ENCEFALITE GIAPPONESE

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1 Responsabile: Dott. Massimo Valsecchi Redazione: D.ssa Giuseppina Napoletano Dott. Federico Gobbi D.ssa Nguyen Thi My Dung Recapiti: tel La presente newsletter e le edizioni precedenti sono reperibili nel sito della Regione del Veneto al seguente indirizzo: +Persona/Sanita/Prevenzione/Stili+di+vit a+e+salute/malattie+viaggiatori+interna zionali/newsletter.htm NEWSLETTER N. 8 ottobre 2009 ENCEFALITE GIAPPONESE Il caso Un italiano di 49 anni decide di trascorrere 3 settimane di vacanza in VietNam nella primavera del Dapprima visita Saigon dal 24 al 28 aprile; il viaggio continua con un soggiorno alla baia di Halong (foto 1) fino al 4 maggio; successivamente dopo una tappa ad Hanoi (foto 2) si reca nelle aree rurali del nord del Paese, più precisamente visita, Mai Son (5 maggio), Dien Bien Phu (6 maggio) e Sapa (7-9 maggio) (foto 3); il 10 maggio ritorna a Saigon dove rimane fino al 16 maggio. Durante il viaggio soggiorna in hotel di medio livello; non vengono riportate punture di insetto. Nel sito del Dipartimento di Prevenzione ULSS 20 all indirizzo: ews.html Foto 1 Baia di Halong Si ringraziano per la collaborazione alla redazione delle Notizie dal mondo il dr. Pietro Caramello, il dr Guido Calleri e la d.ssa Silvia Zucco della divisione A dell ospedale Amedeo di Savoia di Torino. Supporto tecnico: Andrea Comin

2 Foto 2 Hanoi Foto 3 Aree rurali del nord del Vietnam Il 16 maggio si imbarca sull aereo che lo riporta in Italia: durante il volo inizia ad accusare astenia, febbre e stato mentale alterato. Il giorno successivo il paziente viene ricoverato nel reparto di Malattie Infettive dell Ospedale Amedeo di Savoia di Torino: all ingresso vengono riscontrati stato mentale alterato, meningismo ed iperpiressia (39,5 ). Nei giorni successivi viene registrata una sindrome parkinsoniana con discinesia oro-facciale, accompagnata da tremori intenzionali. L EEG (elettroencefalogramma) evidenzia una diffusa attività theta-delta e onde lente generalizzate. La RM (risonanza magnetica) dell encefalo evidenzia lesioni al nucleo destro lentiforme e bilateralmente al talamo. L infezione da virus dell encefalite giapponese (JE) viene confermata dalla sierologia sia su sangue, sia su liquor. A causa di uno stato generale seriamente compromesso viene instaurato un trattamento di 5 giorni con immunoglobuline endovena. Le condizioni generali migliorano e il paziente viene dimesso dopo un mese dal ricovero. 2

3 Distribuzione geografica L'infezione da virus dell encefalite giapponese riguarda le aree rurali (particolarmente quelle coltivate a riso) dell'asia orientale, dal Sub-continente Indiano fino alle Filippine ed al Giappone, e di parte dell'oceania (Isole del Pacifico). E stata segnalata, con varia frequenza, dai seguenti Paesi: Bangladesh, Buthan, Brunei, Cambogia, Cina ed Hong Kong, Corea, Filippine, Myanmar, Indonesia, Giappone, Laos, Malesia, Nepal, Pakistan, Russia, Singapore, Sri Lanka, Taiwan, Thailandia, Vietnam (Fig 1). Fig. 1: Distribuzione geografica dell Encefalite Giapponese. (CDC. The Yellow Book 2010) Aspetti epidemiologici La JE rappresenta la principale causa di encefalite virale in Asia. Nelle zone endemiche colpisce prevalentemente la popolazione più giovane; si stima che negli ultimi 60 anni abbia infettato 10,5 milioni di bambini, con più di 3 milioni di decessi, rendendone disabili permanenti più di 4 milioni. E particolarmente frequente durante la stagione delle piogge fino all'inizio della stagione secca (generalmente da marzo a dicembre). Cosa la provoca L'encefalite giapponese è provocata dal virus (JEV) appartenente al genere Flavivirus, genere cui appartengono anche i virus responsabili della dengue, della febbre gialla e della TBE (encefalite da morso di zecca). Ciclo di trasmissione Il virus dell'encefalite giapponese viene trasmesso all'uomo dalla puntura di zanzare infette appartenenti al genere Culex (C. Tritaeniorhynchus e altre). Si tratta di zanzare molto diffuse, che pungono nelle ore di oscurità e semioscurità. La zanzara Culex infetta trasmette il virus (JEV) soprattutto ad uccelli acquatici e maiali, che sviluppano alti livelli di viremia e possono così a loro volta infettare molte altre zanzare (amplificazione virale) pur rimanendo asintomatici. Uomini e cavalli, punti da zanzare infette, possono contrarre l infezione ed ammalarsi, ma, poiché sviluppano bassi livelli di viremia, non sono in grado di trasmette il virus ad altre zanzare o altri animali (ospiti a fondo cieco, finali, deadend host). Gli uomini non sono una componente necessaria nel ciclo di trasmissione del virus (Fig 2). 3

4 Fig. 2. Ciclo di trasmissione del virus dell encefalite giapponese. Le zanzare Culex sfruttano, per la deposizione delle uova, stagni, canali di irrigazione, aree di coltivazione del riso (Foto 4); per tale motivo l'infezione da virus dell'encefalite giapponese è più frequente nelle zone rurali, ma non sono rari i casi anche in ambienti urbani, soprattutto se alla periferia delle città esistono colture agricole con condizioni favorevoli allo sviluppo di zanzare. Foto 4 Aree di coltivazione del riso Rischio di contrarre la JE Complessivamente, si stima che il rischio grezzo di sviluppare la JE sintomatica nei viaggiatori diretti in aree endemiche sia inferiore ad 1 su un milione, ma aumenta nel caso i viaggiatori si spostino in aree rurali (1 caso ogni 5000 per mese). Sono a maggior rischio espatriati, campeggiatori e i viaggiatori che visitano per periodi prolungati aree rurali e agricole nei paesi endemici. Inoltre le variazioni stagionali nella trasmissione della JE sono correlate alla temperatura e alle precipitazioni. Le regioni asiatiche a clima temperato (tra cui Giappone, Cina e India settentrionale) sono soggette ad epidemie annuali (da maggio a settembre), mentre nelle regioni tropicali (Indonesia, Malesia, Filippine, India meridionale) la trasmissione può verificarsi in ogni stagione dell anno, con picchi dopo le stagioni monsoniche e l irrigazione associata alla coltivazione del riso. 4

5 Clinica La maggior parte delle infezioni da JE sono asintomatiche; meno dell 1% delle persone infettate dal virus sviluppa la malattia. L encefalite acuta è la manifestazione clinica più comune; forme più sfumate della patologia, quali la meningite asettica o una malattia febbrile indifferenziata, avvengono più raramente. Il periodo di incubazione è di 5-15 giorni. La malattia insorge solitamente con una febbre improvvisa, cefalea e vomito: nei giorni successivi si possono sviluppare alterazione dello stato di coscienza, deficit neurologici focali, astenia generalizzata e disturbi motori. Nei bambini sono frequenti crisi epilettiche. Una caratteristica presentazione clinica della JE è una sindrome parkinsoniana per interessamento extrapiramidale; talvolta viene riportata una paralisi flaccida acuta, con un quadro clinico simile alla poliomielite. Lo stupor può progredire fino al coma che, se non ha esito letale, può risolversi in 1-2 settimane. Circa il 50% dei bambini di età < 10 anni che sopravvivono presentano sequele con deficit dello sviluppo neurologico: parestesie, spasticità, convulsioni croniche e ritardo dello sviluppo. Fattori dell ospite che aumentano il rischio di sviluppare l encefalite sono: malattie croniche come trapianto di organo, ipertensione, diabete mellito, malattie cardiovascolari e renali. I dati di laboratorio includono moderata leucocitosi, lieve anemia, iponatremia e pleoicitosi linfocitaria nel liquor. Il tasso di mortalità è all incirca del 20%-30%; nel 30%-50% dei sopravvissuti vengono riportate importanti sequele neurologiche o psichiatriche, anche anni dopo la fase acuta della malattia. Diagnosi La JE deve essere sospettata in pazienti con evidenza di infezione neurologica (encefalite, meningite, paralisi flaccida) che sia residente o che abbia soggiornato nelle zone endemiche dell Asia e del Pacifico Occidentale. La diagnosi di laboratorio viene effettuata con un test ELISA su siero o su liquor; IgM anti JE sono presenti nella maggior parte dei pazienti a partire da 7 giorni dopo l inizio dei sintomi; un aumento di anticorpi specifici neutralizzanti di 4 volte tra la fase acuta e quella convalescenziale può essere utilizzato per confermare la diagnosi. Trattamento Non esiste terapia specifica per l encefalite giapponese; la cura consiste in una terapia sintomatica di supporto e nel trattamento delle complicazioni. Prevenzione Il rischio di encefalite giapponese nei viaggiatori internazionali è raro e legato direttamente ad alcuni fattori (viaggio durante la stagione delle piogge, permanenza in zone rurali con ricchezza di ambienti umidi, soggiorni di durata superiore ad un mese). Misure di protezione personale A livello individuale, per la prevenzione della JE, sono molto utili le misure di protezione personale, che dovranno essere seguite tenendo presenti le abitudini "notturne" delle zanzare Culex. Si consiglia di: 1. indossare abiti di colore chiaro (i colori scuri e quelli accesi attirano gli insetti), con maniche lunghe e pantaloni lunghi, che coprano la maggior parte del corpo; 2. evitare l'uso di profumi (potrebbero attirare gli insetti); 5

6 3. applicare sulla cute esposta repellenti per insetti a base di N,N-dietil-ntoluamide, ripetendo se necessario, ad esempio in caso di sudorazione intensa, l'applicazione ogni 2-3 ore; i repellenti per gli insetti ed insetticidi a base di piretroidi devono essere spruzzati anche direttamente sugli abiti; 4. alloggiare preferibilmente in stanze dotate di condizionatore d'aria ovvero, in mancanza di questo, di zanzariere alle finestre, curando che queste siano tenute in ordine e ben chiuse; 5. spruzzare insetticidi a base di piretro o di permetrina nelle stanze di soggiorno e nelle stanze da letto, oppure usare diffusori di insetticida (operanti a corrente elettrica o a batterie), che contengano tavolette impregnate con piretroidi (ricordarsi di sostituire le piastrine esaurite) o le serpentine antizanzare al piretro. Vaccino E disponibile in commercio il vaccino Ixiaro (Novartis), già approvato dalla FDA (Food and Drug Amministration) negli USA e, dal 2 aprile, autorizzato dall EMEA (Agenzia Europea dei Farmaci). Il vaccino Ixiaro, vaccino purificato, inattivato, preparato su colture cellulari, assorbito su idrossido di alluminio idratato, è indicato nei soggetti con età superiore ai 18 anni. Sono necessarie 2 dosi. La prima al tempo 0 e la seconda dopo 28 giorni. Per una buona protezione lo schema completo del vaccino (2 dosi) dovrà essere terminato almeno una settimana prima del rischio di esposizione al virus dell encefalite giapponese. Tale immunizzazione con 2 dosi è equivalente in efficacia a quella ottenuta con 3 dosi per il vaccino Je-Vax. Le rare ma gravi reazioni avverse a volte riscontrati dopo la somministrazione di Je-Vax, a causa del suo mezzo di produzione (cellule di topo) e della natura dello stabilizzante utilizzato (gelatina), non dovrebbero più essere osservati in quanto Ixiaro è prodotto su cellule Vero e il suo stabilizzante non contiene gli stessi derivati proteinici (ma la presenza di solfato di portamina). La tolleranza a livello di reazioni locali sembrerebbe anch essa superiore. Il vaccino Ixiaro non è attualmente indicato per individui con età inferiore a 18 anni in quanto sono ancora in corso gli studi atti a confermarne la sicurezza; non vi sono ancora dati nell uso in donne in gravidanza e durante l allattamento. NOTIZIE DALL'ITALIA 24 Novembre 2009 Bellunese Rabbia E stata confermata la presenza di casi di rabbia in volpi nell ambito territoriale dell ULSS n.1 (Belluno); ciò impone l adozione di azioni di prevenzione sui soggetti esposti a ferite da animale in tali aree e in particolare si raccomanda quanto segue in riferimento alla profilassi vaccinale: la convocazione del soggetto morsicato deve avvenire prioritariamente, per vie brevi (telefono), in caso di difficoltà va interpellato il medico di medicina generale; i medici di Pronta disponibilità devono essere informati della sede di deposito del vaccino in modo da poterlo somministrare in caso di urgenza anche durante i giorni di chiusura degli ambulatori. Si raccomanda di informare i cittadini e coloro che anche per ragioni di lavoro si recano in aree a rischio affinché evitino il contatto con animali randagi o selvatici. Per il corretto trattamento antirabbico pre e post esposizione si rimanda alla Circolare Ministeriale n.36 del Per approfondimenti su questo argomento leggere la Newsletter N. 3 dell aprile 2008 (Fonte: Regione Veneto) 6

7 NOTIZIE DAL MONDO 27 novembre 2009 India Encefalite Giapponese L infezione virale da Encefalite Giapponese è costata la vita ad oltre 500 persone ad Uttar Pradesh e Bihar finora quest anno (2009); i bambini hanno subito il maggiore impatto della malattia. Uttar Pradesh è stata maggiormente colpita con 23 dei suoi distretti dichiarati endemici. 23 distretti della zona est di Uttar Pradesh sono endemiche e fino al 16 novembre 476 persone sono morte per questa malattia nello stato. A Bihar i morti sono almeno 30 quest anno. I maiali domestici e gli uccelli selvatici sono il serbatoio del virus. Per ridurre la diffusione dell infezione il Ministro della salute dichiara che sono stati vaccinati l 83% dei bambini ad alto rischio in 21 dei 23 distretti endemici di Uttar Pradesh. Uno dei maggiori problemi che deve fronteggiare Uttar Pradesh è lo spreco di vaccino per la sua esposizione al caldo. Solo quest anno lo stato ha rifiutato di usare oltre un milione di dosi di tali vaccini per il medesimo problema. (Promed) 25 novembre 2009 Irlanda Morbillo viaggiatori Un bambino questa sera (24 novembre) ha lottato per la sua vita dopo aver contratto una polmonite in un epidemia di morbillo, confermato. Il Servizio Sanitario ha raccomandato ai genitori di tutta la nazione di assicurarsi che i loro bambini siano vaccinati contro la malattia dopo l aumento di casi. L epidemia, iniziata in Agosto 2009 si è diffusa tra i giovani non erano immunizzati. In questo mese sono stati notificati 11 casi, sul totale di 75 riportati finora quest anno. Sono state ricoverate 18 persone con morbillo quest anno, ma non si sono avuti morti. L 80% dei casi ha riguardato bambini di età < 10 anni, con il 30% di essi ha un età di 1-2 anni. La maggior parte dei casi si è verificata in bambini di comunità di viaggiatori. In Irlanda e altrove le comunità di coloro che viaggiano sono sempre a rischio di malattie dell infanzia poiché i loro modo di vivere itinerante non permette il normale pattern di immunizzazione routinario. La persistenza del virus del morbillo in queste comunità può rivelare insufficiente la copertura vaccinale nella popolazione generale e necessaria la continua sorveglianza. (Promed) Colera, diarrea e dissenteria (Promed ) Da metà ottobre 09 al 13 novembre, 93 persone sono risultate affette da infezione da Vibrio colera_01 El Tor Ogawa, a Pattani (Thailandia). Molte delle persone infette erano pescatori e loro familiari che vivono negli stabilimenti per la lavorazione del pesce sugli argini del fiume a Pattani. Di queste 93 persone, 33 sono state ricoverate negli ospedali locali. A Sabah, stato nell est della Malaysia, al 23 novembre sono stati segnalati 18 casi di colera. A Terengganu (Malaysia) all 11 novembre sono stati riportati 174 casi con 1 decesso. La diffusione è dovuta a cibi e acqua contaminata. In Papua Nuova Guinea al 19 novembre sono state confermate per colera 90 persone di cui 5 morti. sono state confermate per colera 90 persone di cui 5 morti. In Zimbawe al 23 novembre sono riportati 143 casi sospetti di colera con 21 confermati; 5 sono deceduti. In Uganda nel corrente anno, fino al 17 novembre sono riportati 584 casi con 10 morti. Molti casi si sono verificati ai confini con la Repubblica Democratica del Congo. In Tanzania sono riportati 211 casi al 18 novembre, specie nei distretti di Temeke e Kinondoni. In Kenya si è avuta un epidemia di colera nella prigione di Kamiti con 10 morti e una ventina ricoverati. La causa dell epidemia è da imputare al sistema idrico della prigione e al cibo. 7

8 In ottobre 2 persone sono morte di sospetto colera nella zona di Gatuanyaga del distretto di Thika e altre 250 sono state curate per sintomi di malattia. In Nigeria al 17 novembre notificati 795 casi con 78 decessi 17 novembre 2009 Costa d Avorio Febbre Gialla Nella regione nord ovest della Costa d Avorio, a Denguele, si sono verificati 3 casi di febbre gialla e 10 casi sono sospetti. Tra il 14 e 15 novembre sono state vaccinate le popolazioni dei villaggi coinvolti e quelle delle zone limitrofe. Non risultano decessi. Tuttavia i taxisti riferiscono di aver trasportato i corpi di 4 giovani dal villaggio Tron Touba alla città di Odienne nella settimana del 9 Novembre. La popolazione parla di morti per malattie sconosciute. (Promed) 13 novembre 2009 Repubblica Democratica del Congo Virosi Ebola Il Ministero della Sanità della Repubblica Democratica del Congo segnala casi di febbre emorragica Ebola a Kaluamba, nel Kasai occidentale, distretto sanitario di Mweka. Questa regione era già stata colpita dalla virosi ebola da aprile a ottobre 07 (372 casi, 166 morti) e più recentemente da dicembre 2008 a febbraio 2009 (32 casi, 15 decessi). Il dispaccio Promed del 13 novembre parla di 13 casi, 9 decessi dal 17 dicembre (Promed) 27 ottobre 2009 Filippine Leptospirosi Il numero dei casi continua ad aumentare ed è giunto a 2.158, con 167 decessi. La gravità del problema è accentuata dal fatto che le strutture sanitarie, già profondamente carenti, sono state devastate dal recente tifone. (Promed) 27 ottobre 2009 Russia Trichinosi Riportati, nella regione del Kemerovo, 5 casi sospetti di trichinellosi, contratta in seguito al consumo di carne di orso. (Promed) 19 ottobre 2009 Filippine (Metro Manila) Leptospirosi La malattia è molto diffusa nel paese ed il rischio di contrarla è ulteriormente aumentato in seguito alle gravi inondazioni causate dal ciclone Ondoy, che ha colpito il paese alla fine di settembre. Fino ad ottobre 2009 sono stati riportati circa casi, con 89 decessi. (Promed) Rabbia (Promed 17 ottobre 2009) Indonesia (Bali). La situazione della rabbia nell'isola continua ad essere pericolosa; casi sono stati registrati anche lungo le zone costiere del nord, oltre che nel sud dell'isola. Riportati 17 casi umani noti, nelle località di Tabanan, Ungasan, Uluwatu, Ruken, Bukit, Kutuh. USA (Indiana). Riportato un decesso per rabbia nella contea di Clark. La malattia era stata contratta da un pipistrello. Ghana. Riportati 6 decessi per la malattia, contratta in seguito al morso di cani infetti, nel distretto di Bongo, Upper East Region. 8

9 23 ottobre 2009 Spagna (da Gambia) Melioidosi Riportato in Spagna un caso in un paziente immigrato, diabetico, proveniente dal Gambia; aveva soggiornato a Sambaya da maggio ad ottobre La malattia è endemica in Sud Est Asia, India ed Australia, tuttavia sono aumentati i casi riportati in Sud America (soprattutto in Brasile) ed in alcuni paesi dell'africa. Per approfondimento: (Promed) Poliomielite (Promed 31 ottobre 2009) Burundi 2 bambini sono stati colpiti dalla malattia nella provincia di Cibitoke. E' stata predisposta nel paese una campagna di vaccinazione, volta a 1.5 milioni di bambini di età inferiore ai 5 anni. PakistanRiportati 13 casi durante gli ultimi 4 mesi, nel distretto di Swat. 9