SPECIALE OCCHI (PRIMA PARTE) Lunedì 13 Agosto :11

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1 La lente naturale dell'occhio umano principalmente coinvolta è la cornea: sulla cornea viene eseguita la maggior parte di questi interventi prima di tutto perchè è una lente esterna all'occhio e quindi facilmente accessibile, ma soprattutto perchè rappresenta la maggior parte del potere ottico dell'occhio e conseguentemente servono piccole variazione della sua curvatura centrale per ottenere la correzione di difetti refrattivi anche rilevanti. Le tecniche operatorie in grado di variare il potere refrattivo corneale sono numerose, ognuna di esse presenta caratteristiche diverse e viene applicata a seconda dell'entità del difetto refrattivo, della sua eventuale associazione con altri difetti dell'occhio, della struttura anatomica dell'occhio stesso, delle preferenze e delle capacità del chirurgo nonchè della strumentazione e della tecnologia a sua disposizione. In particolare negli ultimi anni hanno assunto particolare rilevanza tra le tecniche più moderne, sicure ed efficaci quelle che utilizzano il laser ad eccimeri: con questo laser infatti è possibile correggere quasi tutti i difetti di refrazione dell'occhio. I difetti visivi di lieve entità sono trattati con tecniche a livello della superficie corneale (PRK o fotoablazione con laser ad eccimeri), i difetti visivi di entità superiore, medi o elevati, sono invece corretti mediante interventi all'interno della struttura corneale (LASIK o cheratomileusi intrastromale con laser ad eccimeri). Sono metodiche chirurgiche efficaci e precise, che determinano ottimi risultati, anche se nel caso dei difetti refrattivi di mag gior entità non sempre ottengono l'eliminazione totale del difetto presente. In questo ultimo caso si può comunque avere come bersaglio di poter diminuire fortemente il potere e il relativo spessore dell'occhiale o di poter utilizzare saltuariamente degli occhiali leggeri o "riposa-vista", migliorando così notevolmente il comfort visivo. NOTIZIE STORICHE Il diciottesimo secolo per la chirurgia oculistica è stato un momento cruciale, più o meno contemporaneamente si gettarono le basi sia della chirurgia della cataratta sia della chirurgia refrattiva. Infatti un chirurgo Norvegese nel 1885, H. Schiotz, per primo fece delle incisioni corneali per correggere l'astigmatismo. Una decina di anni dopo la ricerca si allargò all'olanda con Faber, all'italia con Lucciola e negli Stati Uniti con W. Bates, che in particolare verificò che ferite corneali perforanti determinavano un appiattimento della cornea che manifestava dal punto di vista refrattivo delle modifiche in senso ipermetropico. Era stato gettato il seme della chirurgia refrattiva: se si modificava la curvatura corneale si poteva ottenere un cambiamento del suo potere refrattivo. Rimase tutto però a livello speculativo fino circa a metà del secolo scorso quando il giapponese T.Sato per primo attuò un intervento di chirurgia refrattiva in cui si proponeva la correzione della miopia mediante tagli radiali a livello della superficie interna ed esterna della cornea. La breve vita di questo chirurgo non gli permise di verificare a lunga distanza i risultati ottenuti, in particolare le complicanze degli interventi sulla superficie interna comportarono dei gravi danni alla struttura oculare dovuti alle scarse conoscenze della struttura anatomica della cornea. L'esperienza del giapponese Sato, per quanto negativa, non fu inutile, venne infatti ripresa da S. Fyodorov che negli anni '70 in Russia perfezionò la metodica con tagli sulla sola superficie esterna, definendo così la metodica detta "cheratotomia radiale", tuttora utilizzata anche se sempre meno frequente. Contemporaneamente a Sato in Sudamerica lavorava Josè Barraquer (Colombia), tuttora considerato il capostipite di tutti i 1 / 8

2 chirurghi refrattivi, che intuì i capisaldi teorici che nella loro applicazione chirurgica portarono agli interventi chirurgici di cheratomileusi, cheratofachia e impianto di lenti intracorneali. Si dovette però attendere gli anni '80 per vedere comparire sulla scena della chirurgia refrattiva il laser ad eccimeri, quando fu proposto il suo uso da S. Trokel e da R. Srinivasan (Stati Uniti). Nel 1988 vi furono le prime applicazioni su occhi umani non vedenti, ad opera di F. L'Esperance su un occhio non vedente destinato ad espianto e grazie a M. McDonald sempre su occhio non vedente non da espiantare: era nata la PRK (cheratectomia refrattiva con laser ad eccimeri). Nel 1989 in Italia Lucio Buratto perfezionò la cheratomileusi tradizionale utilizzando il laser ad eccimeri ideando così la LASIK (cheratomileusi in situ con laser ad eccimeri). I LASER I laser sono macchine in grado di produrre radiazioni, cioè onde di luce coerente caratterizzate da una precisa lunghezza d'onda. E' proprio questa ultima, la lunghezza d'onda, che differenzia i diversi laser. Queste macchine sono entrate oramai a pieno titolo nella vita quotidiana, infatti non bisogna più immaginare i raggi di luce ustori con cui Superman difendeva il pianeta terra dai malvagi, per vedere un laser basta andare ad una conferenza e seguire con gli occhi la mira rossa con cui il conferenziere indica qualcosa sullo schermo. Che cosa differenzia il laser che ustiona dalla mira rossa del conferenziere o da tutti i laser terapeutici facenti parte a pieno diritto dei sistemi curativi moderni? E' la lunghezza d'onda, la caratteristica più importante della luce prodotta dal laser, che determina le caratteristiche e l'utilizzo di quel dato laser. Il laser ad eccimeri produce radiazioni luminose non visibili di tipo ultravioletto, la cui lunghezza d'onda è compresa tra i 150 e i 300 nanometri. In particolare la lunghezza d'onda di 193 nm a livello corneale è in grado di scindere i legami molecolari del carbonio di cui è formata la materia corneale determinando la cosiddetta "fotoablazione", cioè una vaporizzazione del tessuto corneale che si limita alla zona di impatto del laser senza essere trasmessa alle zone circostanti. Questa azione è stata poi dimostrata essere particolarmente sicura perchè non ha caratteristiche mutageniche, non sviluppando sia in vitro che in vivo stati pre cancerosi o cancerosi. Si è inoltre dimostrato che non danneggia l'endotelio corneale (lo strato cellulare interno della cornea, quello colpito dai tagli interni del chirurgo giapponese Sato), che non viene toccato nemmeno dall'onda d'urto del laser se si mantiene la radiazione ad una distanza di almeno 40 micron dall'endotelio stesso. La fotoablazione del tessuto corneale eseguita dal laser in base ai parametri preordinati dal chirurgo comporta il rimodellamento della curvatura esterna della cornea, il cui conseguente cambiamento di potere refrattivo determina la correzione del difetto refrattivo presente nell'occhio; questa correzione risulta essere estremamente precisa grazie al fatto che il laser asporta ad ogni colpo un quarto di millesimo di millimetro di tessuto corneale. I primi laser ad eccimeri prodotti ad uso clinico risalgono al Da allora i laser ad eccimeri sono stati notevolmente perfezionati. Ad esempio già nei laser di terza generazione era presente un sofisticato meccanismo detto "eye tracker" preso in prestito dai sistemi di puntamento degli aerei militari. Questo sistema consente al laser di seguire l'occhio in tutti quei piccoli movimenti che vengono compiuti spontaneamente anche quando crediamo di avere lo sguardo fisso su una mira. Questo permette di avere asportazioni precise di tessuto corneale e non casuali dovute agli spostamenti imprevedili dell' occhio. Attualmente è stata raggiunta la quarta generazione di laser, i cui risultati sono ancora più precisi, duraturi, di miglior qualità e stabilità. Questi risultati conseguono alle capacità che hanno questi laser di creare 2 / 8

3 nuove superfici corneali fotoablate più lisce, omogenee ed uniformi, e a parità di difetti trattati riescono ad asportare minori quantità di tessuto. In particolare questi ultimi laser sono in grado di eseguire interventi personalizzati, adattandosi alle diverse e particolari caratteristiche dell'occhio, che si differenziano da persona a persona come le impronte digitali. Un laser ad eccimeri di quarta generazione costa circa euro, le attrezzature accessorie circa euro e il costo annuo di manutenzione è di circa euro: come si vede per fare le cose bene non bisogna badare a spese. I laser ad eccimeri installati nel mondo sono circa 3500, di cui 200 in Italia (questi dati risalgono a marzo 2002). EPIDEMIOLOGIA La miopia è il difetto di vista più frequente, nel mondo come in Europa ha una frequenza pari al 20%, in Asia e in Giappone ha una frequenza addirittura del 70%. In Italia i miopi sono circa 12 milioni, di questi 7 milioni hanno un difetto compreso tra le 3 e le 10 diottrie, 3 milioni hanno un difetto lieve inferiore alle 3 diottrie i restanti 2 milioni sono affetti da miopia elevata al di sopra delle lo diottrie. Per quanto riguarda l'ipermetropia 4 milioni di italiani hanno un difetto compreso tra l e 3 diottrie, l milione di persone presenta un difetto superiore a 3 diottrie, le persone affette da un difetto inferiore ad l diottria sono circa 10 milioni, questi soggetti correggono però il loro difetto mediante l'accomodazione e non con occhiali o altro e quindi non hanno un difetto manifesto. Infine l'astigmatismo è diffuso nel 5 % della nostra popolazio ne, ne sono quindi affetti circa 3 milioni di persone. E' palese quindi che la chirurgia finalizzata alla correzione di questi difetti visivi riguarda potenzialmente un grande numero di persone. E' quindi naturale il grande interesse di cui è fatta oggetto. I dati riguardanti il numero degli interventi eseguiti è altrettanto imponente: nel 1995 in Italia sono state eseguite 5000 procedure refrattive di cui il 10% LASIK, nel 2002 si prevedono trattamenti di cui il 50% LASIK, negli Stati Uniti nel medesimo periodo l' 88% degli interventi è stato eseguito mediante LASIK, su un totale di interventi chirurgici previsto di circa 2 milioni. Sempre negli Stati Uniti nel 1995 le procedure chirurgiche con laser ad eccimeri sono state approvate dalla Food and Drug Administration, l'organo di controllo degli ausilii terapeutici medici e chirurgici I DIFETTI REFRATTIVI LORO CORREZIONE OTTICA Nell'occhio privo di difetti refrattivi (emmetropia) i raggi luminosi arrivano all'occhio paralleli, attraversano la cornea e il cristallino e grazie a questi vengono focalizzati e fatti convergere su un unico punto a livello della retina dove creano una immagine nitida. Quando però questo punto non è sulla retina ma davanti o dietro ad essa si ha un difetto di vista, a seconda di dove cade si è miopi o ipermetropi, ma in ogni caso l'immagine che si crea non è nitida. Nel caso della miopia si ha un occhio più lungo della norma, questo comporta una focalizzazione dell'immagine al davanti della retina, per cui il miope vede male per lontano. Quando si è affetti da ipermetropia si ha un occhio più corto, che fa focalizzare le immagini dietro alla retina, per questo l'ipermetrope vede male per vicino e se il difetto è elevato anche per lontano. Diversamente però dal miope, l'occhio ipermetrope è in grado di compensare difetti mediobassi grazie alla accomodazione, la capacità cioè del cristallino di mettere a fuoco cambiando il proprio diametro. Questa funzione è normalmente utilizzata per la messa a fuoco per vicino, ma 3 / 8

4 nell'occhio ipermetrope questo permette lo spostamento in avanti del punto di fuoco fin sulla retina, aumentando il potere di convergenza dell'occhio e fornendo così un sistema di autocorrezione efficace per i difetti di minore entità. Infine l'astigmatismo è dovuto al fatto che i raggi che attraversano le lenti dell'occhio non vanno a fuoco su un unico punto, ma su diversi punti creando immagini visive sia per vicino che per lontano allungate o deformate senza possibilità di compenso da parte dell'occhio. Questo accade perchè la curvatura della superficie corneale non è omogenea: ad esempio è più curva sull'asse verticale e meno curva su quello orizzontale, apparendo così come la superficie del pallone di rugby, mentre una cornea non astigmatica appare invece come un pallone da calcio. Bisogna inoltre tenere presente che in parecchi casi si hanno difetti misti o combinati: si può quindi essere miopi ed astigmatici o ipermetropi ed astigmatici, mentre miopi a ed ipermetropia non sono compatibili, l'occhio infatti può essere o più lungo o più corto, quindi o è miope o ipermetrope, non entrambi. Diverso è il discorso riguardante la presbiopia, questo difetto di vista riguarda la sola visione per vicino e consegue al fisiologico invecchiamento del cristallino: questa lente con il passare del tempo perde la capacità di modificare il proprio diametro (accomodazione) per mettere a fuoco le immagini per vicino causando così questo difetto, che diversamente dagli altri non dipende quindi da caratteristiche strutturali dell'occhio, ma dall'invecchiamento delle sue capacità funzionali. Abbiamo visto che i principali difetti di vista dipendono dal fatto che il punto di focalizzazione delle immagini cade a una certa distanza dalla retina. Questa distanza è misurata mediante l'unità di misura detta diottria: con più un occhio è lungo o corto con più è miope o ipermetrope e quindi maggiori sono le diottrie di difetto visivo di cui è affetto. La diottria indica anche lo "spessore" dell'occhiale che corregge quel certo difetto di vista. Per capire come si possono correggere i difetti di vista bisogna aver presente la struttura del' occhio, che semplificando può essere raffrontata a quella di una macchina fotografica. Per l'esecuzione di una foto occorre una scatola chiusa con una apertura, questa a sua volta è chiusa dagli obiettivi trasparenti che consentono l'ingresso della luce all'interno, la quantità di luce che entra è regolata dal diafram ma; una volta all'interno la luce impressiona la pellicola fotografica creando quindi una immagine. Nell'occhio gli obiettivi sono la cornea (la lente più esterna) e il cristallino (la lente interna che muovendosi funziona anche come "zoom" e garantisce quindi diverse distanze di messa a fuoco, questa capacità è detta accomodazione), il diaframma è l'iride (la struttura muscolare esterna degli occhi che definisce il loro colore), l'iride a sua volta contorna la pupilla (la parte nera dell'occhio) che regola quanta luce entra nell'occhio. Una volta all'interno dell'occhio la luce viene focalizzata in un unico raggio che andando a convergere in un punto preciso della retina creerà l'immagine, che trasportata dal nervo ottico viene vista dal cervello. Come in una macchina fotografica così anche nell'occhio si può migliorare la qualità dell'immagine agendo sui suoi obiettivi. Si possono utilizzare ad esempio occhiali o lenti a contatto: in questo modo si correggono i difetti conseguenti all'anomala lunghezza dell'occhio determinando la messa a fuoco delle immagini sulla retina, perchè si aumenta o diminuisce la convergenza dei raggi luminosi all'interno dell'occhio. La correzione più utilizzata è generalmente quella con occhiali: che vengono utilizzati da ben 24 milioni di italiani. Questo tipo di correzione non presenta controindicazioni ed è di facile utilizzo: la qualità però dell'immagine vista attraverso l'occhiale decresce progressivamente con l'incrementarsi della correzione utile per vedere bene. Più si è miopi o ipermetropi e peggio si vede con l'occhiale: è evidente il paradosso, perchè è anche vero che più si è affetti da un difetto di vista e più è indispensabile l'uso dell'occhiaie. Questi problemi conseguono al fatto che la correzione con occhiali determina una modifica nel percorso della 4 / 8

5 luce mediante lenti poste ad una certa distanza dell' occhio, questa distanza causa distorsioni, tanto maggiori quanto più è grande la distanza o il potere della lente correttiva. La prima e più evidente distorsione è data dalla alterazione della grandezza delle immagini. La lente infatti rimpicciolisce o ingrandisce le immagini a seconda che l'occhiale corregga la miopia o l'ipermetropia, come abbiamo detto l'entità del fenomeno è correlata alla quantità del difetto da correggere. Si hanno poi altri tipi di distorsioni visive: ad esempio quando si cerca di vedere con la porzione periferica della lente, muovendo gli occhi e non la testa, questa infatti crea immagini nitide nella sola sua porzione centrale, anche questo secondo fenomeno dipende dal potere delle lenti, con più sono spesse tanto peggio si vede. Infine l'occhiale per la presenza della montatura limita il campo visivo periferico dell' occhio. In certi casi l'entità del difetto visivo è tale che l'occhiale non è inngrado di fare vedere bene o non soddisfa necessità pratiche od estetiche, sono allora utili le lenti a contatto. In Italia questo ausilio visivo è utilizzato da circa persone. I motivi che spingono tutte queste persone ad utilizzarle è riposto in necessità di tipo estetico, pratico ma soprattutto funzionale. Le lenti a contatto infatti, indipendentemente dal difetto di vista che correggono, offrono una qualità visiva migliore: non alterano le dimensioni delle immagini e non le distorcono, offrendo la medesima qualità di immagine sia nella visione centrale che periferica. Tutti questi vantaggi derivano dal fatto che la correzione ottica è posta direttamente sulla cornea e non a distanza da essa come avviene invece per gli occhiali. Questo però rappresenta anche la ragione per cui le lenti a contatto presentano controindicazioni e limitazioni d'uso. L'uso prolungato, e a volte sconsiderato delle lenti a contatto può infatti causare danni di tipo acuto e cronico alla cornea. I primi sono soprattutto da riferire al rischio delle infezioni: la scarsa igiene nell'uso e nella manutenzione, come il sottovalutare l'arrossamento dell'occhio o la sensazione di irritazione possono causare gravi infezioni, queste in certi casi risultano essere resistenti alle cure antibiotiche e quindi particolarmente lesive per la struttura e la trasparenza corneale. I danni di tipo cronico tendono per lo più a regredire una volta sospeso definitivamente l'uso: consistono in tutta una serie di alterazioni che derivano al metabolismo della cornea per il diminuito apporto di ossigeno. La cornea infatti è costituita da tessuti biologici la cui trama regolare crea una struttura trasparente che per essere tale non può essere vascolarizzata. Per questo motivo il principale apporto di ossigeno necessario al suo metabolismo la cornea lo ha dall'aria esterna, questo afflusso diminuisce in presenza delle lenti a contatto, in modo particolare se sono di tipo morbido o "usa e getta". Infine lo stress che queste causano al film lacrimale, che protegge e lubrifica la superficie oculare, si somma alle altre alterazioni causando in numerosi utilizzatori l'intolleranza all'uso delle lenti a contatto, intolleranza che si manifesta in tempi più o meno lunghi a seconda delle caratteristiche dell'occhio e della tipologia d'uso delle stesse lenti a contatto. SELEZIONE PRE-OPERATORIA INDICAZIONI E MOTIVAZIONI PERSONALI Troppo spesso le motivazioni che spingono le persone a sottoporsi a questo tipo di chirurgia vengono ristrette e limitate a semplici necessità di tipo estetico. Che pur essendo comunque motivazioni valide relegano questo tipo di chirurgia ad un qualcosa di cui se ne potrebbe fare comunque a meno: ci sono infatti gli occhiali e le lenti a contatto. Tralasciando le motivazioni economiche (seppur valide, considerando ad esempio quanto spende nell'arco della sua vita un miope in ausilii ottici), diverse e numerose sono le aspirazioni e i desideri che possono spingere 5 / 8

6 un individuo verso questa chirurgia. Abbiamo già considerato tutte le problematiche legate all'uso di occhiali o lenti a contatto, ma valutiamo meglio anche dal punto di vista psicologico, come può cambiare la vita l'uso di un ausilio ottico piuttosto che un altro. I difetti di vista possono manifestarsi in qualunque momento della vita, la miopi a ad esempio incomincia a comparire nell'infanzia, ma non sono rare le forme che insorgono intorno ai 20 anni. L'ipermetropia elevata e l'astigmatismo si comportano come la miopia: si devono portare gli occhiali già da bambini, l'eccezione è rappresentata dall'ipermetropia medio-lieve, l'occhio compensa mediante l'accomodazione per i primi 3-4 decenni dopo di che assieme all'occhiaie per vicino si deve utilizzare anche quello per lontano! In entrambi i casi l'occhiale può essere visto come un grosso problema: per gli uni perchè si dipende da essi da tutta la vita, per gli altri perchè non ci si è mai abituati ad utiliz zarli e vengono percepiti come un ulteriore segnale di invecchiamento. Tutto ciò è un valido motivo anche per l'uso delle lenti a contatto: fanno vedere meglio, sono pratiche, aiutano l'estetica. Ma come abbiamo visto non sono esenti da problemi, non tutti gli occhi presentano le caratteristiche necessarie per utilizzarle e a volte l'eccessivo uso può portare all'intolleranza. In quest'ultimo caso il riadattamento all' occhiale può poi esse re ancora più difficoltoso: la realtà visiva sembra alterata, distorta e chi ci circonda non ci riconosce perchè non ci ha mai visto con gli occhiali. Gli occhiali in definitiva possono rappresentare un grosso problema psicologico, ma sono spesso anche un serio ostacolo alla realizzazione di numerosi sogni o progetti di vita! Non si è mai visto infatti una ballerina o un astronauta con gli occhiali! Le categorie professionali che necessitano di questa chirurgia sono numerose, basta pensare ai numerosi corpi specializzati dell' esercito: non ci si può paracadutare con occhiali o lenti a contatto. Ma può parimenti essere molto difficile anche spegnere un incendio. Lo stesso si può dire per il personale che opera a tutti i livelli su un aereoplano o in un aereoporto: anche l'assistente di terra non può avere difetti di vista rilevanti. Altrettanto difficili risultano essere tutte le professioni che si svolgono in ambienti pericolosi, o per le alte temperature o per la presenza di sostanze volatili o perchè si devono utilizzare i caschetti protettivi. In questo senso possono avere dei problemi anche il panettiere con la farina o lo chef di un ristorante! Più frequentemente però sono le motivazioni della vita di tutti i giorni a rendere necessaria questa chirurgia: vedere la sveglia sul comodino, non avere paura di perdere i figli in spiaggia, riconoscere il proprio ombrellone mentre si sta nuotando. Infine in alcuni casi la chirurgia refrattiva è indispensabile per il mantenimento di una buona funzione visiva. E' il caso dei soggetti affetti da anisometropia, con questa parola si intende quel difetto di vista particolare per cui i due occhi presentano o due difetti visivi diversi o lo stesso difetto ma di entità differente, in questi casi l'occhiaie non può essere utilizzato. Infatti come abbiamo visto l'occhiale crea una immagine diversa a seconda dell' entità della correzione presente, quindi se al cervello arrivano due immagini troppo diverse come dimensioni o distorsioni si crea un meccanismo detto ambliopia (occhio pigro) per cui il cervello preferisce eliminare l'immagine scadente piuttosto che vedere male con entrambi gli occhi (seleziona cioè l'immagine migliore perchè non riesce a sovrapporre le due immagini che provengono dai due occhi così diversi). In questo caso o si ricorre alle lenti a contatto, che non alterano le immagini, o ci si sottopone all'intervento di chirurgia refrattiva, ristabilendo definitivamente la parità tra i due occhi. La chirurgia refrattiva ha la capacità di preservare la funzionalità dell'apparato visivo anche in presenza di difetti visivi elevati, in quanto, come abbiamo detto, la correzione con occhiale non è proponibile per l'eccessiva alterazione qualitativa dell'immagine. Quindi i soggetti candidati a questa chirurgia sono tutti quelli che non tollerano occhiali o lenti a contatto o che necessitano di una buona visione per ragioni professionali, sociali, sportive o altro. In genere si ricorre alla 6 / 8

7 chirurgia refrattiva in presenza di un difetto stabile già da qualche tempo e in occhi che non presentino processi patologici in atto. Non tutti gli occhi possono però sottoporsi a questo tipo di chirurgia. Ed è indispensabile per l'ottenimento dei migliori risultati operatori possibili essere perfettamente a conoscenza delle caratteristiche dell'occhio eventualmente da operare. Questo vuol dire che una visita oculistica per quanto possa essere approfondita da sola non basta. Bisogna infatti indagare con la massima precisione possibile non solo lo stato di salute dell'occhio, ma anche valutare dal punto di vista strutturale e morfologico alcune sue parti. Per fare questo serve un ambulatorio particolarmente attrezzato e personale esperto nell'uso e nell'interpretazione di numerosi esami strumentali. La chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri agisce sulla cornea. Questa lente esterna all'occhio può infatti essere rimodellata e permettere una buona visione. Buona parte di questo risultato visivo dipende da come è stata indagata la cornea, non solo per valutare le possibili controindicazioni ma anche per capire quali risultati si possono realisticamente ottenere. Una volta eseguita la visita oculistica, da cui risulti un occhio sano affetto da un difetto di vista operabile con il laser ad eccimeri, si devono eseguire alcuni esami specialistici: la pachimetria, la pupillometria, la topografia e l' aberrometria. La pachimetria consente mediante una strumentazione ad ultrasuoni di misurare lo spessore della cornea, ci dice cioè quanta cornea si può asportare per correggere un certo difetto visivo, mantenendo integra la capacità meccanica della cornea nel resistere a colpi e pressioni. La pupillometria misura invece le dimensioni dell'apertura pupillare. Questa è una struttura muscolare che si modifica a seconda della luce. E' quindi necessario valutarla in diverse condizioni, ma soprattutto in condizioni di scarsa illuminazione, quando maggiore è il suo diametro. In questo modo possiamo capire se possono esserci delle interferenze tra le dimensioni che questa può raggiungere e le dimensioni della zona operata sulla cornea, interferenze che possono essere particolarmente rilevanti nella visione notturna. Bisogna infatti tenere presente che non tutta la superficie corneale viene rimodellata dal laser,prima di tutto perchè la sola porzione centrale della cornea serve per vedere (quella cioè antistante alla pupilla), e in secondo luogo perchè più si allarga la zona esposta al laser e più si scava in profondità (la cornea ha infatti la forma di una cupola). La topografia corneale ci dà tutte le informazioni inerenti alla capacità della cornea di funzionare come una lente, cioè di come questa agisce modificando la traiettoria dei raggi lumino si che entrano nell' occhio. E conseguentemente ci aiuta a capire se quelle modifiche che noi vogliamo attuare sulla sua forma sono o meno realizzabili. Ci informa inoltre della presenza di eventuali patologie corneali, quali il cheratocono (malattia della cornea caratterizzata dalla sua progressiva deformazione), che potrebbero invalidare o limitare fortemente la possibilità di ottenere risultati chirurgici efficaci. L'aberrometria è l'unico di tutti questi esami che ci permette di indagare la funzione visiva dell'intera struttura oculare. Come dicevamo l'occhio è simile ad una macchina fotografica, quindi ha diverse strutture che cooperano alla formazione dell'immagine. Conseguentemente per la buona riuscita di un intervento di chirurgia refrattiva è meglio conoscere come si forma l'immagine a livello retinico dopo l'attraversamento di tutte le strutture oculari e non della sola cornea, informazioni che ci vengono date solamente dalla esecuzione di un esame aberrometrico. Tutti questi dati, strutturali e funzionali, integrati con le necessità e le aspirazioni della persona che vuole sottoporsi a questa chirurgia permettono l'accesso all'intervento. La visita oculistica più precisa e completa in vista di un intervento di chirurgia refrattiva non può ritenersi esauriente se non contempla anche il consenso informato. Il consenso informato consiste in tutta quella serie di informazioni che il chirurgo dà al paziente in vista dell'eventuale intervento sulla procedura chirurgica, i vantaggi e anche i possibili effetti 7 / 8

8 collaterali, informandolo su cosa è realisticamente ottenibile ma anche sulle limitazioni o eventuali controindicazioni specifiche e proprie di ciascun caso. E' quindi qualcosa di molto personale e approfondito che deve essere affrontato con estrema correttezza da entrambe le parti, anche se a volte va a sfiorare argomenti molto personali, legati più alla psicologia della persona che alle sue caratteristiche visive: anche il risultato chirurgico migliore può non essere soddisfacente se non corrisponde alle aspettative del paziente! Tutti questi dati, strutturali e funzionali, integrati con le necessità e le aspirazioni della persona che vuole sottoporsi a questa chirurgia permettono l'accesso all'intervento. det Pubblicazione Dicembre / 8