Costruire il finale in cure palliative

Transcript

1 ad-sistere Costruire il finale in cure palliative F. Garetto 1

2 Aspetti assistenziali Cure palliative: i 4 requisiti Patologia inguaribile in fase avanzata irreversibile Causa di disabilità che evolverà direttamente nel decesso in tempi brevi (4 mesi) Necessità di supporto ambientale a domicilio o in hospice a paziente e famiglia 2

3 Il percorso del paziente oncologico (Bruera, 1997) DIAGNOSI FASE INTERMEDIA PREVENZIONE CURA ATTIVA CURE PALLIATIVE 3

4 The use of a car is an analogy for setting goals of care. Bruera E, Hui D JCO 2010;28: by American Society of Clinical Oncology 4

5 (A) A hopeful and unrealistic patient focuses on cancer cure and life-prolongation measures, without paying attention to her symptoms and advance care needs. Bruera E, Hui D JCO 2010;28: by American Society of Clinical Oncology 5

6 Il percorso del paziente oncologico FASE INTERMEDIA CURA ATTIVA CURE PALLIATIVE END-OF LIFE I due momenti dell assistenza che richiedono maggiore intensità assistenziale sono la presa in carico e la fase agonica 6

7 Le ultime ore (A. Waller, 2012) 7

8 Non da ieri Per quanto riguarda il movimento degli arti superiori ( ) se essi si muovono prima del viso, cercano di afferrare qualcosa nell aria, strappano le coperte, prendono dei bocconi e strappano paglia dal muro tutti questi sono cattivi segni, ovvero di morte imminente Ippocrate, Prognosi, IV 8

9 Uno sguardo ampio Più il paziente si avvicina alla morte, più si protende verso la vita. Il toccarlo è spesso importante, sedendosi accanto a lui, tenendo la mano, stando vicino a lui anche senza dire una parola. TUTTE QUESTE COSE RENDONO L ABISSO TRA I VIVENTI E I MORENTI MENO TERRIFICANTE E SOLITARIO Hackett e Weisman,

10 Le ultime ore Obiettivi che il paziente sia proprio agio il più possibile mantenere la dignità del paziente non rallentare né accelerare il processo di morte preparare e sostenere i familiari durante le ore finali e nelle prime ore dopo la sua morte 10

11 esserci 11

12 Le ultime ore Preparare la famiglia ai cambiamenti STATO DI COSCIENZA: Di solito obnubilato, ma il paziente può percepire la presenza anche in stato comatoso I sensi si indeboliscono, ma sembra che l udito venga conservato più a lungo Possono comparire irrequietezza e agitazione (rifiuto di essere coperto) RESPIRO Frequente, poi irregolare, poi rantoli Comune la presenza di rantoli rumorosi che non sono segno di angoscia! 12

13 Le ultime ore importanza di DIRLO PRIMA 13

14 CHE COSA FARE 14

15 CHE COSA FARE MODIFICARE LA TERAPIA FARMACOLOGICA E GLI INTERVENTI ASSISTENZIALI FAMIGLIA E TEMPO INTERROGARSI SENZA PREGIUDIZI 15

16 CHE COSA FARE MODIFICARE LA TERAPIA FARMACOLOGICA E GLI INTERVENTI ASSISTENZIALI 16

17 CHE COSA FARE MODIFICARE LA TERAPIA FARMACOLOGICA E GLI INTERVENTI ASSISTENZIALI Interrompere: lassativi, ipoglicemizzanti, antibiotici, antidepressivi, cardiologici, ormonali e gradualmentesteroidi Sostituire: farmaci dei sintomi cronici da via orale a sottocutanea (oppure ev se CVC). Oppioidi, Sedativi, Anticomiziali, Antisecretivi i QUATTRO FINALI 17

18 MORFINA I QUATTRO FINALI MIDAZOLAM FUROSEMIDE ATROPINA 18

19 CHE COSA FARE NUTRIZIONE E IDRATAZIONE Un attenta valutazione dell uso dei liquidi nel paziente terminale vale più di qualsiasi formula terapeutica (JA Billings, 1998) 19

20 L IDRATAZIONE (Waller, 2003 modificato) SVANTAGGI TEORICI Aumento delle secrezioni orali, respiratorie, g.i. Aumento diuresi e difficoltà di igiene Edema, ascite Aumento della percezione del dolore (senza aumento della sopravvivenza) medicalizzazione della morte VANTAGGI TEORICI Può alleviare la sete Migliora la clearance dei farmaci (< effetti collaterali) Facilità l espettorazione e l eliminazione (se NON occlusione g.i) Può migliorare la lucidità e diminuire il delirium Tranquillizza la famiglia (??) 20

21 Idratazione Nella fase agonica - fine vita gli svantaggi della prosecuzione dell idratazione sono in genere molto superiori ai possibili vantaggi Parliamo delle ultime ore : sappiamo con certezza che la sospensione dell idratazione non accorcia la vita 21

22 I DUBBI : NUTRIZIONE la sospensione dei trattamenti inutili sta morendo perché non mangia O NON MANGIA PERCHE STA MORENDO? NELLA FASE AGONICA NON CI SONO PIU DUBBI 22

23 CHE COSA FARE FAMIGLIA E TEMPO INTERROGARSI SENZA PREGIUDIZI IDEOLOGICI 23

24 CHE COSA FARE FAMIGLIA E TEMPO - INTERROGARSI SENZA PREGIUDIZI IDEOLOGICI In cure palliative è fondamentale vedere e rivedere, valutare e rivalutare continuamente I due momenti dell assistenza che richiedono maggiore intensità assistenziale sono la presa in carico e la fase agonica 24

25 quando sopraggiunge la morte il dolore può esprimersi in modi diversi Lasciare il tempo Aiutare a sapere che cosa fare 25

26 in conclusione Cecily Saundres 26

27 Dolore GLOBALE, risposte GLOBALI significa badare ai minimi particolari, la posizione giusta di un letto, la scelta giusta di una sala comune, una sensazione generale di tranquillità e bellezza. Niente di solenne: qualche cosa che ti fa sentire come fossi a casa 27

28 Dolore GLOBALE, risposte GLOBALI Significa cercare di capire come mettere i pazienti a proprio agio, che cosa si prova ad essere così malati, a separarsi per sempre. Significa imparare a trovare la pace e aiutare gli altri a trovare pace e sicurezza 28

29 Dolore GLOBALE, risposte GLOBALI in modo che possano rintracciare in Dio la vera salvezza Cicely Saunders 29

30 Vegliate con me CICELY SAUNDERS...voglio soltanto quello che c'è nella tua mente e nel tuo cuore......hai fatto fatica a dirmelo? Deve essere difficile......sembrava così strano: nessuno voleva prendersi cura di me......sarebbe sufficiente se dicessi che ho sperato?......desidero soltanto che uno abbia l'aria di sforzarsi di capirmi......è bello sentire che qualcuno ha bisogno di te... 30

31 Cecily Saunders «lavoriamo con i morenti, e vediamo tutti i giorni la resurrezione» 31

32 32