Carcinoma mammario Epidemiologia
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- Cecilia Carrara
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1 Genova 15 Marzo 2012 Carcinoma mammario Epidemiologia Paolo Bruzzi Epidemiologia Clinica IRCCS A.U.O. San Martino IST Genova
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4 C. Mammario in Italia > nuovi casi Rischio Cumulativo 0-84 = 8% > decessi Rischio cumulativo 0-84= 3%
5 Carcinoma mammario Italia nuovi casi all anno (?!?) > decessi all anno
6 Carcinoma mammario Italia nuovi casi all anno (?!?) > decessi all anno
7 Incidenza del carcinoma Casi incidenti mammario + Carcinoma in situ + Sovradiagnosi + Anticipazione diagnostica = Apparente aumento dell incidenza
8 >50 yrs 50 yrs
9 Anticipazione Diagnostica
10 Carcinoma mammario - Incidenza, mortalità e prevalenza in Italia Prevalenza t
11 Incidenza e mortalità per carcinoma mammario in Italia 1990, 2000, Casi/ donne Età
12 Incidenza, USA
13 Incidenza per eta c. mammario (Italia)
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15 Prevenzione delle conseguenze del carcinoma mammario Prevenzione Primaria = Individuazione e rimozione degli agenti eziologici Prevenzione Secondaria = Diagnosi e terapia precoce Terapia
16 Prevenzione del carcinoma mammario Prevenzione Primaria = Individuazione e rimozione degli agenti eziologici Prevenzione Secondaria = Diagnosi e terapia precoce
17 Prevenzione del carcinoma mammario Prevenzione Primaria = Individuazione e rimozione degli agenti eziologici Prevenzione Secondaria = Diagnosi e terapia precoce
18 Carcinoma Mammario Fattori di rischio? Prevenzione? Rischio individuale? Interventi Mirati
19 Eziologia nelle malattie cronico-degenerative Malattie infettive Agente eziologico: Micro-organismo Fattori Predisponenti (es. carenze immunitarie)
20 Eziologia nelle malattie cronico-degenerative Malattie infettive Agente eziologico: Micro-organismo Fattori Predisponenti (es. carenze immunit.) Malattie Cronico-degenerative Multifattoriali Tanti fattori -> Probabilita di malattia Interazioni
21 Esempio Dieta ipercalorica Obesita Vita sedentaria Ipercolesterolemia Fumo di sigaretta Aterosclerosi Infarto Miocardico Suscettibilita ereditaria
22 Eziologia nelle malattie cronico-degenerative Fattori di rischio: Aumentano la probabilita di malattia Latenza Molti esposti ->pochi malati Interazioni tra fattori Difficile individuare le cause Prevenzione aspecifica
23 Carcinoma Mammario Fattori di rischio? Ambientali Prevenibili Non prevenibili Ereditari
24 Fattori Genetici e ambientali nell eziologia dei tumori 1. Il cancro e una malattia dei geni 2. Il cancro e una malattia causata dall ambiente Cotraddizione?
25 Il cancro e una malattia causata dall ambiente Variazioni geografiche e temporali Variazioni negli emigrati Tumori professionali Fattori di rischio individuali ESPERIMENTI ANIMALI
26 Il c. mammario e una malattia causata dall ambiente Variazioni geografiche e temporali Variazioni negli emigrati Tumori professionali Fattori di rischio individuali ESPERIMENTI ANIMALI
27 Breast cancer Incidence in Europe
28 Worldwide variation in cancer incidence Colo-rectal c. Afr. As.S.A.3-9 US.W. 42/ B. 46 Italy folds Gastric c. Afr.5-20 As S.A U.S.W.7 B.14 Japan Italy folds Esophageal c. Afr.2-30 As.8-14/US W4 B14 Italy 2-7 France Calvados folds
29 Worldwide variation in cancer incidence Ovarian c. Afr. As. S.Am. 5-9 US W. 11 B.8 Italy 8 2-folds Bladder c. Devel.Countries 5-10 Spain 36 Italy 32 6-folds Breast c. Asia U.S.W.90/ B.80 Italy 67 8-folds
30 Variazioni geografiche nell incidenza di cancro Polmone, apparato urinario, testa-collo distribuzione di fumo (& alcool) Gastrico, Esofageo : Asia, Sud America ( dieta monotona ) Cervicale, Fegato : Paesi in via di sviluppo (fattori infettivi, igiene) Mammella, Ovaio, ColonRetto, Prostata, Endometrio : Paesi Occidentali (dieta?) MIGRANTI
31 Carcinoma mammario Variazioni geografiche e temporali + Studi sugli emigranti = Malattia dovuta all ambiente (>90%) Teoricamente prevenibile
32 Fattori di rischio per c. mammario Eta
33 Fattori di rischio per c. mammario Eta Menarca precoce (RR=1,5)
34 Fattori di rischio per c. mammario Eta Menarca precoce (RR=1,5) Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)
35 Fattori di rischio per c. mammario Eta Menarca precoce (RR=1,5) Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni) Nulliparita o 1 gravidanza tardiva (RR=2)
36 Fattori di rischio per c. mammario Eta Menarca precoce (RR=1,5) Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni) Nulliparita o 1 gravidanza tardiva (RR=2) Esposizione a radiazioni Effetto dose-dipendente Molto marcato per esposizioni pre/peripuberali
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39 Fattori di rischio per c. mammario Eta Menarca precoce (RR=1,5) Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni) Nulliparita o 1 gravidanza tardiva (RR=2) Esposizione a radiazioni (eta e dose) Terapie ormonali sostitutive (RR=2)
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42 Fattori di rischio per c. mammario Eta Menarca precoce (RR=1,5) Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni) Nulliparita o 1 gravidanza tardiva (RR=2) Esposizione a radiazioni (eta e dose) Terapie ormonali sostitutive Scarsa attivita fisica/obesita RR=2
43 Fattori di rischio per c. mammario Eta Menarca precoce (RR=1,5) Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni) Nulliparita o 1 gravidanza tardiva (RR=2) Esposizione a radiazioni (eta e dose) Terapie ormonali sostitutive Scarsa attivita fisica/obesita Alcohol?
44 Fattori di rischio per c. mammario Eta Menarca precoce (RR=1,5) Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni) Nulliparita o 1 gravidanza tardiva (RR=2) Esposizione a radiazioni (eta e dose) Terapie ormonali sostitutive Scarsa attivita fisica/obesita Alcohol? Mastopatia fibrocistica/densita mammografica (RR=2)
45 Fattori di rischio per c. mammario Eta Menarca precoce (RR=1,5) Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni) Nulliparita o 1 gravidanza tardiva (RR=2) Esposizione a radiazioni (eta e dose) Terapie ormonali sostitutive Scarsa attivita fisica/obesita Alcohol? Mastopatia fibrocistica/densita mammografica DIETA?!?
46 Dieta? Calorie Grasso Carne Micronutrienti/Vitamine?
47 Fattori di rischio per c. mammario Eta Menarca precoce (RR=1,5) Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni) Nulliparita o 1 gravidanza tardiva (RR=2) Esposizione a radiazioni (eta e dose) Terapie ormonali sostitutive Scarsa attivita fisica/obesita Alcohol? Mastopatia fibrocistica/densita mammografica Dieta
48 Fattori di rischio non prevenibili Eta Menarca precoce (RR=1,5) Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni) Nulliparita o 1 gravidanza tardiva (RR=2) Esposizione a radiazioni (eta e dose) Terapie ormonali sostitutive Scarsa attivita fisica/obesita Alcohol? Mastopatia fibrocistica/densita mammografica Dieta
49 Fattori di rischio prevenibili Eta Menarca precoce (RR=1,5) Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni) Nulliparita o 1 gravidanza tardiva (RR=2) Esposizione a radiazioni (eta e dose) Terapie ormonali sostitutive Scarsa attivita fisica/obesita Alcohol? Mastopatia fibrocistica/densita mammografica Dieta
50 Rischio Attribuibile (USA) Postmenopausa (75-80% dei casi) PAR% (95% C) Factors not modifiable 57% (47-65%) Factors modifiable (after menop.) 41% (23-55%) Cur.nt postmenop.hormones 5% (3-12%) Alcohol consump. (past year) 6% (2-10%) Weight gain since age 18 yrs 21%(13-29%) Recent recr. physical activity # 16% (6-34%)
51 Rischio Attribuibile (Italia) PAR% (95% C) Premenopausal Alcohol + Physical activity 43% (16-69%) Postmenopausal Physical activity + BMI 41% (19-63%) All B-carotene+Vit.E+??? 21% (11-32%)
52 C. Mammario in Italia > nuovi casi > decessi
53 Prevenzione Primaria casi decessi Attivita fisica +obesita + alcohol - 40% = > casi prevenuti > 4000 decessi evitati /anno
54 Il Cancro e una malattia dei geni
55 Il Cancro e una malattia dei geni MUTAZIONI GERMINALI : Ereditate da tutte le cellule dell organismo-> Trasmissione Ereditaria MUTAZIONI SOMATICHE: Riguardano solo la progenie (clone) di una cellula non germinale (somatica) che ha acquisito l alterazione -> Non viene ereditata
56 Il Cancro e una malattia dei geni Il cancro e dovuto a mutazioni nei geni di cellule somatiche -> Non viene ereditato
57 Il Cancro e una malattia dei geni Il cancro e dovuto a mutazioni nei geni di cellule somatiche -> Non viene ereditato Per lo sviluppo di cancro e necessario che in una cellula si accumulino alcune mutazioni (2-8?) diverse per tipo e numero a seconda del tipo di cancro
58 Il Cancro e una malattia dei geni Il cancro e dovuto a mutazioni nei geni di cellule somatiche -> Non viene ereditato Per lo sviluppo di cancro e necessario che in una cellula si accumulino alcune mutazioni (2-8?) diverse per tipo e numero a seconda del tipo di cancro Alcuni/pochi individui ereditano mutazioni nelle cellule germinali che comportano un rischio molto elevato
59 Il Cancro e una malattia dei geni Il cancro e dovuto a mutazioni nei geni di cellule somatiche -> Non viene ereditato Per lo sviluppo di cancro e necessario che in una cellula si accumulino alcune mutazioni (2-8?) diverse per tipo e numero a seconda del tipo di cancro Alcuni/pochi individui ereditano mutazioni nelle cellule germinali che comportano rischio molto elevato Molti individui ereditano una suscettibilita ai cancerogeni (rischio medio-basso)
60 Cancri Ereditari Rari Ereditarieta simil-mendeliana Alta penetranza (50-80%) Possibile identificazione della mutazione responsabile
61 Carcinoma mammario ereditario Raro (<5% dei cancri) Geni responsabili: BRCA1 e BRCA2 (60-70% delle famiglie ) Sindrome di Li-Fraumeni (mutazioni di TP53) Cowden syndrome (mutazioni di PTEN ) CHEK2 Portatori eterozigoti del gene dell atassia telangiectasia (AT) gene e della Peutz-Jeghers syndrome.
62 Sindromi BRCA1-2 Trasmissione autosomica dominante Associazione con il cancro ovarico Giovane eta all insorgenza (ma rischio aumentato fino a tarda eta ) Tumori multipli (m+m o m+o) nello stesso individuo Casi di c. mammario maschile Nessuna specificita biologica biologia prevalente: Er-/PgR-/HER2- Trattamento? Diagnosi precoce?
63 Gestione di. Sindromi BRCA1-2 Rischio individuale??? Famiglia??? Malattia??? Ricerca Competenze specialistiche
64 Ambiente o geni? Visione Tradizionale Ereditari Ambientali
65 Familiarità per ca. mammario Sporadico Altri geni Familiarità BRCA, P53, PTEN
66 Inheritance Environment Environment vs genes Famil.Polyposis, Retinoblastoma Heredit.Breast C., HNPCC Cancers related to diet (Breast, Colorectal, Prostatic, Gastric cancers) Cancers related to smoking (Lung, laryngeal, head & neck, kidney, bladder) Occupational cancers Radiation cancers
67 Ereditarieta e fattori ambientali nell eziologia del cancro Geni INTERAZIONI Ambiente
68 Ereditarieta e fattori ambientali nell eziologia del carcinoma mammario BRCA INTERAZIONI Forti esposizioni a radiazioni o ormoni
69 Fattori di rischio per c. mammario Eta Menarca precoce (RR=1,5) Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni) Nulliparita o 1 gravidanza tardiva (RR=2) Esposizione a radiazioni (eta e dose) Terapie ormonali sostitutive Scarsa attivita fisica/obesita Alcohol? Mastopatia fibrocistica/densita mammografica Dieta Storia Familiare (RR=2)
70 FAMILIAL BREAST CANCER Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer Lancet 358: ; 200
71 Fattori di rischio Prevenzione Primaria Selezione soggetti ad alto rischio?
72 Rischio? Probabilita di sviluppare una malattia? Entro quale eta? La probabilita di una donna occidentale di ammalarsi di c. mammario entro gli 84 anni e 8% La probabilita di una donna di 50 anni di sviluppare c. mammario nel prossimo anno e 2/1000
73 Stima del rischio individuale Modelli di predizione Gail model (6 fattori di rischio) Claus model (storia familiare) - Poco discriminanti - La maggior parte delle donne senza una forte storia familiare sono a rischio intermedio, determinato dall eta ES. Donna ad alto rischio di 30 aa = donna di 60 aa senza fattori di rischio
74 Distribuzione del rischio di sviluppare cancro della mammella nel corso della vita Rischio medio: 8%
75 Distribuzione del rischio di sviluppare cancro della mammella nel corso della vita Alto rischio ereditario 50-80% Rischio medio: 8%
76 Distribuzione del rischio di sviluppare cancro della mammella nel corso della vita Alto rischio ereditario 50-80% Rischio medio: 8% Basso rischio?
77 FAMILIAL BREAST CANCER Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer Lancet 358: ; 200
78 Distribuzione del rischio di sviluppare cancro della mammella nel corso della vita Alto rischio ereditario 50-80% Rischio intermedio: 5-15% Basso rischio?
79 C. Mammario - Conclusioni L incidenza (aumentata artificiosamente per lo screening) ha smesso di crescere e dovrebbe diminuire (estrogeni, radiazioni)
80 C. Mammario - Conclusioni L incidenza (aumentata artificiosamente per lo screening) ha smesso di crescere e potrebbe diminuire (estrogeni, radiazioni) La mortalita ha gia iniziato a diminuire e il trend dovrebbe continuare (screening, terapie mediche)
81 Carcinoma mammario mortalità in Italia
82 Motivi di riduzione della mortalità periodo Miglioramento del trattamento adiuvante: Prescrizione su vasta scala di poli-ct e ormonoterapia (Tamoxifen Inibitori delle aromatasi) Anticipazione diagnostica Screening spontaneo organizzato Prevenzione Primaria?
83 C. Mammario - Conclusioni L incidenza (aumentata artificiosamente per lo screening) ha smesso di crescere e potrebbe diminuire (estrogeni, radiazioni) La mortalita ha gia iniziato a diminuire e il trend dovrebbe continuare (screening, terapie mediche) La prognosi e migliorata notevolmente, solo in parte per le terapie
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86 C. Mammario - Conclusioni L incidenza (aumentata artificiosamente per lo screening) ha smesso di crescere e potrebbe diminuire (estrogeni, radiazioni) La mortalita ha gia iniziato a diminuire e il trend dovrebbe continuare (screening, terapie mediche) La prognosi e migliorata notevolmente, solo in parte per le terapie Il rischio individuale continua ad essere elevato (screening, ricerca preventiva e terapeutica)
87 C. Mammario - Conclusioni L incidenza (aumentata artificiosamente per lo screening) ha smesso di crescere e potrebbe diminuire (estrogeni, radiazioni) La mortalita ha gia iniziato a diminuire e il trend dovrebbe continuare (screening, terapie mediche) La prognosi e migliorata notevolmente, solo in parte per le terapie Il rischio individuale continua ad essere elevato Non e possibile individuare donne a BASSO rischio di c. mammario (= donne a rischio: TUTTE)
88 Attivita senologica (escl. screening) nuovi casi all anno carcinoma in situ biopsie negative (1:1) (?) visite per noduli (1:9) (?) ETG, MX, RNM, (1:9) = > atti senologici/anno (3000/g, compr.feste comandate)
89 PROSPETTIVE Prevenzione Primaria: - 40% casi prevenuti = Casi residui?!? Anche adottando le misure preventive possibili, il c. mammario resterebbe il tumore piu frequente nelle donne
90 PROSPETTIVE Screening: Casi incidenti tra aa -> 40% del totale dei decessi -> decessi prevenibili: <20% del totale <50 yrs >70 yrs??
91 Funzioni dello Screening ORGANIZZATO Prevenzione di decessi (10%)
92 Funzioni dello Screening ORGANIZZATO Prevenzione di decessi (10%) Ricerca Eziologica Diagnostica Terapeutica Preventiva
93 Funzioni dello Screening ORGANIZZATO Prevenzione di decessi (<10%) Ricerca Organizzazione/Promozione Qualita Linee Guida e Protocolli operativi Formazione Operatori Monitoraggio performance Valutazione esiti Valutazioni Efficienza
94 Alternative possibili?
95 Alternative possibili Gravidanze multiple in eta precoce + Allattamento + Dieta ipocalorica + Attivita fisica NUOVI MODELLI SOCIALI!
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