da molti come limite di sicurezza, non c era polidramnios, non vi erano segni di sofferenza fetale, la presentazione era cefalica. Sulla decisione hanno probabilmente influito il sovrappeso materno e la maculopatia miopica (che non rappresenta comunque una controindicazione assoluta al travaglio), ma l impressione è che, in questo come in molti altri casi, nel determinare questa scelta abbia contato notevolmente anche la condizione diabetica di per sé. Si discute da anni, in effetti, se la diagnosi di GDM non comporti, anche in assenza di altri fattori, un aumentato ricorso al taglio cesareo, determinando automaticamente una reazione di eccesiva prudenza, che spinge a evitare i possibili rischi di un travaglio spontaneo o indotto (10). Una simile relazione generalizzata non è stata confermata da ampie casistiche pubblicate successivamente (11), ma non si può escludere che un meccanismo di questo tipo possa rientrare in gioco favorito da una diagnosi di maggiore impegno quale quella di DMiG. Post-parto Né il documento IADPSG, né le linee guida italiane danno alcuna indicazione sull esecuzione di OGTT post-parto nelle donne con DMiG. Tuttavia, nello studio di Wong già precedentemente citato (9), un OGTT effettuato 6-8 settimane dopo il parto in 138 donne con DMiG ha portato alla diagnosi di diabete mellito nel 21%, di IFG/IGT nel 37,6% dei casi. Se la frequenza è quindi molto più elevata di quella riscontrata in donne con GDM (2,3% e 22,8%, rispettivamente), questi dati sembrano però indicare che il DMiG non deve essere considerato sinonimo di diabete preesistente, dato che una grande proporzione di donne ritorna a una situazione di euglicemia dopo il parto. È stato quindi corretto, nel nostro caso, convocare la paziente per l OGTT post-parto, anche se il test non è poi stato eseguito, per la presenza di glicemia elevata già prima del carico. La diagnosi definitiva di diabete mellito è stata poi seguita da una serie di accertamenti di completamento diagnostico per la tipizzazione della forma clinica in questione, che si è confermata di diabete mellito di tipo 2, e dall avvio di un regolare follow-up ambulatoriale, che esula però dagli scopi di questa presentazione. Conclusione Il DMiG, sul quale il caso clinico di A.G. ha permesso di aprire alcuni elementi di approfondimento e di discussione, è

6 214 T.A.M. Marcone e K. Monteleone Flow-chart diagnostico-terapeutica Donna di 40 anni, in sovrappeso, non nota in precedenza come diabetica. Primipara, con diagnosi di diabete manifesto in gravidanza Anamnesi Familiarità positiva per diabete mellito di tipo 2 (madre e una sorella) Non storia personale di diabete (ma 2 anni prima eseguito OGTT, normale dopo carico, ma indicativo per IFG) Nessun provvedimento terapeutico, né modificazione dello stile di vita; nessun controllo nei mesi successivi una categoria di nuova introduzione che presenta problematiche, per molti aspetti intermedie fra GDM e diabete pregestazionale, non sempre di immediato inquadramento. Al di là di report isolati come questo, ci si può attendere che molte risposte sulla gestione ottimale di questa forma clinica possano venire nel prossimo futuro dall esame di casistiche più ampie, esaminate sia retrospettivamente (la diagnosi di DMiG può, in realtà, essere riformulata a posteriori esaminando le diagnosi di GDM effettuate negli anni passati, e riclassificando i casi diagnosticati) sia, soprattutto, in modo prospettico, con studi osservazionali o di intervento. Esame obiettivo Esami di laboratorio Diagnosi differenziale Terapia Follow-up Esito gravidanza e post partum Peso pre-gravidanza: 79 kg, altezza: 163 cm, BMI: 29,7 kg/m 2 Pressione arteriosa: 130/70 mmhg, polso: 78 bpm Per il resto obiettività non significativa Test di gravidanza positivo alla 6 a settimana di amenorrea In 8 a settimana glicemia a digiuno 130 mg/dl, confermata dopo pochi giorni (140 mg/dl) Al primo accesso presso il nostro Centro: emoglobina glicata 5,1% creatininemia 0,7 mg/dl microalbuminuria < 4 mg/24 h esame urine nella norma ECG: ritmo sinusale, 76 bpm Visita oculistica per fundus oculi: non segni di retinopatia diabetica - maculopatia miopica Diabete manifesto in gravidanza In base ai precedenti criteri classificativi del diabete in gravidanza, si sarebbe posta diagnosi di diabete gestazionale Dieta 1500 kcal/die, aumentata a 1700 nella seconda metà di gravidanza, suddivisa in 3 pasti + 3 spuntini (50% carboidrati, 20% proteine, 30% lipidi) Programma di attività fisica regolare (40 /die di camminata) Terapia insulinica iniziata alla 11 a settimana con 2 iniezioni/die (lispro a cena e lisproprotamina bedtime, poi sostituita da glargine) Passaggio a schema completo basalbolus dalla 17 a settimana Fin dal primo accesso al nostro Centro iniziato autocontrollo glicemico intensivo (controlli prima e 2 ore dopo i 3 pasti principali, bedtime, e alla comparsa di sintomatolgia ipo/iper) e controllo chetonuria (quotidianamente al risveglio e se glicemia > 200 mg/dl) Visite diabetologiche ogni 2 settimane, con valutazione SMBG e adeguamento della terapia insulinica Visite ginecologiche ogni 4 settimane, con esame ecografico e valutazione della biometria fetale Dosaggio microalbuminuria overnight ogni 2 settimane, prelievo per Hba 1c ogni 4 settimane Buon controllo glicemico per tutta la durata della gestazione Progressivo aumento del peso corporeo materno (a termine +12 kg) e del fabbisogno insulinico (max 76 U/24 h, alla 36 a settimana) Gravidanza conclusa con taglio cesareo alla settimana 38+2 Neonato di sesso femminile, normosomico Nessuna complicazione ostetrica e neonatale Convocata per OGTT alla 6 a settimana postparto, non eseguito per riscontro di glicemia a digiuno già diagnostica per diabete mellito Ringraziamenti Si ringrazia il dottor Matteo Bonomo per i suggerimenti forniti all impostazione del Caso e per la revisione del testo. 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