TERAPIA ANTICOAGULANTE Tra passato, presente e futuro

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Tiziano Pizzi
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2 TERAPIA ANTICOAGULANTE Tra passato, presente e futuro 2 EDIZIONE In collaborazione con:

3 Massimo Marci Geriatra, Direttore U.O.C. di Medicina Interna e Geriatria Ospedale San Giovanni Evangelista Tivoli - ASL Roma G Stefano Maria Zuccaro Responsabile U.O.C. di Geriatria Ospedale Israelitico Roma

4 Massimo Marci Stefano Maria Zuccaro TERAPIA ANTICOAGULANTE Tra passato, presente e futuro 2 EDIZIONE Casa Editrice Scientifica Internazionale

5 Copyright 2015 by C.E.S.I. Casa Editrice Scientifica Internazionale Via Cremona, Roma Tel Fax Printed in Italy ISBN Gli Autori e l Editore, nonostante l impegno posto nella compilazione di questo testo, non escludono possibili errori o carenze legati al rapido sviluppo della scienza medica. Nonostante l accurata revisione del testo, l errore umano è sempre possibile; gli Autori e l Editore raccomandano di verificare sempre le informazioni riportate e declinano ogni responsabilità derivata dall utilizzo del testo. Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta né divulgata sotto qualsiasi forma o tramite mezzo elettronico, con fotocopie, registrazione su nastro o memorizzazione senza specifica autorizzazione scritta dall Editore.

6 Prefazione Non sono trascorsi neppure due anni dalla pubblicazione de LA TERAPIA ANTICOAGULANTE: Vecchie certezze e nuove prospettive, che è sorta la necessità di una nuova edizione, sia per il successo della prima, ma soprattutto per le novità sopraggiunte in letteratura, le variazioni delle schede tecniche dei NAO, la prossima immissione in commercio di altre molecole, oltre le esperienze maturate in questo breve arco di tempo. Nella nuova versione sono stati aggiornati i vari capitoli e aggiunti altri nuovi, come Il ruolo del Laboratorio nel monitoraggio dei NAO, la Comunicazione medico-paziente-familiare, argomento particolarmente attuale e delicato nell ambito di una terapia così specifica e complessa; infine è stata inserita una nota sulle modalità di prescrizione dei NAO mediante piano terapeutico. Una trattazione particolare è stata dedicata alle problematiche sulla prescrivibilità delle eparine a basso peso molecolare, considerata la evidente discordanza tra quanto riportato in scheda tecnica, quanto consigliato nelle linee guida nazionali ed internazionali e ciò che avviene nella comune pratica clinica. Abbiamo voluto mantenere lo stesso taglio pratico in modo tale che la lettura possa essere semplice e di facile consultazione in un campo irto di difficoltà. Anche questa volta un sentito ringraziamento va all Editore per la fiducia concessa e disponibilità ad ogni richiesta. Tivoli Terme, 11 aprile 2015 Massimo Marci Stefano Maria Zuccaro V

7 Prefazione 1 a Edizione Nel corso del 2003 veniva pubblicato da S.S. Shapiro sul New England Journal of Medicine un editoriale nel quale si intravedeva la possibilità di semplificare la gestione della terapia anticoagulante orale attraverso lo sviluppo di nuove molecole in grado di ridurre la variabilità di somministrazione ed il conseguente frequente monitoraggio laboratoristico, modalità questa che ne rappresenta a tutt oggi il principale problema ed una significativa limitazione. A dieci anni da questo articolo, da parte della ricerca farmaceutica sono stati fatti passi da gigante, tanto da immettere in commercio molecole che sembrano sconvolgere quelle certezze mediche acquisite nel corso di circa anni di storia della medicina. Proprio questa rivoluzione ci ha indotto a proporre una piccola e sintetica messa a punto del processo emostatico con i vecchi e nuovi risvolti terapeutici, indirizzata a tutti i Colleghi che vogliano aggiornarsi su un argomento che in un prossimo futuro, modificherà in modo significativo le sicurezze del nostro bagaglio culturale. All attento lettore, a cui speriamo si riveli proficua e gradevole la lettura, chiediamo sin d ora scusa per le incompletezze e le eventuali imperfezioni. Un vivo ringraziamento al Sig. Antonio Primavera per la fiducia concessa, sempre disponibile ad ogni richiesta ed impeccabile nella veste di Editore. Roma, dicembre 2013 Massimo Marci Stefano Maria Zuccaro VII

8 Collaboratori Maria Cantonetti Direttore UOC Oncoematologia, Università degli Studi di Roma - Tor Vergata Giorgia Cecchini Dirigente Medico UOC Geriatria A Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona Luigi Maria De Santis Domenico Fidente Vincenzo Fiore Andrea Galanti Roberta Gentili Direttore f.f. UOC di Farmacia, Ospedale Matteo Grezzana Direttore Dipartimento Area Medica per intensità di cura e UOC di Geriatria, ULSS 2 Feltre Salvatore Raffa UOC Diagnostica Cellulare, Azienda Ospedaliera Sant Andrea Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare Sapienza Università di Roma Anna Raffaelli VIII

9 Roberto Scoccia Marco Semprini Roberto Serdoz Direttore UOC di Cardiologia, Ospedale San Pietro-Fatebenefratelli, Roma Livio Simioni Resp. UOSD Allergologia e Immunologia Clinica - ULSS 2, Feltre Giuseppa Tassone Sabatino Valente Medico di Formazione Specialistica; Scuola di Specializzazione in Patologia Clinica Sapienza Università di Roma Lorenzo Maria Zuccaro UOC di Cardiologia, Ospedale San Pietro - Fatebenefratelli - Roma IX

10 X

11 Indice 1. Un po di storia degli anticoagulanti M. Semprini, M. Marci Bibliografia L emostasi S.M. Zuccaro, M. Cantonetti Introduzione Emostasi propriamente detta Fase vascolare Fase piastrinica Adesione Attivazione Aggregazione Fase coagulativa o plasmatica Via intrinseca Via estrinseca Via comune Anticoagulazione fisiologica Antitrombina III (ATIII) Eparina Proteina C (PC) Proteina S (PS) Cofattore Eparinico II (HCII) Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI) Fibrinolisi Attivatori della fibrinolisi Inibitori della fibrinolisi Bibliografia Farmacologia degli anticoagulanti M. Marci, L.M. Zuccaro Introduzione Le eparine Appropriatezza prescrittiva delle EBPM Anticoagulanti orali XI

12 La gestione della terapia con antagonisti della vitamina K Bridging therapy Nuovi anticoagulanti Inibitori diretti della trombina Inibitori del fattore Xa Un confronto tra i NAO Modalità di passaggio dal warfarin ai NAO Gestione degli eventi emorragici Raccomandazioni pratiche Rischio emorragico basso Quando sospendere i NAO Quando riprendere il NAO Rischio emorragico elevato Bibliografia Il ruolo del laboratorio nel monitoraggio dei nuovi anticoagulanti orali S. Valente, S. Raffa Quando è utile ricorrere al laboratorio per monitorare i nuovi antocoagulanti orali? Qual è la migliore tempistica per effettuare il prelievo? Come interferiscono i NAO sui test di laboratorio? Inibitori diretti del fattore X attivato Inibitori diretti della trombina Quali test di laboratorio offrono, al momento, le maggiori garanzie per monitorare i NAO? Bibliografia Fibrillazione atriale ed anticoagulanti R. Serdoz, L.M. Zuccaro Epidemiologia Stratificazione del rischio embolico Stratificazione del rischio emorragico: HAS-BLED score Derivati cumarinici I nuovi anticoagulanti orali (NAO) nella fibrillazione atriale non valvolare Efficacia e sicurezza Inibitori diretti della trombina per via orale XII

13 Dabigatran Inibitori del fattore Xa Rivaroxaban Apixaban Come orientare la scelta sulle varie strategie possibili Pro NAO Pro AVK Terapia antiaggregante Trattamento anticoagulante nella fibrillazione atriale nel paziente anziano: il dettaglio I NAO nella cardioversione elettrica della fibrillazione atriale Trial prospettici Linee guida Bibliografia Malattia tromboembolica venosa M. Marci, V. Fiore, L.M. De Santis Introduzione Fisiopatologia della MTEV La terapia della malattia tromboembolica venosa Prevenzione Terapia della trombosi venosa profonda Terapia dell embolia polmonare Considerazioni conclusive Bibliografia Anticoagulanti nelle Sindromi Coronariche Acute M. Grezzana, L. Simioni, G. Cecchini Introduzione Inquadramento delle più diffuse opzioni farmacoterapiche per il trattamento della SCA Criteri generali Condizioni specifiche Bibliografia XIII

14 8. Anticoagulazione e polifarmacoterapia A. Galanti, M. Semprini, R. Scoccia Interazioni farmacologiche e dietetiche nei pazienti politrattati in terapia antocoagulante Interazioni farmacologiche nei pazienti politrattati con i NAO Bibliografia Considerazioni economiche relative al trattamento con i NAO S.M. Zuccaro, R. Gentili, M. Marci Introduzione Valutazione economica dei NAO Bibliografia La comunicazione medico-paziente-familiare A. Galanti, M. Semprini Come comunicare Bibliografia Modalità di prescrizione mediante piano terapeutico D. Fidente, A. Raffaelli, G. Tassone Generalità Modalità di prescrizione on-line Bibliografia XIV

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