prevenzion ne primaria i e

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1 Ictus cerebrale e cardioembolico prevenzion ne primaria i e secondaria UNIVERSITA DEGLI STUDI DI ROMA TOR VERGATA

2 Subtype Bo orderzone 5 % La acunar 20 % Cryptogenic and rare causes 20 % Artery-to-artery embolism 20 % Aortic arch atheroma 15 %

3 Sorgenti cardioemboliche Alto Rischio -Trombosi atriale Aritmie atriali Fibrillazione Atriale Flutter atriale Sick sinus syndrome Stenosi mitralica -Trombosi endoventricolare sn IMA Cardiomiopatie dilatative -Tumori cardiaci Primitivi (mixoma, fibroelastoma) Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive -Protesi P t i valvolari l Medio o incerto Rischio -Anomalie A del setto interatrialei PFO DIA Aneurisma SIA - Ecocontrasto spontaneo - Prolasso valvolare mitralico co mixomatosi - Calcificazioni i i valvolari l Calcificazioni anulus mitralico Stenosi/sclerosi valv. Aortica - Strands valvolari

4 Sorgenti cardioemboliche Atre cause Infarto acuto 10% Trombosi ventricolare rillazione i atriale non valvolare 50% 10% 10% Patologia valvo 5% 15% Protesi valvolar

5 Entità del rischio Studio Fra amingham Prevalenza FA Stroke secondari a FA

6 Stroke from Atrial Fibrillation AF is the most preventable cause of stro oke: million wi ll be on warfarin treatment e by 2050 in the US linical trials have shown stroke can be reduced: Placebo vs ASA = 19% ASA vs warfarin = 30% Placebo vs warfarin = 62 % Dabigatran vs warfarin = 34%

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11 48% degli eventi trom boembolici TTR ~ 60% 44% degli eventi emorrag Nell ictus o TIA cardioembolico associat a cardiopatie e valvulopat emboligene è indicata la terapia anticoagulante orale mantenendo l INR tra 2 e 3.

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13 Similar Yet Different

14 of Patients With Atrial Fibrillation (Update on Dabigatran) )

15 of Patients With Atrial Fibrillation (Update on Dabigatran) )

16 Dabigatran: Not Without Issues 1. No anticoagulant effect if missed dose 2% discontinuation rate due to GI distress Cost of drug ($240/mo vs $4/mo for warfarin) 2. No test to assess anticoagulation 3. Difficult to modulate dose 4. Bleeding in the elderly and renal impaired patients 5. Real world untested populations 6. Drug interactions 7. Limited data on bridging between anticoagulants 8. No specific antidote % increase in myocardi ial infarction 10. Off-label use

17 Who is NOT a good candidate for dabigatran?

18 Patients in whom dabigatran has not been well studied

19 QUESTIONI APERTE: Mancanza di antidoti specifi ci Semplificazione eccessiva della terapia (uso nappropriato? ) Mancanza di test coagulativ vi efficaci in circostanze urgenza Monitoraggio della complia ance dei pazienti Comportamento nell insuffi cienza renale Gestione perioperatoria Costi Quale paziente trattare tt?

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22 (ACP)

23 Release Criteria Details (PASS)

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25 Pervietà del Forame Ovale: embolia paradossa

26 Meccanismi idi stroke Embolia paradossa a pa rtenza da TVP dimostrata in 5-10% casi Trombosi in situ nel tunnel Aritmie atriali

27 Prevalenza nella popolazione generale Incidence of asymptomatic patent foramen ovale, by age, in patients undergoing cardiothoracic surgery %

28 i pazienti con ictus ischemic co o TIA e forame ovale rvio, esenti da trombosi venose profonde e al primo ento tromboembolico è indicat to il trattamento con ASA ei casi di ictus o TIA e: FOP associato ad ASI e primo evento; FOP e TVP o diatesi trombofilica; FOP isolato, con shunt di gr rosse dimensioni, e multipli venti ischemici; opo avere escluso altre eziologie è indicato scegliere, sulla ase del rapporto tra rischi e benefici, tra terapia nticoagulante (INR 2-3) e la chiusura transcatetere

29 ei casi di ictus o TIA e: OP associato ad ASI al primo evento ma con TVP o diate mbofiliche controindicazioni alla a TAO; OP con sintomatologia recidivante nonostante TAO; po avere escluso altre eziologie è indicata la chiusu nscatetere, in caso di fallimento o, la chiusura chirurgica

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31 RANDOMIZED EVALUATION OF RECURRENT STROKE COMPARING PFO CLOSURE TO ESTABLISHED CURRENT STANDARD OF C ARE TREATMENT JOHN D. CARROLL, MD, JEFFREY L. SAVER, MD, DAVID E. THALER, MD, PH RICHARD W. SMALLING, MD, PHD, SC COTT BERRY, PHD, LEE A. MACDONAL MD, DAVID S. MARKS, MD, MBA, DAVID L. TIRSCHWELL, MD

32 ubpopulation Differential Treatment Effect

33 nclusion carefully selected patients with history of cryptogenic stroke and, the RESPECT Trial provides ev vidence of benefit in stroke risk uction from closure with the AMPLATZER PFO Occluder over medic nagement alone imary analysis of ITT cohort was not statistically significant but trended wards superiority while secondary an nalyses suggested superiority roke risk reduction was observed across the totality of analyses with rates nging from 46.6% % closure with the AMPLATZER PFO Occluder exposes patients to a y low risk of device- or procedure-relateults of the RESPECT Trial have substantial import for the treatment complications ients with a history of cryptogenic stroke and PFO low-up of patients is on-going and will continue to provide additional ger term information regarding benefits, risks, and differential

34 5 AF=42% TAO=26% ke / An nno % AF=16% AF F=13% AF=NA TAO=81% AF=0% TAO=? % Stro 2 AF=0% TAO=63% AF=10% TAO=87% TAO=37% TA AO=68% 1

35 Quali sono i fattori di rischio? Fibrillazione atriale Storia di tromboem mbolia (9-10%/aa) Trombosi ventrico lare sinistra Severità dello scom mpenso Entità della disfunz zione VS Sesso femminile Eziologia ischemic ca vs non ischemica

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40 Quali pz trattare con TAO? Warfarin is reccomended: d ith HF and permanent, persistent or paroxismal AF (without contraindicat I, level of evidence A nts with intracardiac thrombus detected by imaging or evidence of system zation I, level of evidence C atients with severe systolic disfunctio??? on WATCH, WAR on???

41 Trombosi ventricolare sn 0 casi descritti di Takotsubo (2.5%) complicanze cardiemboliche (0.8%) ears) 64.3±12.1 n (%) 86.7 mean value (%) 37.6±7.7 ion of thrombus apex thrombus (%) of LV dysfunction (days) 41.4±34.9 ution of TF (days) 28.9± mic embolization (%) 33.3

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45 PFO e stroke criptogenetico Patent foramen Ovale and cryptogenetic stroke in older patient 503 pts (227 cryptogenetic stroke; 276 stroke of known cause sratio Odd 5 4,5 4 3, ,5 2 1,5 1 0, All pts P= P< Pts<55yrs Pts 55yrs

46 Trombosi ventricolare sn 70 IMA CON TVS 5 studi 63 # TVS 387 # TE 90 (23%) 70 1 studio Stratton, 1987 # TVS 85 # TE 11 (13%) TVS CRONICA TE valenza T Prev

47 Entità della disfunzione Vsn VD Trial Men Women p = patient -y years TE per p =