Scritto da andrea Mercoledì 23 Novembre :06 - Ultimo aggiornamento Martedì 01 Maggio :34

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1 LA LOMBALGIA - MAL DI SCHIENA - ESERCIZI Si parla spesso di "mal di schiena", della salute della colonna vertebrale, della sua importanza. Vediamo come è fatta, come lavora e come tenerla in forma... COLONNA VERTEBRALE CENNI ANATOMICI La colonna vertebrale è una robusta colonna centrale, struttura portante del nostro corpo. E' un sistema molto complesso, formato da elementi deformabili (dischi intervertebrali) e da elementi rigidi (vertebre), generalmente in numero di 33, su cui si inseriscono i legamenti ed i muscoli. Nelle vertebre distinguiamo il corpo e l'arco vertebrale. Gli archi vertebrali sovrapposti delimitano il canale vertebrale, che ospita il midollo spinale. Il segmento motore è l'unità anatomo-funzionale del rachide, formato da due vertebre e dal disco interposto con le specifiche connessioni. I corpi vertebrali ed i dischi interposti compongono il compartimento anteriore; gli archi vertebrali e le specifiche connessioni compongono il compartimento posteriore. Le vertebre hanno una forma particolare per ogni distretto (cervicale, toracico, lombare) in rapporto alla specifica funzione svolta. Il tratto cervicale ha 7 vertebre; il tratto toracico 12 (connesse con le rispettive coste); il tratto lombare 5. Le cinque vertebre sacrali formano un osso unico, il sacro, così come le quattro coccigee il coccige. Il disco intervertebrale funge da cuscinetto molto resistente, costituito da una parte centrale chiamata nucleo polposo, imprigionato da un manicotto esterno, definito anello fibroso. Il segmento motore riceve le sollecitazioni meccaniche triplanari, di compressione, torsione e flessione, ammortizzandole e trasferendole. Nell'ortostasi (in piedi) la colonna anteriore (corpo e disco) assorbe circa il 70% del carico ed accoglie la maggior parte delle sollecitazioni di compressione, trovando nel disco intervertebrale il sistema di ammortizzamento delle stesse. 1 / 7

2 I segmenti motori svolgono il loro compito in maniera efficace se la postura della colonna è corretta ed il carico viene trasmesso in maniera equilibrata. La colonna vertebrale vista di fronte è diritta, senza deviazioni. Le vertebre hanno forma regolare e simmetrica, unite fra loro dai dischi, dalle capsule articolari e legamenti. La colonna vista di profilo, presenta delle curve armoniose, chiamate cifosi (a convessità posteriore) a livello toracico e lordosi (a convessità anteriore) a livello cervicale e lombare. Le curve sagittali alternate (lordosi cervicale, cifosi toracica, lordosi lombare) conferiscono alla colonna vertebrale elasticità, stabilità e resistenza. La lombalgia è un quadro doloroso della colonna vertebrale, nella fattispecie del tratto lombosacrale. Fa parte del più ampio capitolo delle rachialgie, che comprende vari disturbi di tipo algico (doloroso) della colonna vertebrale. La colonna vertebrale è capace di svolgere sia funzioni statiche che dinamiche, infatti i due requisiti meccanici fondamentali del rachide sono la rigidità, cioè l'efficienza statica antigravitaria e la flessibilità, cioè la possibilità di una grande ampiezza di movimenti; inoltre essa fornisce al corpo non solo un sostegno stabile, mobile ed elastico, ma accoglie e protegge anche il midollo spinale nonchè le origini dei nervi spinali. La parte anteriore del segmento motore ha la funzione di sostegno statico, mentre la parte posteriore è deputata ad un ruolo cinetico di guida del movimento reciproco delle due vertebre adiacenti, quindi con funzione dinamica. Analizzando il segmento motore, e soprattutto il nucleo polposo (parte interna del disco intervertebrale) possiamo notare come la pressione discale vari a seconda della postura, avendo il minor carico nella posizione supina, mentre, contrariamente a quanto si può pensare in maniera intuitiva, nella postura eretta il carico è inferiore che in quella seduta. Questa maggior pressione esercitata da seduti è probabilmente imputabile all'azione di retroversione del bacino che si verifica quando ci si siede, condizione che modifica la linea di pressione dei carichi che non si realizza più con la stessa verticale fisiologicità della stazione eretta. Come già accennato, l'andamento sinuoso della colonna aumenta la sua capacità di assorbire e neutralizzare le forze di compressione già conferite ai dischi intervertebrali; forze che in una colonna rettilinea sarebbero trasmesse da un'estremità all'altra vengono invece, grazie a questa caratteristica, in gran parte assorbite. Oltre alle caratteristiche dei dischi intervertebrali e alla presenza delle curve sagittali, la funzione di "shock absorber" della colonna è garantita da altri due sistemi di controllo e salvaguardia della funzione vertebrale: - il sistema pneumico toraco-addominale (SPTA) - il modulo lombopelvico (MLP). Il SPTA costituisce una colonna di appoggio anteriore che può arrivare a ridurre i carichi sul rachide anche del 50%; si basa sull'aumento della pressione intra-addominale e intra-toracica, determinata dalla chiusura volontaria della glottide e dalla contrazione dei muscoli addominali. Il MLP è espressione della sinergia meccanica tra rachide e bacino; la flessione vertebrale è possibile grazie alla simultanea retroposizione del bacino, così da mantenere la posizione del baricentro del corpo entro la base d'appoggio. Sulla corretta funzionalità della colonna vertebrale è determinante, quindi, lo stato anatomo-funzionale dell'anca e di conseguenza di 2 / 7

3 ginocchio e caviglia. Entrando in dettaglio sulla colonna lombare ci accorgiamo come le vertebre di questo tratto si distinguono dalle altre per la forma del corpo, il quale appare particolarmente alto, largo e robusto. Anche la particolare configurazione dei processi spinosi (robusti, laminari e a decorso praticamente orizzontale) consente alla colonna, in questo tratto, un'estrema mobilità. La vertebra L5 svolge un ruolo importante nell'equilibrio statico-dinamico del distretto. LOMBALGIA - il mal di schiena.. Il termine lombalgia non fa riferimento ad una diagnosi, ma ad una entità clinica caratterizzata da dolore nella parte lombare della colonna, indipendentemente dalla causa che l'ha determinato. La lombalgia o dolore lombosacrale è un sintomo estremamente comune, tanto da interessare, nel corso della vita, percentuali elevatissime della popolazione adulta; costituisce, inoltre, la causa più frequente di disabilità nei soggetti al di sotto dei 45 anni e di assenza dal lavoro, con ingenti danni economici e sociali. L'incidenza massima è tra la terza e la quinta decade di vita. Il dolore può essere limitato al segmento lombare della colonna (lombalgia) o irradiarsi per vari tratti lungo il decorso dei tronchi nervosi (lombosciatalgia o lombocruralgia; tutti e due i quadri clinici sono espressione di una sofferenza radicolare, sia essa dovuta - come più spesso accade - ad una particolare alterazione del disco, che prende il nome di ernia discale, o ad uno degli altri fattori che possono determinarla). La lombalgia può essere alta, interessante il tratto dorso lombare D11 - L3, ma molto più frequentemente (circa il 95% dei casi) bassa, interessante il tratto lombosacrale L4 - S1. Il dolore è espressione clinica del lavoro dei recettori dolorifici (nocicettori), che sono presenti in tutte le strutture della colonna vertebrale (legamenti, capsula articolare, tendini, muscoli...). Da tutti questi diversi punti di attacco può partire lo stimolo scatenante la sindrome lombalgica. Spesso, il dolore, evoca una contrazione muscolare antalgica riflessa, fino alla contrattura, causa a sua volta di accumulo di cataboliti, trasformando il muscolo stesso nella sede prevalente del dolore. Ricordiamo, però, che gli stimoli dolorifici a partenza dai nocicettori della colonna, danno spesso origine ad un dolore di tipo riferito, ovvero localizzato, ma senza una precisa corrispondenza con la struttura interessata. Ciò si verifica perchè la stimolazione dolorifica ha origine da organi o strutture privi di rappresentazione nello schema corporeo. E' infine possibile l'evenienza di un dolore irradiato (radicolare), provocato cioè da un processo patologico a livello della radice nervosa o del nervo periferico con proiezione del dolore al territorio di distribuzione della radice o del nervo compromesso (dermatomero). In rapporto ai caratteri di insorgenza ed intensità, possiamo distinguere una lombalgia acuta ed una cronica. La prima, temporanea, ha il significato di protezione ed allarme verso situazioni posturali 3 / 7

4 scorrette. Dolore e contrattura sono molto intensi, spesso intollerabili ai minimi movimenti. La sindrome si risolve solitamente in pochi giorni (entro i 7 si definisce acuta, più episodi ripetuti in sei mesi si definisce recidivante) con riposo e terapia medica (FANS, miorilassanti...). Quando il dolore acuto continua e diviene ingravescente esprime una condizione di malattia. La lombalgia cronica esprime quindi uno stato di malattia, perdendo il significato di semplice sintomo, in quanto si modificano in maniera permanente e ripetitiva i meccanismi fisiopatologici del dolore. I possibili meccanismi in grado di determinare dolore a livello delle strutture lombari sono molteplici: microfratture e fratture dei corpi vertebrali, riduzione dello spazio discale, lesioni degenerative ed infiammatorie delle articolazioni interapofisarie posteriori, stiramenti, contratture e sovraccarico meccanico dei legamenti e dei muscoli paravertebrali, irritazione e stiramento del legamento longitudinale posteriore e irritazione o compressione delle strutture nervose. Il dolore può, schematicamente, essere distinto in meccanico ed infiammatorio. Il dolore evocato da stress meccanici è generalmente in rapporto ad alterazioni dell'architettura articolare, che possono a loro volta dipendere da patologie di tipo degenerativo od infiammatorie. Viceversa, fenomeni di tipo flogistico non sono rari in corso di processi degenerativi. I casi, in cui le cause specifiche di lombalgia, quindi, possono essere identificate con sicurezza rappresentano una minoranza. Se, dai dati clinici e/o radiologici, non sono presenti alterazioni di rilievo, si parla di lombalgia aspecifica o "low back pain" idiopatico. Importante sottolineare che il carico eccessivo e/o una ridotta resistenza, specie in relazione ad alcune attività lavorative e motorie (traumi, difetti di tecnica di lavoro o esercizio, posture scorrette prolungate...) possono determinare alterazioni strutturali assolutamente in grado di causare dolore lombare (lombalgie cinetiche). E' fondamentale sapere come gli esercizi ginnici aumentino il carico sulla colonna e quali accorgimenti adottare al riguardo. Abbiamo già parlato del SPTA e del MLP, la riduzione del carico sulla colonna avviene anche grazie ad un meccanismo riflesso di contrazione generalizzata dei muscoli del tronco. E' opportuno notare che il carico minore si verifica effettuando esercizi nella posizione decubito supino, con arti inferiori semipiegati e con gambe sopraelevate e poggiate su di un rialzo. Importante considerare anche quelle lombalgie che possiamo definire di origine posturale. In fase statica la maggior parte delle condizioni dolorose possono essere attribuite ad un aumento dell'angolo sacrale (ottimale 30 ), con conseguente accentuazione della lordosi lombare e comparsa della tipica "insellatura". Le conseguenze meccaniche provocate dall'iperlordosi sono rappresentate dall'allargamento dell'interspazio anteriormente, con sovradistensione del legamento longitudinale anteriore, e dal suo restringimento posteriormente, con avvicinamento delle faccette articolari. Queste risulteranno soggette al carico, che non è più per loro una sollecitazione fisiologica. Inoltre con l'aumento della sollecitazione di taglio, le faccette si vengono a trovare in posizione tale da dover sopportare gli effetti della loro azione frenante, nei confronti della tendenza allo scivolamento delle vertebre sovrastanti; anche questa abnorme sollecitazione contribuirà ad accentuare la congestione dei tessuti molli articolari e la conseguente risposta dolorosa. Nella maggior parte dei casi, per formulare una diagnosi, una adeguata anamnesi ed un esame obiettivo completo sono sufficienti, la diagnostica strumentale delle lombalgie, che si avvale oggi di metodiche sempre più numerose e sofisticate, può comunque aiutare il terapista nel suo compito. 4 / 7

5 Il trattamento di tipo sintomatico si può avvalere di FANS (farmaci antiinfiammatori) e miorilassanti e corsetti ortopedici (evitano il movimento doloroso). Assume, però, una valenza fondamentale un programma di rieducazione chinesiologica globale della colonna vertebrale. Gli obiettivi ai quali si deve tendere con il trattamento rieducativo sono: trattare il dolore con mezzi che riducano il riposo a letto e la dipendenza dai farmaci (posture antalgiche e sedative); migliorare la funzionalità vertebrale e rieducare la postura (ginnastica vertebrale e correttiva); insegnare una corretta ergonomia vertebrale nella vita quotidiana e nel lavoro (ginnastica preventiva); insegnare al paziente l'autogestione delle manifestazioni a carattere cronico e infondere fiducia nelle proprie capacità fisiche; ritorno veloce alle normali attività fisiche, lavorative, domestiche. TRATTAMENTO RIEDUCATIVO DELLA LOMBALGIA Come abbiamo fin qui visto, il dolore lombare, così come altre tipologie di algie vertebrali, rappresenta un avversario che, per la varietà dei suoi aspetti e per la molteplicità della sue cause, si dimostra difficile da affrontare. In linea di massima, la tecnica rieducativa/chinesiterapicha per il trattamento delle algie vertebrali prevede tre tempi successivi di lavoro: - alleviare il dolore del soggetto attraverso un'adeguata rieducazione posturale; - migliorare la statica locale e generale attraverso una muscolazione sistematica in posizione corretta; - integrazione dei movimenti corretti nei gesti della vita quotidiana e loro automatizzazione e ripresa del gesto atletico corretto per gli atleti. Le trazioni, che trovano largo spazio anche in concomitanza del trattamento chinesiterapico, partono dal principio generale che ogni articolazione dolorosa beneficia di riposo quando la si mette in trazione, in modo che vengano allontanati tra loro i corpi vertebrali. I muscoli sono allungati e decontratti, in questo modo i dischi decompressi potranno spontaneamente, o sollecitati dai legamenti e dalle capsule stirate, riprendere il loro posto fisiologico, mentre miglioreranno i rapporti degli elementi ossei. In genere le trazioni vengono eseguite su piano inclinato, avendo l'accortezza di non superare i 40 di inclinazione. Il nostro lavoro rieducativo sarà principalmente rivolto a quei tipi di lombalgia che abbiamo definito come cinetica e posturale, dove cioè posizioni scorrette assunte e ripetute durante il lavoro, l'attività fisica, la vita di tutti i giorni, hanno creato le premesse perchè si potesse sviluppare il dolore vertebrale. Gli esercizi che verrano proposti sono anche da considerarsi preventivi per tutte le professioni o le attività sportive "a rischio" e più in generale per tutti coloro che, per un motivo o per un altro, hanno il timore di poter incorrere in problemi di natura lombalgica. Un razionale piano di lavoro per il trattamento delle lombalgie con il movimento dovrà 5 / 7

6 comprendere: - esercizi di presa di coscienza della corretta posizione del bacino (esercizi di basculamento pelvico à importanza della retroversione del bacino); - esercizi di distensione dei muscoli lombari e posteriori della coscia (e più in generale di tutta la catena cinetica posteriore); - esercizi di distensione dei flessori dell'anca (particolare riferimento all'ileo-psoas); - esercizi di tonificazione degli addominali (evitando l'azione lordosizzante dello psoas); - eserciozi di tonificazione dei glutei; - tonificazione dei muscoli lombari ed erettori spinali, con contrazioni statiche e muscoli in allungamento; - allungamento muscolare globale, rilassato; - esercizi di educazione respiratoria. Diventano fondamentali tutte quelle metodiche di esercizio che possiamo inglobare sotto il nome di ginnastica antalgica (prima fase del trattamento) e ginnastica vertebrale (seconda fase), che oltre a lavorare rispettivamente sul dolore la prima e sulla mobilizzazione vertebrale e tonificazione muscolare la seconda, inseriscono esercizi di respirazione e rilassamento. Altre metodiche interessanti, dalle quali sipuò prendere spunto per la costruzione di un programma di lavoro afferiscono alla back school, al metodo Meziéres, al metodo Souchard (rieducazione posturale globale) ed alla terapia meccanica di McKenzie. Importante includere sempre anche esercizi di rieducazione propriocettiva. Generalmente il programma inizia in posizione supina, e solo quando si è presa coscienza degli esercizi e di come devono essere eseguiti, si può passare al lavoro in stazione eretta ed in posizione seduta. Molti attrezzi possono venirci in aiuto, fit ball, bastoni, palle di gomma piuma di varie dimensioni, tappeti elastici, tavole propriocettive, cuscini di diverse dimensioni, panca inversione, panca fit. Indispensabile una stretta collaborazione tra tecnico ed utente. TRAGUARDI - rispettare la regole de non dolore - rilassamento ed allungamento - svolgere costantemente gli esercizi assegnati, integrando le sedute in palestra eseguendo alcuni esercizi, consigliati dal trainer, anche a casa, anche più volte al giorno; - correggere le posture errate nel lavoro e nell'ambiente domestico; - adottare quando possibile posizioni di scarico vertebrale (mantenendo la fisiologica lordosi nella posizione seduta anche fornendosi di sedute adeguate, per esempio); - aiutare a prendere coscienza del proprio problema, quindi delle abitudini di vita, lavorando così anche sul lungo periodo. Questi traguardi vengono tutti raggiunti con un lavoro che, come abbiamo visto, è graduale e funzionale. Saccani Federico dott. Scienze e tecniche delle attività motorie preventive e adattative. 6 / 7

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