LINEE GUIDA PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE IPERTESO NELLA FASE SPERIMENTALE DEL CHRONIC CARE MODEL

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1 Versione 1 del 31/12/2009 LINEE GUIDA PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE IPERTESO NELLA FASE SPERIMENTALE DEL CHRONIC CARE MODEL DIMENSIONE EPIDEMIOLOGICA La prevalenza, anche utilizzando i dati più prudenti, risulta molto elevata con un trend crescente che varia dal 18,4% al 22,0%, negli anni , (database della Medicina Generale Italiana, V Report Health Search, 2008). La prevalenza raggiunge picchi di quasi il 65%, nelle classi di età più avanzate (dati ILSA, ultra65enni della Regione Toscana per l anno 2006), che avrebbero i maggiori vantaggi da un trattamento adeguato, ma anche maggiori rischi e maggiori difficoltà a proseguire la terapia nel tempo, in considerazione della frequenza di pluripatologie e delle terapie farmacologiche molto complesse alle quali sono sottoposti. DESTINATARI ED OBIETTIVI DELL'ASSISTENZA La Linea Guida si rivolge a: a pazienti con diagnosi iniziale di ipertensione arteriosa, a pazienti ipertesi già diagnosticati ed in trattamento con o senza danno d organo Verrà rivolta attenzione anche alla diagnosi precoce dei soggetti a rischio (familiarità, obesità, sindrome metabolica, ecc). Obiettivi della presa in carico per i pazienti con Ipertensione sono: Migliorare lo stile e la qualità di vita Migliorare l'adesione ed il consenso alla terapia e ai piani assistenziali Promuovere l autonomia nel monitoraggio e nello stile di vita Migliorare l appropriatezza degli interventi, intesa non solo come migliore efficacia ed efficienza clinica, ma anche come migliore risposta ai bisogni del paziente Migliorare la compliance ai farmaci ed alle misure relative allo stile di vita Evitare o ritardare la comparsa delle complicanze d organo dell ipertensione arteriosa Ridurre le complicanze cardiovascolari e la mortalità nella popolazione assistita Ridurre il numero dei ricoveri e le giornate di degenza ospedaliera I COMPONENTI DELL'EQUIPE NELLA FASE SPERIMENTALE L'Equipe nella fase sperimentale è composta da: Medico di Medicina Generale (MMG) Infermiere Operatore Socio Sanitario Specialisti ospedalieri di riferimento Medico di Comunità

2 eventuali altre figure presenti nell'organizzazione della medicina generale PERCORSO ASSISTENZIALE La definizione, da parte dell'equipe, di un piano assistenziale persegue le seguenti azioni: 1. Educazione sanitaria del paziente e dei suoi familiari, in particolare verifica dell aderenza del paziente allo stile di vita, alla prescrizione terapeutica e al programma assistenziale. 2. Educazione del paziente all autogestione della malattia e all autocontrollo. 3. Controllo efficacia, tollerabilità ed effetti collaterali del programma terapeutico. 4. Valutazione e controllo delle comorbosità e delle complicanze già esistenti. 5. Implementare prescrizioni finalizzate al miglioramento dello stile di vita. PROTOCOLLO DI GESTIONE DELL'AMBULATORIO PROATTIVO 1. Individuazione, da parte del mmg tra i propri assistiti, di coloro che potrebbero essere inclusi nell ambulatorio proattivo in funzione dei criteri di diagnosi individuati quindi: pazienti con diagnosi iniziale di ipertensione pazienti con ipertensione già diagnosticata con o senza danno d'organo Il medico stila l elenco dei pazienti eleggibili con i criteri diagnostici individuati. Tali elenchi potranno essere integrati con le fonti dati aziendali (esenzione per patologie, ricoveri, e pazienti, con le caratteristiche di cui sopra, attualmente seguiti dagli ambulatori specialistici). Nell'evolversi della sperimentazione gli ambulatori specialistici inviteranno i pazienti con le caratteristiche di cui sopra che si presentano a controllo a rivolgersi al proprio medico curante per valutare la possibilità di essere inseriti nel percorso CCM 2. Acquisizione del consenso informato del paziente, tramite corretta informazione da parte del MMG 3. Definizione del piano assistenziale personalizzato, condiviso da parte dei componenti dell'equipe, sulla base dei bisogni di cura del paziente. RUOLI E FUNZIONI DEI PROFESSIONISTI COMPONENTI DELL'EQUIPE ATTORI MMG RUOLO E AZIONI: 1) E il referente clinico ed organizzativo del piano assistenziale del paziente. 2) Rivaluta periodicamente le condizioni cliniche e conferma o rivaluta, se necessario, la terapia anche alla luce della patologia e degli altri eventuali problemi presentati dal paziente, in tempi fissi secondo quanto previsto dalle procedure di follow-up e comunque ogni volta che insorgano momenti di instabilità clinica, tenendo conto dei parametri clinici e strumentali rilevati, sui parametri laboratoristici la cui frequenza è programmata e delle risultanze delle consulenze specialistiche e degli interventi degli altri operatori, quando attivati. Al termine della rivalutazione, il MMG definisce i tempi del nuovo follow up. 3) Qualora lo reputi necessario attiva la consulenza del team specialistico territoriale e si consulta con lo specialista per la revisione terapeutica, i successivi controlli o la necessità di passaggio temporaneo in cura.

3 4) Contribuisce alla rilevazione dei dati epidemiologici e alla costituzione degli archivi informatizzati dei dati clinici di patologia. 5) Rinforza i consigli sull autocontrollo e l autogestione. 6) Cura la qualità della registrazione dei dati nella cartella clinica. 7) partecipa agli audit clinici ed organizzativi. Il MMG vede i propri pazienti con cartella aggiornata durante il consueto orario di ambulatorio, avendo definito, all interno di esso, una frazione di tempo proporzionale al numero di pazienti in carico. Possibilmente espletano l'attività dedicata compatibilmente con l'orario dell'ambulatorio infermieristico per ottimizzare i tempi di valutazioni clinica periodica dell'assistito o degli eventuali bisogni emergenti. Quando le condizioni dello stesso lo richiedano la valutazione avviene a domicilio del paziente attivando l assistenza domiciliare (ADI, ADP). In condizioni di urgenza o di necessità indifferibili, rilevate dall infermiere all atto della valutazione, un qualsiasi medico del gruppo CCM, presente in quel momento nello studio, si renderà disponibile per l effettuazione della valutazione. TEAM 1) Definisce, con il MMG che ne ha attivato la consulenza, lo stadio SPECIALISTICO clinico, l indirizzo terapeutico e l indirizzo per il follow up delle Si tratta di team complicanze. attrezzato medicoinfermiere con sistemi di comunicazione in rete. Il team opera nella sede del modulo, a domicilio del paziente e nella dell ambulatorio sede 2) nell evoluzione della malattia, quando condiviso col MMG, prende in carico il paziente nell ambulatorio specialistico, anche utilizzando le strutture di ricovero, le strutture intermedie o di day service. 3) trasmette i dati relativi al percorso specialistico alla segreteria del modulo. 4) Favorisce l attività di formazione del personale coinvolto ed alle iniziative di educazione sanitaria, comportamentale dei pazienti in accordo con il MMG e partecipa agli audit clinici. 5) Fornisce al MMG la consulenza per i pazienti: pazienti in fase di prima diagnosi, qualora sia ritenuta opportuna dal mmg per la stadiazione dell'eventuale danno d'organo in prima diagnosi (fundus oculi, ecc) per il follow up dei pazienti con danno d'organo in caso di grave instabilità clinica 6) programma gli accertamenti necessari o richiede le consulenze utili a concludere l'iter diagnostico terapeutico ed a rinviare il paziente al mmg. Il medico di comunità 1) collabora con il MMG nell identificazione dei dati epidemiologici e all identificazione della popolazione arruolabile 2) valuta, insieme al responsabile del modulo, il processo e l esito di sistema utilizzando gli indicatori identificati nel progetto 3) valuta insieme al responsabile del modulo e all equipe specialistica il raggiungimento degli obbiettivi e con gli stessi realizza il monitoraggio dei percorsi attivati 4) contribuisce, all interno della Zona Distretto, all organizzazione della rete dei servizi territoriali 5) collabora con le strutture di supporto (ARS) 6) favorisce il miglioramento della qualità del percorso assistenziale e

4 L infermiere L OSS dell'organizzazione complessiva del modulo anche attraverso audit organizzativi 1) Effettua la raccolta dati attraverso: a) il monitoraggio dei parametri clinici; b) la valutazione dei comportamenti legati allo stile di vita e di altri fattori predisponenti. 2) Promuove il SELF MANAGEMENT attraverso: a) l'educazione alla salute del soggetto a rischio (individuazione di un care giver se necessario); b) la presentazione/verifica del materiale informativo 3) Valuta la copliance 4) Registra gli interventi effettuati 5) Programma operativamente il follow up 6) Partecipa alle attività di formazione e di audit clinico ed organizzativo L OSS, nell'ambito delle competenze professionali tipiche del proprio profilo, coadiuva l infermiere sulla base di una formazione specifica del CCM. Altri medici SpecialistiPresa in carico dei casi di competenza su attivazione del MMG o dello specialista di riferimento Paziente 1) Aderisce al contratto sottoscritto all atto di ingresso all ambulatorio proattivo 2) Si rapporta alla segreteria, seguendo la tempistica degli accessi concordati 3) Esegue gli esami prescritti 4) Reca ai controlli gli eventuali esami eseguiti e le consulenze 5) Esegue l autocontrollo e l autogestione appresi dal Team Le funzioni di segreteria nell'ambito del CCM La segreteria 1) Collabora alla gestione degli elenchi dei pazienti selezionati per lo studio 2) Inserisce il paziente nell agenda del MMG e dell infermiere, in funzione dell intervallo di tempo necessario, stabilito dalla Linea Guida 3) Effettua il richiamo attivo dei pazienti in prossimità della visita programmata, quando necessario 4) Effettua la prenotazione e la stampa delle richieste per esami specialistici o di laboratorio previsti dalla Linea Guida 5) Concorre a inserire i dati in cartella in vista della visita infermieristica e del MMG, qualora non siano attivi meccanismi automatici di inserimento dei referti in cartella 6) Struttura le agende per l attivazione della consulenza del team specialistico 7) Acquisisce la risposta di consulenza ed inserisce i dati nella cartella medica, qualora ciò non sia effettuato direttamente dallo specialista tramite procedura informatica 8) Concorre alla estrazione dei dati per la reportistica periodica con la cadenza prevista.

5 Inquadramento del paziente iperteso e azioni da intraprendere per la valutazione del rischio cardiovascolare globale del paziente 1. Occorre valutare: durata dell ipertensione, valori pressori rilevati in precedenza, terapia antipertensiva precedente (tipo di farmaco/i, se era efficace e se ha dato effetti indesiderati) 2. Valutazione dell interazione dei fattori di rischio presenti: l ipertensione arteriosa deve essere considerata come un elemento di fondamentale importanza di un rischio cardiovascolare globale. Quindi lo stesso valore di pressione arteriosa comporta un rischio globale diverso in pazienti con caratteristiche cliniche e spettro di rischio cardiometabolico diverso tra loro. Per il calcolo del rischio cardiovascolare non bastano però solo i cofattori di rischio eventualmente presenti, ma bisogna tener conto della presenza di eventuali danni d organo subclinici (ricercabili con vari esami strumentali e di laboratorio) o di condizioni patologiche associate già clinicamente manifeste. Questi infatti aumentano il rischio cardiovascolare molto di più di un singolo fattore di rischio perché sono segno evidente di alterazioni patologiche che i fattori di rischio hanno indotto sugli organi bersaglio. 3. Comorbosità: storia clinica di cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, malattia cerebrovascolare o vascolare periferica, malattia renale, diabete mellito, gotta, dislipidemie, asma e malattie broncostruttive, apnee notturne e russamento 4. Individuazione dei sintomi indicativi di danno d organo (SNC, Cuore, Rene, Arterie periferiche) 5. Valutazione di fattori individuali (personalità), psicosociali ed ambientali (come l ambiente di lavoro), della situazione familiare e del substrato culturale del paziente; tali fattori possono influenzare il decorso ed il risultato della terapia antipertensiva. 6. La valutazione dei punti precedenti si basa in gran parte sull esame clinico e, soprattutto, sul colloquio col paziente. Tuttavia alcuni accertamenti diagnostici di laboratorio e strumentali possono essere utili al fine di un corretto inquadramento del caso (Box 5 e 6, pag 1474, ESC/ESH Guidelines 2007): emoglobina ed ematocrito - glicemia a digiuno - colesterolo totale, LDL e HDL - trigliceridi - potassiemia - uricemia - creatininemia (con calcolo della clearence della creatinina mediante formula di Cockroft-Gault o MDRD) - esame delle urine - microalbuminuria ECG 7. Valutazione di sintomi e condizioni suggestive di ipertensione secondaria, oltre alla presenza di alterazioni nei test di routine: Esordio in un soggetto giovane (al di sotto dei 30 anni), inizio improvviso, rapido aggravamento (talvolta come ipertensione maligna o accelerata (>180/110 mmhg con edema della papilla o emorragie retiniche), scarsa o assente risposta al trattamento. Storia di sintomi e segni suggestivi di ipertensione secondaria (ipertiroidismo, iperaldosteronismo, feocromocitoma, Cushing, Insufficienza renale da rene policistico, malattia parenchimale renale, uso o abuso di farmaci o sostanze che possono aumentare la pressione arteriosa (FANS, Steroidi, Alcool, Amfetamine, Anestetici, Caffeina, Cocaina, Ciclosporina, Eritropoietina, Liquirizia, IMAO,Contraccettivi orali, Decongestionanti nasali o broncodilatori, Cessazione improvvisa di terapia con ß bloccanti o clonidina). 8) Condizioni sia fisiologiche che patologiche che possono interferire con il trattamento o potenziare l ipertensione (ansia, attacchi di panico, dolore, gravidanza, fumo, sleep apnea, l obesità sono condizioni spesso coesistenti con l ipertensione). È importante riconoscere la presenza di tali condizioni in quanto il loro trattamento può migliorare il controllo dell ipertensione. In sintesi: di fronte ad un Ipertensione Arteriosa (IA) di nuova diagnosi bisognerà sempre confermarla con più misure in diversi giorni ed escludere una reazione d allarme una volta confermata l'ipertensione andrà stadiata (normale/alta, grado 1, grado 2 o grado 3 o IA sistolica isolata, sempre grado 1, 2 o 3) andranno escluse cause di IA secondaria

6 andranno ricercate eventuali condizioni cliniche associate andrà calcolato il rischio Cardio Vascolare globale solo a questo punto, calcolato il rischio, bisognerà decidere la terapia farmacologica e il livello di pressione che si vuole raggiungere con la terapia in accordo con il paziente nella scelta del farmaco andranno tenuti in considerazione tutti i punti sopra riportati e le indicazioni cliniche e laboratoristiche grazie alle quali sarà possibile ritagliare la miglior terapia per il controllo dell IA e per ridurre il rischio cardiovascolare. Follow up del paziente con Ipertensione Il team promuoverà azioni per: Rinforzare periodicamente elementi di educazione alla salute Promuovere un corretto tile di vita (alimentazione, attività fisica, cessazione fumo) Ribadire le motivazioni alla base del trattamento farmacologico. Fornire informazioni semplici e chiare scritte in merito al trattamento. Controllare l'assunzione dei farmaci. Valorizzare gli sforzi fatti per aderire alla prescrizione. Controllare periodicamente, in ambulatorio e a domicilio, la PA, peso, ecc. Recuperare il drop out e migliorare l adesione del paziente al programma Effettuare una rivalutazione clinico terapeutica. La frequenza dei controlli si baserà sul profilo di rischio del paziente. Un paziente con basso rischio o con ipertensione di basso grado ben controllata, soprattutto se messo in grado di eseguire un buon autocontrollo ogni 6 mesi effettuerà visita di controllo dei parametri clinico strumentali per tutti gli altri pazienti potranno essere effettuate visite anche in tempi più ravvicinati (es. ogni tre mesi). Visita di controllo dei parametri clinico strumentali Tutti i pazienti ipertesi potranno effettuare 1 volta l'anno Esami di routine Glicemia a digiuno Colesterolemia totale Colesterolo LDL Colesterolo HDL Trigliceridemia a digiuno Potassiemia Uricemia Creatininemia plasmatica Creatinina clearance (formula di Cockroft-Gault ) o calcolo del filtrato glomerulare (formula MDRD) Emoglobina ed ematocrito Analisi delle urine (completato da uno stick test per la microalbuminuria e da un analisi del sedimento urinario) Elettrocardiogramma Inoltre sono di seguito indicati gli esami raccomandati che, a discrezione del medico, potranno essere effettuati con una tempistica non inferiori ad un anno: Ecocardiogramma Valutazione ultrasonografica carotidea Misurazione quantitativa dell albuminuria, in presenza di stick positivo Indice pressorio arti inferiori/arti superiori Esame del fundus oculi Curva da carico di glucosio [se la glicemia a digiuno è >5.6 mmol/l (102 mg/dl)]

7 Misurazione della pressione arteriosa a domicilio e monitoraggio delle 24 h Misurazione della velocità dell onda di polso (se disponibile) Tali esami, nella realtà della nostra Azienda, verranno effettuati attraverso l'attivazione del Day Service. Crisi ipertensiva ed emergenza: quando è indicato il ricovero la vera emergenza ipertensiva è caratterizzata dalla presenza di segni e/o sintomi di danno d organo accompagnati ad un marcato aumento dei valori pressori. I sintomi da ricercare sono la cefalea, la confusione mentale, i disturbi visivi, la dispnea, la tachipnea, le aritmie, il dolore toracico, i disturbi neurologici focali. Dal punto di vista terapeutico l emergenza ipertensiva richiede una pronta riduzione dei valori pressori, che può essere ottenuta in sicurezza solo in ambiente ospedaliero. Una PA elevata senza sintomi e segni di danno d organo deve invece essere trattata senza precipitare le decisioni: ricontrollare la PA dopo 30/60 minuti facendo stare il paziente in ambiente tranquillo, attenendosi alle norme di una corretta misurazione della PA valutare l opportunità di somministrare un blando ansiolitico. Se i valori pressori rimangono elevati e non compaiono sintomi o segni che impongono un ricovero ospedaliero è opportuno ridurre i valori pressori gradualmente (in genere entro 24/48 ore), in genere usando farmaci per via orale. Non è indicata una completa e rapida normalizzazione della PA, perché i pazienti con valori pressori cronicamente elevati rischiano una ipoperfusione miocardica e cerebrale.

8 INDICATORI Gli indicatori di seguito riportati sono indicativi in attesa di quelli che saranno individuati a livello regionale e che dovranno essere necessariamente integrati Indicatori di Processo %di pazienti ipertesi con almeno una registrazione della PA negli ultimi 6 mesi % di pazienti sottoposti a follow-up completo - TARGET > 70% % pazienti che tornano al primo controllo TARGET > 80% % di pazienti con almeno una determinazione del profilo lipidico negli ultimi 12 mesi % di ipertesi con almeno una valutazione del rischio CV secondo l algoritmo ISS % di ipertesi con monitoraggio della creatininemia negli ultimi 12 mesi % di ipertesi con almeno una registrazione dell ECG negli ultimi 12 mesi Indicatori di Esito % pazienti con buon controllo della PA TARGET > 60%? Riduzione accessi in PS/DEA Riduzione episodi di morbilità cardiovascolare che hanno richiesto la visita domiciliare del MMG Riduzione ricoveri per complicanze IA Quanti pazienti sono entrati nell ambulatorio proattivo rispetto a tutti i casi eleggibili Quanti drop out Grado di Soddisfazione del paziente, mediante somministrazione di questionario ad hoc.