Rapporto OASI L aziendalizzazione della sanità in Italia. prefazione di Elio Borgonovi e Francesco Longo

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1 a cura di Eugenio Anessi Pessina Elena Cantù Rapporto OASI 2002 L aziendalizzazione della sanità in Italia prefazione di Elio Borgonovi e Francesco Longo CERGAS Egea

2 2. La struttura del SSN italiano di Elena Cantù 2.1. Premessa Il presente capitolo fornisce una visione d insieme del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) italiano, della sua organizzazione e delle sue attività, con un attenzione particolare ai cambiamenti che ne hanno caratterizzato l evoluzione negli ultimi anni. Il modello di analisi utilizzato è quello economico aziendale (presentato nel capitolo 1) e gli elementi che vengono approfonditi sono i seguenti: numerosità e tipologia di aziende operanti nel SSN e nei singoli Servizi Sanitari Regionali (SSR) ed evoluzione degli assetti istituzionali delle aziende stesse ( 2.2); scelte di assetto tecnico (configurazione fisico-tecnica delle aziende) e di dimensionamento dell organismo personale (in termini quali-quantitativi) ( 2.3); dati di output in termini di tipologie, volumi e qualità delle prestazioni erogate ( 2.4). I livelli di attività sono correlati alle risorse finanziarie che l azienda riceve, sia in modo diretto (nel caso delle tariffe per prestazione), sia in modo indiretto (per le attività finanziate attraverso la quota capitaria o i finanziamenti per funzione). L analisi delle risorse finanziarie ricevute e utilizzate per l acquisizione dei fattori produttivi è presentata nel capitolo 3, mentre gli specifici meccanismi che correlano le risorse ricevute all attività svolta sono presentati nel capitolo 5; bisogni sanitari e domanda espressa dagli utenti, che rappresentano, insieme ai prestatori di lavoro, i soggetti nell interesse dei quali l azienda opera ( 2.5). L analisi di queste variabili dovrebbe rappresentare la base per la definizione delle scelte strategiche e organizzative di aziende e Regioni e per valutare quanto i servizi prodotti siano «soddisfacenti» per la collettività in relazione alle risorse utilizzate (valutazione dell economicità). Nel medesimo paragrafo vengono in particolare presentati alcuni indicatori di efficacia gestionale rilevati dai singoli SSR. 21

3 2.2. Le aziende dei SSR e l evoluzione dei relativi assetti istituzionali Secondo la dottrina economico-aziendale, l assetto istituzionale delle aziende può essere visto come l insieme delle forme e delle regole che definiscono le modalità di rappresentanza e contemperamento degli interessi che convergono sulle aziende stesse (Airoldi, Brunetti e Coda, 1994). Nelle aziende sanitarie pubbliche i portatori di interessi istituzionali sono la collettività di riferimento e i prestatori di lavoro. La collettività di riferimento partecipa al governo dell azienda attraverso la rappresentanza politica. In particolare, a seguito del processo di regionalizzazione del SSN che ha caratterizzato la riforma della sanità, è possibile identificare prevalentemente le Regioni come rappresentanti della popolazione. Ed è la Regione che in qualità di capogruppo del sistema regionale deve: 1. ridisegnare l apparato amministrativo regionale e gli strumenti di governo del SSR; 2. stabilire la struttura del gruppo in termini di combinazioni economiche con autonomia giuridica ed economica (le aziende del gruppo); 3. definire il sistema delle deleghe per il governo economico delle aziende (nomina degli organi di direzione di massimo livello, costituzione di organi collegiali rappresentativi dei differenti interessi, ecc.); 4. delineare le politiche complessive del sistema; 5. progettare le norme generali per il funzionamento e l organizzazione delle aziende del gruppo. Al fine di evitare confusioni terminologiche, è importante sottolineare come il termine «capogruppo» possa essere inteso secondo un accezione ristretta ed una più ampia. Nel primo caso il riferimento è esclusivamente al ruolo di governo del SSR esercitato dalla Regione in qualità di proprietaria della rete pubblica, attraverso gli strumenti diretti di indirizzo e controllo dell attività delle aziende tipici della «proprietà». Secondo un accezione più ampia (accolta in questo capitolo) il termine «capogruppo» si riferisce alla Regione in quanto soggetto che governa il sistema sanitario, indipendentemente dalle modalità di esercizio di tale prerogativa. Le modalità possono essere infatti diverse: alcune Regioni utilizzano ampiamente gli strumenti di indirizzo e controllo tipici della «proprietà», mentre altre tendono a stabilire regole che definiscono le convenienze dei diversi soggetti e li orientano verso gli obiettivi della Regione, pur valorizzandone l autonomia. Nel secondo caso la Regione si configura principalmente come soggetto regolatore e controllore «terzo» del sistema, che limita il proprio coinvolgimento diretto nella funzione di gestione dei servizi. Il nuovo PSR lombardo (analizzato in dettaglio nel capitolo 4) rappresenta un esempio di questo secondo approccio. Si chiarisce quindi che, nel prosieguo del capitolo, quando si utilizzerà il termine «capogruppo» ci si riferirà all accezione più ampia e si analizzeranno le scelte regionali rispetto alle competenze sopra elencate, indipendentemente dalle modalità con cui le Regioni governano il SSR. 22

4 Rispetto a tali competenze, in appendice vengono sinteticamente presentate le principali normative regionali che regolano i diversi aspetti, aggiornate sulla base di una scheda di raccolta dati inviata a tutte le Regioni italiane. Nel presente paragrafo: si approfondiscono le scelte regionali in tema di definizione della struttura del gruppo, cioè di individuazione delle combinazioni economiche con autonomia giuridica ed economica (le aziende del gruppo); vengono presentate alcune innovazioni emergenti in termini di sistema delle deleghe per il governo economico delle aziende (cioè di definizione degli assetti istituzionali delle stesse). Si rimanda invece: al capitolo 7 per un analisi del ridisegno dell apparato regionale, con particolare riferimento all istituzione di Agenzie sanitarie regionali e al loro rapporto con gli Assessorati; al capitolo 5 per l analisi degli strumenti di governo del SSR (sistemi di finanziamento e di indirizzo delle aziende); al capitolo 9 per un approfondimento delle modalità di esercizio delle prerogative di governo delle aziende da parte della Regione attraverso la gestione del rapporto fiduciario che lega i Direttori Generali agli organi regionali; al capitolo 4 per un approfondimento sulle politiche complessive del sistema definite all interno dei PSR di alcune Regioni; ai capitoli 5, 7 e 8 del Rapporto OASI 2001 per una disamina dettagliata delle scelte e indicazioni regionali in tema rispettivamente di accreditamento, assetti organizzativi delle aziende e gestione economico-finanziaria e patrimoniale delle stesse. La Regione deve stabilire la struttura del gruppo sanitario pubblico, individuando le aziende di cui si compone. Deve effettuare quindi scelte in termini di (i) ridefinizione dell articolazione territoriale delle ASL e (ii) costituzione in aziende autonome (Aziende Ospedaliere - AO) degli ospedali di rilievo nazionale, di alta specializzazione e, più in generale, di quelli individuati dalla Regione stessa. La Tabella 2.1 presenta l evoluzione del numero di aziende sanitarie territoriali (ASL) ed ospedaliere nelle diverse Regioni dal 1992 ad oggi. La tabella evidenzia sia la forte riduzione nel numero delle ASL, che la forte differenziazione delle scelte regionali in termini di numero di Aziende Ospedaliere costituite. Rispetto all anno scorso (capitolo 2 del Rapporto OASI 2001) l unica differenza riguarda la costituzione di due nuove Aziende Ospedaliere in Regione Lombardia. La L.R. 31/97 di riordino del SSR lombardo prevedeva un modello istituzionale che affidava alle ASL il compito prevalente di programmare e finan- 23

5 ziare le prestazioni sanitarie e socio-sanitarie, controllandone qualità e quantità, e alle Aziende Ospedaliere il compito di erogare le prestazioni specialistiche (modello di separazione acquirente-fornitore). La legge escludeva da tale riassetto le ASL di Pavia, Sondrio e Lodi (che continuavano a gestire direttamente i presidi ospedalieri ubicati sul loro territorio), nonché tre presidi ospedalieri dedicati alla riabilitazione (che rimanevano a gestione diretta delle ASL della Provincia di Como, di Mantova e di Milano 2) e i due presidi ospedalieri di Esine ed Edolo (BS) inizialmente gestiti dalla ASL di Brescia e successivamente dalla neo-costituita ASL della Valcamonica. Con D.C.R. 401/2002 (ai sensi della sperimentazione gestionale del modello lombardo approvata dalla Conferenza Stato- Regioni con atto n del 26/7/01) la Regione ha iniziato il completamento del riassetto del SSR attraverso la costituzione dell Azienda Ospedaliera della Provincia di Lodi e di quella della provincia di Pavia. Ha inoltre scorporato dalle rispettive ASL i presidi dedicati alla riabilitazione sopra citati, per assegnarli alle Aziende Ospedaliere del territorio in cui sono ubicati. Attualmente quindi solo le ASL di Sondrio e della Valcamonica continuano a gestire direttamente alcuni presidi ospedalieri. Per i presidi di Sondrio la prospettiva è l accorpamento nell AO «Morelli» di Sondalo, una volta affrontata l attuale difficile situazione economico-finanziaria, mentre nessuna possibile modifica è indicata nella Delibera per la Valcamonica. L unificazione di tre delle quattro ASL della provincia di Bologna (ad eccezione della ASL di Imola), citata nel capitolo 2 del Rapporto OASI 2001, è invece ancora in corso di definizione. In seguito alle perplessità espresse dal Comune di Bologna è stato istituito un tavolo tecnico tra i Direttori Generali delle ASL, dell AO S. Orsola e dell Istituto Ortopedico Rizzoli per redigere un «piano industriale» della ASL unica, che potrebbe condurre anche alla valutazione di forme di coordinamento alternative come, ad esempio, la creazione di un consorzio o di un agenzia. Un completo riassetto del SSR è attualmente in discussione anche nelle Marche. La Giunta Regionale ha infatti approvato una proposta di legge che prevede la creazione di una ASL unica, dall accorpamento delle 13 attualmente esistenti. La tabella in appendice riporta l elenco delle leggi di riordino 1. In questo contesto preme sottolineare che circa la metà delle Regioni ha modificato la legge di riordino dopo il decreto legislativo 229/99. Si ricorda che il D.lgs. 229/99 stabiliva criteri specifici per la costituzione di Aziende Ospedaliere e disponeva che le Regioni potessero proporre la costituzione o la conferma in Aziende Ospedaliere dei soli presidi ospedalieri in possesso di tutti i requisiti richiesti. Il successivo accordo dell 8/8/01 (recepito con la L. 405/01) ha modificato tale disposizione. L art. 3, comma 1 della L. 405/01 prevede infatti che 1. Per raccogliere i testi aggiornati delle singole leggi regionali si può consultare il sito del parlamento: 24

6 Tabella 2.1. Evoluzione nel numero di aziende sanitarie territoriali ed ospedaliere Regione N. ASL N. Aziende Ospedaliere ante 502/92 31/12/95 01/05/02* 31/12/95 01/05/02* Piemonte Val d Aosta Lombardia Bolzano Trento Veneto Friuli V.G Liguria Emilia-Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata ** Calabria Sicilia Sardegna Totale Nota: (**) Secondo i dati ministeriali in Basilicata sono presenti due Aziende Ospedaliere. La Regione ne considera invece una sola perché il CROB Ospedale Oncologico Regionale Rionero (PZ) è in corso di riconoscimento come sede distaccata di IRCCS di diritto pubblico. Fonte: Ministero della Sanità (1996) * aggiornamenti OASI. 25

7 la materia di cui all art. 4 del D.lgs. 502/92 non costituisca principio fondamentale, ai sensi dell articolo 117 della Costituzione. Le Regioni sono tornate ad avere quindi ampia autonomia rispetto alla costituzione di nuove Aziende Ospedaliere. Le differenti scelte di assetto del SSR hanno determinato caratteristiche diverse in termini di dimensioni medie delle ASL e di numero di ospedali da esse direttamente gestiti. Allo stesso modo le Aziende Ospedaliere si differenziano sia in termini di numero di stabilimenti gestiti che di dimensione media degli stessi. Rispetto alle dimensioni delle ASL italiane, il 59% ha una popolazione compresa tra 100mila e 300mila abitanti (Figura 2.1). Sei sono le ASL con una popolazione superiore al milione di abitanti: Palermo, Catania, Napoli 1, Città di Milano, Provincia di Milano 3 - Monza, Provincia di Brescia. Figura 2.1. Distribuzione delle ASL per classi di dimensione della popolazione residente in migliaia (anno 1999) Fonte: elaborazioni OASI su dati Ministero della Salute. La dimensione media è attualmente di circa abitanti, con forti differenziazioni a livello regionale, con un massimo rappresentato dalle ASL lombarde (più di abitanti) ed un minimo da quelle molisane (circa abitanti) (Tabella 2.2). Per ciò che riguarda le scelte di scorporo degli ospedali da costituire in Aziende Ospedaliere, la medesima tabella evidenzia la dimensione media delle AO (in termini di posti letto), il numero medio di strutture di ricovero ancora a gestione diretta delle ASL 2 rispetto a quelle gestite dalle Aziende Ospedaliere e la loro dimensione media in termini di posti letto. I dati evidenziano: la dimensione media delle AO dell Italia del Nord (oltre a Toscana e Lazio) maggiore rispetto a quelle del Sud (insieme a Marche e Umbria); 2. Il confronto relativo al numero medio di presidi a gestione diretta delle ASL può risultare però fuorviante poiché, in base alla definizione ministeriale, un presidio può essere costituito da un unico stabilimento ospedaliero o può includere più stabilimenti localizzati in sedi diverse ma funzionalmente accorpati. 26

8 Tabella 2.2. Dimensione delle ASL e AO, numero e dimensione delle strutture ospedaliere gestite da ASL e AO (2002) Regione Popolazione Posti letto N. medio Posti letto N. medio Posti letto media ASL medi (1) presidi a medi (1) stabilimenti medi (1) per per AO gest. diretta per presidio per AO (3) stabilimento ASL (2) ASL AO Piemonte , ,9 437 Val d Aosta ,0 512 Lombardia , ,8 282 Bolzano ,8 326 Trento ,0 162 Veneto , , Friuli V.G , ,3 504 Liguria , ,0 977 Emilia-R , , Toscana , ,0 746 Umbria , ,5 521 Marche , ,3 378 Lazio , ,3 466 Abruzzo ,8 238 Molise ,5 265 Campania , ,1 509 Puglia , ,8 503 Basilicata , ,0 426 Calabria , ,3 248 Sicilia , ,5 308 Sardegna , ,0 528 Italia , ,2 391 (1) Dati (2) Si utilizza la definizione ministeriale, che include in un unico presidio gli stabilimenti funzionalmente accorpati (ex art. 4 c. 9 D.lgs. 502/92). Nel calcolo sono inoltre inclusi gli Istituti Psichiatrici residuali. (3) Per stabilimenti di AO si intendono tutte le sedi fisiche ubicate ad indirizzi differenti. Fonte: dati OASI e elaborazioni OASI su dati Ministero della Salute. 27

9 il più elevato numero medio di presidi a gestione diretta delle ASL del Sud (ad eccezione del Molise) e la loro dimensione più contenuta; la peculiarità della scelta lombarda, evidenziata sia dal numero medio di strutture di ricovero per azienda (0,3 presidi a gestione diretta per ASL e 3,8 stabilimenti per AO, rispetto ad una media nazionale rispettivamente di 3 e 2,2), sia in termini di dimensione media delle strutture stesse (il numero di posti letto per stabilimento di AO è il più basso a livello nazionale; questo significa che quando i singoli ospedali avevano dimensioni troppo ridotte per essere costituiti in Aziende Ospedaliere venivano accorpati ad altri); le forti differenze tra le due province autonome che, pur presentando una popolazione di ampiezza simile (circa abitanti), hanno assetti difformi: Trento ha costituito un unica ASL che gestisce direttamente 11 presidi di dimensioni limitate, Bolzano ha costituito quattro ASL che gestiscono ciascuna 1-2 presidi di dimensioni medie maggiori; l elevato numero medio di posti letto degli stabilimenti gestiti dalle AO venete ed emiliane in seguito alla scelta regionale di costituire in AO solo gli ospedali di maggiori dimensioni, soprattutto quelli in cui l attività ospedaliera è svolta congiuntamente con l Università. Relativamente all assistenza ospedaliera, all interno di ogni SSR, oltre ai presidi ospedalieri a gestione diretta delle ASL e alle Aziende Ospedaliere, operano alcune strutture equiparate agli ospedali pubblici (IRCCS di diritto pubblico e privato, Policlinici Universitari, Ospedali classificati o assimilati, Istituti qualificati presidio della ASL, Enti di ricerca) e le case di cura private accreditate e non accreditate. La distribuzione geografica delle strutture di ricovero è riportata in Tabella 2.3. Tabella 2.3. Numero di strutture di ricovero per tipologia (2002) Piemonte Valle d Aosta Lombardia Bolzano Trento Veneto Friuli V.G. Liguria Emilia-Rom. Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania* Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Italia Presidi a gestione diretta ASL (1) Istituti psichiatrici residuali Aziende Osped Stabilimenti di Az. Osp. (2) Tot. strutture di ricovero pubbliche (3) IRCCS dir. priv. (4)

10 Tabella 2.3. Numero di strutture di ricovero per tipologia (2002) (segue) Piemonte Valle d Aosta Lombardia Bolzano Trento Veneto Friuli V.G. Liguria Emilia-Rom. Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania* Puglia Basilicata (8) Calabria Sicilia Sardegna Italia IRCCS dir. pubbl. (4) Policlinici Univers Ospedali classificati (5) Presidi privati qual. pres. ASL (6) Enti di ricerca 1 1 Tot. strutture equiparate (7) Case di Cura private accreditate Case di Cura private non accreditate Totale CC private (1) Si utilizza la definizione ministeriale, che include in un unico presidio gli stabilimenti funzionalmente accorpati (ex art. 4 c. 9 D.lgs. 502/92). (2) Per stabilimenti ospedalieri si intendono tutte le sedi fisiche ubicate ad indirizzi differenti. (3) Sommatoria di presidi a gestione diretta ASL, Istituti psichiatrici residuali e Aziende Ospedaliere. (4) Si conteggiano sia le sedi centrali che le sedi distaccate, perché spesso queste ultime sono localizzate in Regioni diverse dalla sede centrale. (5) Ex art. 1 ultimo comma L. 132/68 e art. 41 L. 833/78. (6) Ex art. 43 comma 2 della L. 833/78 e D.P.C.M. 20/10/88. (7) Sommatoria di IRCCS di diritto pubblico e privato, Policlinici, Ospedali Classificati, Presidi qualificati e Enti di Ricerca. (8) L Ospedale Oncologico Regionale Rionero (PZ) viene conteggiato come sede distaccata di IRCCS di diritto pubblico, benché ancora in corso di riconoscimento. Fonte: aggiornamento OASI sulla base delle schede inviate alle Regioni, * dati Anche per le strutture di ricovero si evidenzia un assetto tendenzialmente stabile rispetto al 2001, ad eccezione della riduzione di circa 30 presidi a gestione diretta (di cui 14 in Lombardia, per il riassetto definito dalla Del. C.R. 401/02, cfr. supra, e 9 in Sicilia), il corrispettivo incremento degli stabilimenti di Aziende ospedaliere in Lombardia e l aumento nel numero delle case di cura (7 accreditate e 4 non accreditate). Nonostante la relativa stabilità della struttura dei gruppi sanitari regionali degli ultimi due anni, in termini di numero e tipologia di aziende, si rileva attualmente un enfasi particolare, sia a livello regionale che nazionale, sul disegno di nuovi assetti istituzionali per le aziende stesse. Come presentato nel capitolo 4, in particolare, Lombardia e Toscana hanno previsto all interno dei loro recenti 29

11 PSR significativi riassetti istituzionali, «attraverso la costituzione di soggetti diversi, responsabili di compiti e funzioni distinti, il cui equilibrio dialettico dovrebbe garantire il governo del sistema». Il riferimento per la Lombardia è alle possibili modifiche della forma giuridica delle Aziende Ospedaliere, con la creazione di Fondazioni di partecipazione (o altra tipologia di organizzazione non profit) a cui possono partecipare sia enti pubblici (ad es. Enti Locali) che soggetti privati 3. Si tratta di una forma simile ai modelli di «private finance initiative» e «public private partnership» sviluppati in altri Paesi (come l Inghilterra) e che dovrebbe garantire, come indicato dal PSR lombardo, (i) maggiore flessibilità nella gestione e rapidità nell esecuzione attraverso la trasformazione delle AO in soggetti di diritto privato (non sottoposti quindi ai vincoli pubblicistici, ad es. in tema di gestione delle risorse umane); (ii) nuove risorse finanziarie per investimenti in infrastrutture e tecnologie; (iii) maggiore orientamento del management all equilibrio economico finanziario attraverso la partecipazione dei soggetti privati al nuovo soggetto economico. A giugno è stata avviata la prima sperimentazione, con la trasformazione dell Ospedale Maggiore-Policlinico di Milano (IRCCS di diritto pubblico) e dell Azienda Ospedaliera «Istituti Clinici di Perfezionamento» nella Fondazione Francesco Sforza, guidata da un Consiglio di Amministrazione composto da tre membri: il commissario straordinario dell Ospedale Maggiore, il direttore generale dell ICP e un rappresentante della Regione e del Ministero della Salute. In alternativa alla trasformazione giuridica delle AO, il PSR lombardo prevede la costituzione di organismi consortili o altre forme di aggregazione tra le AO pubbliche che garantiscano una più forte capacità negoziale, la messa in comune di servizi di supporto, la non duplicazione delle strutture di offerta. Questa seconda ipotesi è tra l altro coerente con l esperienza di coordinamento già attuata in Lombardia attraverso la «Direzione Generale per la Sperimentazione gestionale della città di Milano» (cfr. capitolo 2 del Rapporto OASI 2001). Anche la Toscana ha proposto nel nuovo PSR possibili modifiche agli assetti istituzionali delle aziende, in termini di (i) costituzione delle Società della Salute, incaricate di gestire i servizi socio-sanitari del SSR e i servizi socio-assistenziali dei comuni; (ii) sviluppo di sistemi di programmazione e di coordinamento degli ospedali a livello di area vasta; (iii) centralizzazione di alcune funzioni amministrative rilevanti (es. acquisti, amministrazione del personale, funzione contabile) a livello di area vasta. Una descrizione di questi nuovi assetti e delle possibili implicazioni per le aziende è presentata nel capitolo 4, a cui si rimanda. A livello nazionale, lo schema di Piano Sanitario Nazionale (attualmente in corso di discussione presso la Conferenza Stato-Regioni) e la legge Finanziaria 3. La trasformazione della forma giuridica delle AO lombarde è stata inserita nel progetto di sperimentazione gestionale del modello sanitario ex L.R. 31/97, approvato dalla Conferenza Stato Regioni in data 26/07/01. 30

12 per il 2002 hanno ipotizzato la sperimentazione di una trasformazione degli IRCCS di diritto pubblico in fondazioni, con un consiglio di amministrazione a maggioranza pubblica, ma con la possibilità di ammettere privati mecenati (come ad esempio le fondazioni bancarie) che possano apportare capitali, pur mantenendo la natura pubblica degli enti. È necessario infine evidenziare l evoluzione degli assetti istituzionali a livello locale, determinata dallo sviluppo di forme di collaborazione pubblico-privato, nate sotto l impulso sia di spinte legislative che di iniziative aziendali per la ricerca di innovazione. Tali collaborazioni stanno assumendo una pluralità di forme giuridiche, caratteristiche organizzative e finalità strategiche. Per un analisi dettagliata di un ampio campione di tali esperienze si rimanda al capitolo Le risorse strutturali delle aziende sanitarie Il presente paragrafo propone alcuni dati relativi all assetto tecnico 4 (in termini di numero di strutture d offerta e loro dimensionamento) e all organismo personale (in termini quali-quantitativi), evidenziando sia il trend degli ultimi anni, sia il confronto tra le diverse Regioni. In particolare l analisi distingue i dati che si riferiscono all assistenza ospedaliera rispetto a quelli che riguardano l assistenza territoriale Capacità di offerta delle strutture ospedaliere A partire dalla Legge Finanziaria 1991 e dal D.lgs. 502/1992 è stato avviato un processo di ristrutturazione della rete ospedaliera che prevede (i) trasformazioni di destinazione o (ii) accorpamenti oppure (iii) disattivazione delle strutture che non rispettano i seguenti parametri: utilizzazione media annua dei posti letto non inferiore al 75%; dotazione superiore ai 120 posti letto. 4. Indagare l assetto tecnico di un azienda significa analizzare le caratteristiche dei fabbricati, degli impianti, delle macchine, delle attrezzature e delle materie prime, inclusi gli aspetti della loro localizzazione, delle modalità di funzionamento e di impiego e delle strutture di collegamento. «Le scelte di assetto tecnico non riguardano solo le coordinazioni di trasformazione tecnica delle aziende; ( ) ma sono caratteristica rilevante di tutte le coordinazioni parziali (di acquisti, di ricerca, di marketing, di rilevazione, di organizzazione ecc.) di tutte le aziende» (Airoldi, Brunetti e Coda, 1994: 148). Tali scelte si riferiscono quindi anche, ad esempio, alla disposizione fisica degli uffici, alle reti di comunicazione, all architettura del sistema informatico. Poiché il nostro riferimento non è una singola azienda ma un sistema di aziende, nel prosieguo si presentano alcuni sintetici indicatori che permettono un analisi della capacità di offerta. 31

13 Come mostrato in Figura 2.2, la ristrutturazione della rete ospedaliera ha determinato una consistente riduzione del numero di strutture di ricovero pubbliche ed equiparate (da 1068 nel 1995 a 813 nel 1999), soprattutto, come già enfatizzato, per la riduzione del numero dei presidi a gestione diretta e degli Istituti Psichiatrici Residuali. Tale riduzione non corrisponde però interamente al numero di strutture dismesse o convertite in strutture extraospedaliere (residenziali e non) poiché riflette anche sia l accorpamento funzionale di più stabilimenti in un unico presidio 5, sia la trasformazione o l aggregazione dei presidi a gestione diretta in Aziende Ospedaliere (soprattutto in Lombardia) 6. Il numero delle strutture private accreditate che operano all interno del SSN è rimasto invece sostanzialmente invariato. Figura 2.2. Numero di strutture di ricovero pubbliche (e equiparate) e private accreditate ( ) Fonte: elaborazioni OASI su dati Ministero della Salute. In termini dimensionali, le Aziende Ospedaliere e i policlinici universitari, per la loro natura, hanno una maggiore dimensione (mediamente circa 840 posti letto), gli ospedali a gestione diretta non raggiungono, in media, i 200 posti letto, gli IRCCS e gli ospedali classificati dispongono mediamente di quasi 250 posti letto. Nelle case di cura vengono mediamente accreditati un centinaio di posti letto. 5. Si riportano i dati relativi ai presidi perché a livello ministeriale non è disponibile il numero complessivo di stabilimenti ospedalieri. L analisi degli stabilimenti (che rappresentano un concetto fisico-tecnico) sarebbe più coerente con l approccio del presente paragrafo che indaga la distribuzione logistica delle strutture di offerta, mentre i presidi hanno una connotazione organizzativa. 6. Quest ultimo aspetto va tenuto in debito conto tutte le volte che si presentano trend di dati che confrontano ASL e AO (es. posti letto, personale ). 32

14 La Tabella 2.4 mostra come la dimensione media sia comunque lievemente diminuita in tutte le tipologie di azienda ad eccezione dei policlinici universitari. Tabella 2.4. Dimensione media (n. posti letto previsti ad inizio anno) per tipologia di struttura di ricovero ( ) AO Ospedali Policlinici IRCCS Ospedali Case di cura a gestione universitari classificati accreditate* diretta o assimilati * Numero medio dei posti letto accreditati. Fonte: elaborazioni OASI su dati Ministero della Salute. Rispetto alla distribuzione dei posti letto tra le differenti tipologie di strutture, in Figura 2.3 si evidenzia come nel 1999 il 51% dei posti letto pubblici si trovasse all interno dei presidi a gestione diretta delle ASL, mentre il resto fosse all interno delle Aziende Ospedaliere (35%), di IRCCS (5%), di policlinici (4%) e di altre strutture equiparate (5%). Rispetto al 1997 tali percentuali sono rimaste sostanzialmente invariate per le strutture equiparate, mentre si è ridotta di più del 7% la percentuale di posti letto nei presidi a gestione diretta ASL a favore delle Aziende Ospedaliere. Figura 2.3. Distribuzione posti letto pubblici per tipologia di struttura (1999) Fonte: elaborazioni OASI su dati Ministero della Salute. 33

15 La Finanziaria 1996 prevedeva uno standard di 5,5 posti letto per abitanti (in regime ordinario e day hospital), di cui l 1 per mille riservato alla riabilitazione e alla lungodegenza. In quell anno, tutte le Regioni presentavano un rapporto più elevato rispetto a quello obiettivo per gli acuti e inferiore per i non acuti. In seguito all accordo dell 8/8/01 lo standard di riferimento è stato ulteriormente ridotto a 5 posti letto (mantenendo costante il parametro obiettivo per riabilitazione e lungodegenza) 7. In effetti nel periodo si è rilevato un trend di forte riduzione dei posti letto. In particolare quelli in regime ordinario sono passati da circa nel 1995 a nel 1999; il decremento è stato costante nelle strutture pubbliche ed equiparate, mentre i posti letto accreditati sono inizialmente aumentati (fino al 1997) per poi decrescere (Figura 2.4). È invece cresciuto il numero di posti letto in day hospital sia nelle strutture pubbliche che nelle private accreditate, passato da poco più di nel 1995 a più di nel 1999 (Figura 2.5). Figura 2.4. Numero di posti letto previsti per degenza ordinaria pubblici e privati accreditati ( ) Fonte: elaborazioni OASI su dati Ministero della Salute. 7. La relazione tecnica di accompagnamento al D.L. 347/01 ha quantificato in circa 420 miliardi di lire l effetto di risparmio riconducibile alla riduzione dei posti letto per acuti dal 4,5 al 4 per abitanti da realizzare nel 2002, il che suggerisce l importanza di strategie volte al rispetto del parametro di legge. 34

16 Figura 2.5. Numero di posti letto previsti in day hospital pubblici e privati accreditati ( ) Fonte: elaborazioni OASI su dati Ministero della Salute. Nel 1999 la dotazione di posti letto per acuti a livello nazionale era pari a 4,86 ogni mille abitanti, quella per non acuti a 0,49. Lo standard obiettivo complessivo di 5,5 posti letto risultava quindi rispettato, ma non la ripartizione tra acuti e non acuti. La distribuzione territoriale dei posti letto era abbastanza differenziata (Figura 2.6), con la metà delle Regioni con una dotazione complessiva superiore allo standard e l altra metà al di sotto. Allo stesso modo, solo due Regioni (Lazio e Provincia di Trento) avevano una dotazione di posti letto per non acuti superiore allo standard dell 1 per mille, mentre ben 15 non raggiungevano lo 0,5 per mille. La dotazione complessiva dei posti letto nelle Regioni, con distinzione per tipologia di struttura e regime di ricovero (oltre all indicazione dei posti letto a pagamento nelle strutture pubbliche) è presentata in Tabella 2.5. La tabella evidenzia inoltre la variazione dei posti letto totali dal 1997 al 1999 per Regione. Si segnalano in particolare: (i) l incremento nel numero di posti letto per DH, che nel 1999 rappresentavano circa il 9% dei posti letto pubblici e il 2% di quelli accreditati; (ii) la rilevanza dei posti letto pubblici a pagamento nelle due province autonome e nel Friuli, dove rappresentano più del 3,5% dei posti letto pubblici rispetto ad un media nazionale di 1,2%; (iii) la forte differenziazione nella riduzione dei posti letto per Regione. Relativamente a quest ultimo punto, come era immaginabile, tale riduzione è stata più accentuata nelle 35

17 Figura 2.6. Posti letto per acuti e non acuti/000 abitanti (1999) Fonte: elaborazioni OASI su dati Ministero della Salute. Regioni che nel 1997 avevano un rapporto posti letto per mille abitanti superiore alla media nazionale (come Abruzzo, Trento, Marche e Liguria). La diminuzione è stata però consistente anche in Regioni come la Campania, la Sicilia e la Toscana, in cui tale rapporto era addirittura inferiore alla media nazionale, mentre è stata contenuta in Regioni come Emilia e Veneto, che presentavano valori elevati. Come risulta dall analisi dell attività di ricovero presentata nel paragrafo successivo, in genere le strutture ospedaliere pubbliche risultano più orientate all attività per acuti; più dell 80% dei loro posti letto è, infatti, destinato a questo tipo di attività, mentre nelle strutture private accreditate i posti letto per riabilitazione e lungodegenza rappresentano quasi il 60% del totale. Il D.M. 12/12/01, che definisce il «Sistema di garanzie per il monitoraggio dell assistenza sanitaria», dettaglia ulteriormente il parametro obiettivo di 4,5 posti letto per acuti prevedendo 4,05 posti letto in regime ordinario e 0,45 posti letto in day hospital. Nelle ultime due colonne della Tabella 2.5 vengono quindi presentati tali indicatori per le singole Regioni, seppur con riferimento al Per ciò che riguarda il regime ordinario, tutte le Regioni ad eccezione di Campania, Sicilia e Trento hanno valori superiori al parametro obiettivo, con un massimo rappresentato dal Friuli Venezia Giulia (5,11). Per il day hospital la media 36

18 Tabella 2.5. Posti letto previsti ad inizio anno nelle Regioni per tipo di struttura e regime di ricovero (1999) Posti letto pubblici Posti letto accreditati Totale Variazione P.l. per acuti P.l. per acuti 97/99 in reg. ord./ acuti in DH/ Deg. Ord. DH A pagam. Deg. Ord. DH ab ab Piemonte % 4,28 0,47 Val d Aosta % 4,26 0,37 Lombardia % 4,73 0,41 Bolzano % 5,00 0,04 Trento % 4,00 0,66 Veneto % 4,85 0,55 Friuli V.G % 5,11 0,45 Liguria % 4,85 0,51 Emilia-R % 4,41 0,58 Toscana % 4,39 0,41 Umbria % 4,23 0,58 Marche % 5,01 0,33 Lazio % 4,59 0,45 Abruzzo % 5,02 0,43 Molise % 5,08 0,07 Campania % 3,48 0,24 Puglia % 4,78 0,3 Basilicata % 4,08 0,29 Calabria % 4,30 0,36 Sicilia % 3,77 0,36 Sardegna % 4,93 0,47 Italia % 4,45 0,41 Fonte: elaborazioni OASI su dati Ministero della Salute. nazionale è pari a 0,41, con nove Regioni in cui l offerta è uguale o superiore a quanto stabilito dal Decreto ministeriale. Anche in questo caso si riscontra un elevata variabilità a livello regionale: i valori più bassi si hanno per Bolzano (0,04) e Molise (0,07) e quelli più elevati per Trento (0,66), Umbria ed Emilia- Romagna (0,58), Veneto (0,55). Si tenga però presente che il day hospital rappresenta solo una delle forme alternative al regime ordinario e quindi alcune Regioni potrebbero, ad esempio, aver scelto di potenziare la dimensione dei presidi sanitari territoriali (extraospedalieri) invece che la dotazione di posti letto in day hospital. 37

19 La Figura 2.7 approfondisce invece le differenze regionali in termini di rilevanza del privato accreditato. In tutte le Regioni l offerta è prevalentemente pubblica (82,7% dei posti letto a livello nazionale), ma il privato accreditato costituisce una quota significativa dell offerta in Regioni quali la Calabria (33%), il Lazio (32,8%) e la Campania (28,6%). La rilevanza dei posti letto privati accreditati è aumentata in quasi tutte le Regioni dal 1997 al 1999, con gli incrementi più significativi proprio in Calabria e Campania (4-5%). La percentuale si è invece fortemente ridotta nella provincia di Trento ( 9%). Figura 2.7. Percentuale di posti letto privati accreditati sul totale dei posti letto (1999) Fonte: elaborazioni OASI su dati Ministero della Salute. Per quanto riguarda i servizi per l emergenza, infine, si evidenzia come nel 1999 l 86,7% degli ospedali pubblici disponesse di un pronto soccorso, rispetto al 9,6% delle strutture private accreditate. Allo stesso modo il 41,7% rispetto al 5,6% aveva un centro di rianimazione. Inoltre, in quasi la metà delle strutture ospedaliere pubbliche sono presenti un centro trasfusionale (43%) e un centro di dialisi (49%), mentre nelle strutture private accreditate tali percentuali sono molto più contenute (rispettivamente 0,6% e 6,6%). 38

20 2.3.2 Capacità di offerta delle strutture territoriali I processi di riforma del SSN, e in particolare la responsabilizzazione delle aziende sui risultati ottenuti, hanno reso necessaria un evoluzione degli assetti organizzativi delle aziende stesse. In particolare, al fine di ridurre la frammentazione organizzativa, si stanno sviluppando livelli organizzativi «intermedi» tra le tradizionali unità operative e la Direzione Generale (cfr. capitolo 8 del Rapporto OASI 2000). A livello di assistenza territoriale ciò si è tradotto principalmente nel rafforzamento dei distretti. Il distretto organizza i servizi di assistenza primaria, ambulatoriale e domiciliare; provvede al sostegno alle famiglie, agli anziani, ai disabili fisici e psichici ed ad altri soggetti (tossicodipendenti, malati di AIDS ); gestisce le attività sanitarie e socio-sanitarie delegate dai Comuni, coordinandosi con l assistenza ospedaliera. La Tabella 2.6 presenta il numero di distretti attivati fino al 1999, con indicazione della loro dimensione media. Tabella 2.6. Distretti attivati all interno delle ASL (1999) Regioni Distretti attivati N. medio distretti Popolazione media per ASL per distretto Piemonte 68 3, Val d Aosta Lombardia 106 7, Bolzano 16 4, Trento 11 11, Veneto 83 4, Friuli V.G. 19 3, Liguria 9 1, Emilia-R. 48 3, Toscana , Umbria 42 10, Marche 36 2, Lazio 48 4, Abruzzo* 29 5,

21 Tabella 2.6. Distretti attivati all interno delle ASL (1999) (segue) Regioni Distretti attivati N. medio distretti Popolazione media per ASL per distretto Molise 9 2, Campania* 75 6, Puglia 71 5, Basilicata 21 4, Calabria 26 2, Sicilia 58 6, Sardegna* 16 2, Italia 942 4, (*) I dati sono calcolati rispetto alle strutture rilevate e non a quelle esistenti. Dalla rilevazione è esclusa una sola ASL per ciascuna delle tre Regioni. Fonte: elaborazioni OASI su dati Ministero della Salute. Per l erogazione delle prestazioni territoriali, i distretti si avvalgono di una pluralità di strutture, classificabili come segue: strutture in cui si erogano prestazioni specialistiche come l attività clinica, di laboratorio e di diagnostica strumentale; strutture territoriali come i centri di dialisi ad assistenza limitata, gli stabilimenti idrotermali, i centri di salute mentale, i consultori materno infantili e i centri distrettuali; strutture semiresidenziali come ad esempio i centri diurni psichiatrici; strutture residenziali quali le residenze sanitarie assistenziali (RSA) e le case protette. La Tabella 2.7 presenta la distribuzione delle strutture sopra elencate nelle diverse Regioni italiane. È importante innanzi tutto evidenziare il forte peso del privato accreditato in quasi tutte le tipologie di strutture (ad eccezione della categoria «Altre strutture territoriali») a livello nazionale. Tale rilevanza è però molto variabile a livello regionale. Per gli ambulatori e laboratori, la presenza di strutture private accreditate è rilevante (e talvolta addirittura preponderante) nelle Regioni meridionali (ad eccezione della Basilicata) e nel Lazio. Per ciò che riguarda le strutture residenziali e semiresidenziali sono invece le Regioni del 40

22 Nord (in particolare Lombardia, Piemonte e Veneto) a presentare la più elevata percentuale di strutture private accreditate (a cui si aggiunge la Puglia, dove le strutture residenziali pubbliche rappresentano meno del 30% delle strutture complessive operanti sul territorio). Situazione opposta si registra per quanto riguarda le altre strutture territoriali, nelle quali prevale la gestione diretta delle ASL, con una presenza del privato accreditato che si attesta intorno al 5%. L unica eccezione è rappresentata dal Veneto, dove tale percentuale sale al 20%. Tabella 2.7. Presenza di strutture territoriali pubbliche e private accreditate nelle Regioni (1999) Ambulatori di cui Altre di cui Strutture di cui Strutture di cui e laboratori privati strutture privati semiresidenz. privati residenziali privati accr. territoriali (*) accr. accr. accr. Piemonte % 617 2% % % Valle d Aosta 23 22% 23 4% 0 0% 0 0% Lombardia % 953 2% % % Bolzano % 63 2% 1 0% 20 70% Trento % 39 0% 4 0% 57 88% Veneto % % % % Friuli V.G % 80 5% 59 20% % Liguria % 190 0% 27 7% 98 64% Emilia-Rom % 297 5% % % Toscana % 520 7% % % Umbria % 141 1% 27 22% 55 33% Marche % 58 7% 30 13% 57 12% Lazio % 308 2% 54 0% % Abruzzo % 104 0% 3 0% 7 14% Molise 90 48% 7 0% 6 0% 8 38% Campania % 220 5% 40 18% 70 29% Puglia % 238 0% 35 14% 48 71% Basilicata % 33 0% 1 0% 17 41% Calabria % 82 5% 8 38% 42 36% Sicilia % 356 3% 14 21% 59 36% Sardegna % 146 2% 17 12% 29 21% Italia % % % % Italia % % % % (*) Sono inclusi: centri dialisi ad assistenza limitata, stabilimenti idrotermali, centri di salute mentale, consultori materno-infantili, centri distrettuali e in generale strutture che svolgono attività di tipo territoriale. Fonte: elaborazioni OASI su dati Ministero della Salute. 41

23 Un secondo elemento rilevante riguarda il forte incremento nel numero delle strutture territoriali nel periodo , soprattutto di quelle semiresidenziali (+114%) e residenziali (+84%), dove l incremento è stato più accentuato per le strutture private accreditate rispetto a quelle pubbliche. Nel caso dei laboratori e ambulatori (il cui numero è aumentato nello stesso periodo del 47%), invece, l incremento maggiore è da attribuire alle strutture pubbliche (che nel 1997 rappresentavano il 46% delle strutture e nel 1999 quasi il 52%). Per ciò che riguarda le altre strutture territoriali, infine, l incremento è stato più contenuto (+26%) e la limitata rilevanza del privato accreditato (5%) è rimasta costante. Il consistente aumento delle strutture territoriali residenziali e semiresidenziali è legato da un lato alla ricerca di una maggiore appropriatezza degli ambiti di cura (minore ricorso alla ospedalizzazione), dall altro alla diffusione delle patologie cronico-degenerative, alla crescente incidenza della popolazione anziana ed alle aspettative di più alti standard qualitativi di vita anche da parte delle persone disabili o non autosufficienti, con conseguente sviluppo di una domanda di servizi sanitari più ampi e articolati rispetto alla ospedalizzazione. Per una sintetica presentazione delle indagini più recenti sull offerta di strutture alternative all ospedale per la riabilitazione, la salute mentale, l assistenza agli anziani e ai malati terminali si rimanda al capitolo 2 del Rapporto OASI A questo è possibile aggiungere la recente pubblicazione a cura di Trabucchi, Brizioli e Pesaresi (2002) sulle «Residenze sanitarie per anziani», in cui si presentano dati sia sull offerta globale, sia sui modelli assistenziali che ciascuna Regione ha elaborato prevedendo la creazione di strutture alternative differenziate in funzione del grado di autosufficienza degli anziani e delle patologie di cui sono affetti. È necessario inoltre considerare che, a partire dal 1997, il Ministero ha introdotto nuovi modelli di rilevazione, a periodicità annuale, dell attività semiresidenziale e residenziale svolta nell ambito dell assistenza psichiatrica e psichica e negli Istituti e Centri di riabilitazione ex art. 26 L. 833/78 8. Nel 2000 sono stati censiti, per l assistenza psichiatrica, posti nelle strutture semiresidenziali e nelle strutture residenziali. Sono inoltre state rilevate 755 strutture riabilitative con posti per l attività di tipo residenziale e per l attività di tipo semiresidenziale Organismo personale Un altro elemento che compone la struttura delle aziende sanitarie è rappresentato dall organismo personale. 8. Istituti e Centri per il recupero e la riabilitazione funzionale che svolgono la propria attività fornendo prestazioni diagnostiche e terapeutico-riabilitative in forma residenziale, semiresidenziale, ambulatoriale, extramurale e domiciliare. 42

24 La Figura 2.8 evidenzia il trend dal 1997 al 2000 sia del personale dipendente SSN 9, sia del personale complessivamente operante nelle ASL e nelle AO (includendo quindi sia il personale SSN che quello dipendente dall Università). Con riferimento al personale SSN, si rileva una riduzione del numero complessivo dal 1997 al 1999 (determinata prevalentemente dal blocco delle assunzioni), seguita da una ripresa nel 2000 (in seguito al rinnovo degli accordi contrattuali) che si è tra l altro riflessa in un aumento consistente della spesa complessiva per il personale (si veda in proposito il capitolo 3). Per ciò che riguarda il personale di ASL e AO, si evidenzia ancora una volta la riduzione del personale delle aziende territoriali a vantaggio di quelle ospedaliere, determinata prevalentemente dal riordino del SSR lombardo nel 1998, che ha comportato il passaggio del personale operante nelle strutture di ricovero a gestione diretta delle ASL alle dipendenze delle neo-costituite AO. Figura 2.8. Trend unità di personale dipendente SSN, ASL e AO ( ) Fonte: elaborazioni OASI su dati Ministero della Salute. 9. Il personale dipendente del Servizio Sanitario Nazionale è costituito dal personale delle Aziende Sanitarie Locali (compreso quello degli Istituti di cura a gestione diretta e degli Istituti psichiatrici residuali) e delle Aziende ospedaliere, ad esclusione del personale dipendente dall Università operante in tali strutture. È anche escluso il personale operante nelle strutture equiparate alle pubbliche (IRCCS, policlinici, ospedali classificati e qualificati presidi ASL). 43

25 Con riferimento esclusivo al personale dipendente del SSN, di seguito si presentano alcuni dati essenziali sulla relativa entità e composizione nelle diverse Regioni. È innanzi tutto importante segnalare che il SSN fornisce un importante contributo all occupazione nazionale (a cui bisognerebbe aggiungere l indotto generato): i dipendenti del SSN rappresentano infatti l 1,1% della popolazione nazionale (Tabella 2.8). Tale contributo si differenzia nelle diverse Regioni con i due estremi rappresentati dalla Valle d Aosta e da Bolzano da un lato (1,5%) e da Lazio, Campania, Puglia e Sicilia dall altro (0,9%). Tali differenze risentono: (i) della diversa rilevanza delle strutture private accreditate all interno dei SSR (in particolare in Campania e Lazio); (ii) della presenza di strutture equiparate alle pubbliche, il cui personale, come già evidenziato, non è conteggiato all interno del personale dipendente SSN (e ciò spiega in parte le limitate percentuali di Lazio e Lombardia, che occupano rispettivamente il 27,7% ed il 23,6% del personale delle strutture equiparate); (iii) del saldo di mobilità ospedaliera, che contribuisce a spiegare la maggiore presenza di dipendenti SSN nelle Regioni del Centro-Nord, che hanno registrato negli ultimi anni «saldi migratori» costantemente positivi (cfr. infra). La Tabella 2.8 presenta inoltre la composizione per ruolo del personale nelle diverse Regioni. Anche in questo caso si rilevano disuguaglianze territoriali significative. In particolare, nell ambito del ruolo sanitario, la maggior parte delle Regioni meridionali (ed il Lazio) si caratterizza per una più ridotta disponibilità di infermieri, come evidenziato anche dal numero di infermieri per abitante (mediante pari a 3,5 per mille abitanti nel Sud rispetto alla media nazionale di 4,3) e dal numero di infermieri per medico e odontoiatra (Figura 2.9). Rispetto a quest ultimo rapporto, i valori più bassi sono rilevati nelle regioni meridionali (oltre a Lazio e Umbria), quelli più elevati in quelle settentrionali e in Toscana. In particolare, Bolzano presenta il valore più elevato (4,0), seguito da Friuli Venezia Giulia (3,6) e Veneto (3,4). Tabella 2.8. Entità e composizione del personale dipendente del Servizio Sanitario Nazionale (2000) Regioni Totale Ruolo Ruolo Ruolo Ruolo % Personale sanitario professionale tecnico amministrativo personale SSN (*) SSN su popolazione Piemonte ,5% 0,2% 20,8% 13,5% 1,3% Val d Aosta ,7% 0,2% 24,8% 14,3% 1,5% Lombardia ,1% 0,2% 23,6% 11,0% 1,1% Bolzano ,8% 0,3% 25,3% 13,5% 1,5% Trento ,0% 0,1% 24,5% 11,5% 1,4% Veneto ,4% 0,2% 19,0% 10,3% 1,2% 44