UOC ENDOCRINOLOGIA NOCSAE dr. Mario Bondi. Complicanze mediche della chirurgia bariatrica. ObesitàModena

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Leo Arcuri
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1 UOC ENDOCRINOLOGIA NOCSAE dr. Mario Bondi Complicanze mediche della chirurgia bariatrica

2 Interventi restrittivi 1) Riduzione del volume gastrico -apporto di nutrienti -fluidi 2)Ipo/acloridria -assorbimento di ferro -assorbimento di calcio -estrazione di folati -PPI 3) Deficit di fattore intrinseco -vit B12

3 By-pass gastrico 4) Esclusione duodenale -assorbimento di Ca e Fe -ridotta azione dei sali biliari sul bolo alimentare -FFA nel tratto enterico distale -saponificazione con Ca++ -permeabilità mucosa -iperossaluria -vitamine liposolubili 5) Funzione pilorica -bolo iperosmolare -risposta enterica motoria -serotonina -GLP-1

-saponificazione con Ca++ -permeabilità mucosa -iperossaluria -vitamine

4 Un elevato Indice di Massa Corporea non è indice di buona nutrizione Obesity Surgery (2009) 19:66-73

5 Indici nutrizionali più scadenti per Indici di Massa Corporea più elevati Obesity Surgery (2009) 19:66-73

6 Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera

7 Vitamina B12 Riserva epatica (90%) circa 10 mg Insorgenza di sintomi carenziali lenta Acido Folico Riserva tissutale mg Fabbisogno 3-5 mcg/die Fabbisogno >50 mcg/die Sintomi carenziali (anemia megaloblastica) dopo poche settimane Carenza marziale Anemia nel paziente bariatrico Anemia multifattoriale Somministrazione di multivitaminici solitamente sufficiente nel 1 anno Regolare controllo dei livelli circolanti di B12 e folati Emocromo, ferritinemia Supplementazione a cicli/continua a basso dosaggio Ferro e.v.

Anemia nel paziente bariatrico Anemia multifattoriale Somministrazione di multivitaminici solitamente sufficiente nel 1 anno

8 Tiamina Riserva tissutale mg Fabbisogno relativo alla quota di CHO presente nella dieta 1-2 mg/die Ruolo fondamentale nel ciclo di Krebs Neuropatia periferica Encefalopatia di Wernicke Encefalopatia: diplopia, atassia cerebellare, confusione, acidosi lattica, coma Fattori precipitanti: malnutrizione associata a vomito Emergenza medica Assorbimento intestinale limitato da un trasporto Na dipendente saturabile Generosa supplementazione parenterale da associare sempre alla nutrizione - Practical Gastroenterology, June 2009

lattica, coma Fattori precipitanti: malnutrizione associata a vomito Emergenza medica Assorbimento intestinale limitato da un

9 Chirurgia bariatrica e densità minerale ossea Obesità = maggiore densità minerale ossea Pro: Contra: -Aromatasi adipocitaria (E 2 ) -Ipogonadismo -Carico meccanico -Sedentarietà -Dati molto limitati per bmi elevati -Errore sistematico DEXA Clev Clin J of Medicine 2008; 75; 5:

-Ipogonadismo -Carico meccanico -Sedentarietà -Dati molto limitati per

10 Chirurgia bariatrica e densità minerale ossea Decremento ponderale 10% = Decremento BMD 1-3% Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2:

11 Chirurgia bariatrica e rischio fratturativo Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2:

12 Chirurgia bariatrica e densità minerale ossea Deficit vit D e calcio Iperparatiroidismo secondario? Leptina Serotonina Adiponectina Scarico Attivazione osteocitaria RIDUZIONE BMD PTH-INDIPENDENTE JCEM 2004; 89 (3):

Leptina Serotonina Adiponectina Scarico Attivazione

13 -Valutazione preliminare del metabolismo fosfo-calcico Calcio e fosforo plasmatici e su urine delle 24 ore PTH e vit D -Garantire le necessarie integrazioni già prima dell'intervento -DEXA -Energica supplementazione con Calcio per os 2 g nel by-pass, 1 g nella sleeve; personalizzazione -ATTIVITA MOTORIA -Adeguato apporto proteico -Controllo periodico -Difosfonati? AACE/TOS/ASMBS Guidelines 2013

supplementazione con Calcio per os 2 g nel by-pass, 1 g nella sleeve; personalizzazione -ATTIVITA

14 Nefrolitiasi nel paziente bariatrico Fattori di rischio Diuresi Ossalati urinari Citrati urinari Calcio urinario Idratazione Acido citrico Piridossale Calcio Dieta Idroclorotiazide Controllo ecografico Kidney Int 2011; Feb; 79 (4):

Idratazione Acido citrico Piridossale Calcio Dieta

15 Restrizione CHO semplici Acarbose Octreotide

16 Ipersecrezione GLP-1 Effetto trofico insulare Nesidioblastosi Octreotide Chirurgia JCEM (12):

17 Maschio, 53 aa, inviato dall'ortopedico per lombalgia ed astenia Obiettivamente kg 118 (bmi 44). TA 130/80 mmhg f.c. 88r Fegato debordante dall'arcata costale Tiroide palpatoriamente nei limiti Linfedema inveterato agli arti inferiori, non ulcere trofiche attive Astenia, mialgie, inappetenza, allettamento In anamnesi by-pass gastrico 2005, con colecistectomia Peso pre-intervento kg 228; Precedente diagnosi di fibromialgia Vive solo. Non effettua visite di controllo per il postbariatrico da 6 anni Tp domiciliare: -Pregabalin 75 mg al dì -Furosemide 25 mg 3 cp alla settimana -Fans al bisogno

allettamento In anamnesi by-pass gastrico 2005, con colecistectomia Peso pre-intervento kg 228; Precedente diagnosi di fibromialgia Vive solo.

18 RICOVERO OSPEDALIERO G. Bianchi 6.80 migl/mmc; linfociti 740 G. Rossi 1.42 mil/mmc Ca 6 mg/dl (8.5-11) Emoglobina 5.8 g/dl P 4.6 mg/dl ( ) Ematocrito 16.8 % Mg 1.5 mg/dl ( ) MCV 117* fl Ferritina 396* ng/ml (14-300) Prot. Tot 5.7 g/dl (6-8) B12 89 pg/ml ( ) Albumine 50.1 % ( ) Folati 1 ng/ml (3-15) Transferrina 153 mg/dl ( ) vit D < 4 ng/ml Anisopoichilocitosi ++ PTH intatto 196* pg/ml (15-88) Emazie a lacrima + P Alk 324* U/L (38-126) Emazie a bastoncino + Urea 58* mg/dl Acantociti + Creatinina 1.5* mg/dl Alcuni schistociti Glucosio 88 mg/dl Calcio urine 24 h (1700 cc) 12 mg/24 ore ( ) Acido Urico 7.1* mg/dl ECO ADDOME negativa per nefrolitiasi Trasfusione di E.C. Multivitaminici parenterali Alimentazione per os Carbonato di calcio 2g al dì Vit D U al mese Sospensione furosemide Terapia con SSRI Difosfonati (Clodronato i.m.) Eparmefolin i.m. Tp marziale per os

1) Folati 1 ng/ml (3-15) Transferrina 153 mg/dl (200-360) vit D < 4 ng/ml Anisopoichilocitosi ++ PTH intatto 196* pg/ml (15-88) Emazie a lacrima + P Alk 324* U/L (38-126) Emazie a bastoncino + Urea

19 MOC INIZIALE Region Area (cm 2 ) BMC (g) BMD (g/cm 2 ) T-score Z-score L L L L Total Neck Troch Osteomalacia STOP difosfonati Tp marziale per os Dibase fiale U 1 alla settimana per os Multivitaminico 1 al dì per os B12 e Ac folico per os ciclo di un mese, quindi 1 dose settimanale Calcio carbonato 4 g al dì Controllo periodico di calcio plasmatico ed urinario; calcio urinario indosabile senza furosemide Revisione dietistica, ottimizzazione dell apporto proteico e calorico Visite bimestrali Coinvolgimento dei familiari

000 U 1 alla settimana per os Multivitaminico 1 al dì per os B12 e Ac folico per os ciclo di un mese, quindi 1 dose settimanale Calcio carbonato 4 g al dì Controllo periodico di

20 RIVALUTAZIONE AMBULATORIALE A 8 MESI Peso kg Recupero motorio: 30 di cammino al giorno G. Bianchi 9.70 migl/mmc; linfociti 1645 G. Rossi 4.92 mil/mmc Ca 9.1 mg/dl (8.5-11) Emoglobina 13.8 g/dl P 3.6 mg/dl ( ) Ematocrito 40.8 % Mg 1.9 mg/dl ( ) MCV 95 fl Ferritina 116 ng/ml (14-300) Proteine tot 7.3 g/dl (6-8) B pg/ml ( ) Albumine 56.1 % ( ) Folati 11 ng/ml (3-15) Transferrina 203 mg/dl ( ) vit D 34 ng/ml PTH intatto 56 pg/ml (15-88) Urea 48 mg/dl P Alk 114 U/L (38-126) Creatinina 1.2 mg/dl Acido Urico 5.1 mg/dl Diuresi 2400 cc Calciuria 24 h 34 mg ( )

6) MCV 95 fl Ferritina 116 ng/ml (14-300) Proteine tot 7.3 g/dl (6-8) B12 584 pg/ml (200-960) Albumine 56.1 % (55.8-66.

21 MOC 2 ANNI Region Area (cm 2 ) BMC (g) BMD (g/cm 2 ) T-score Z-score L L L L Total Neck Troch

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