Blocchi Centro-neuro-assiali

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1 Blocchi Centro-neuro-assiali

2 BLOCCHI LOCOREGIONALI BLOCCHI PERIFERICI: -Radicolari -Plessici -Tronculari BLOCCHI CENTRALI: -Subaracnoideo -Peridurale

3 ANESTESIA LOCO-REGIONALE VANTAGGI: Ottimo controllo dolore deafferentazione delle fibre sensitive in periferia blocca l imput algico molto meglio del blocco recettoriale degli oppioidi sistemici SVANTAGGI: Assenza ipnosi e sedazione Possibilità neurolesione Necessaria collaborazione paziente

4 Scelta della tecnica anestesiologica Tipo di chirurgia Caratteristiche del paziente Rapporto rischi/benefici

5 Anestesia regionale Ridotta morbilità e mortalità Ridotto stress chirurgico Migliore analgesia postoperatoria Costo minore

6 Anestesia Locoregionale definizione L anestesia locoregionale realizza l interruzione temporanea della conduzione neurosensoriale da qualsiasi regione del corpo periferica al centro Con tale tecnica viene mantenuta l integrità della coscienza del paziente con o senza abolizione dell attività motoria

7 Blocco loco - regionale Motorio Simpatico Sensitivo

8 Anatomia della Colonna Vertebrale La colonna vertebrale è un complesso formato da segmenti ossei sovrapposti ed articolati fra loro: VERTEBRE Può essere divisa in 4 segmenti: Tratto cervicale Tratto toracico Tratto lombare Tratto sacrale C1-C7 T1-T12 L1-L5 S1-S5

9 Colonna vertebrale A Laterale, B ventrale, C dorsale.

10 Forma basale di una vertebra: (1) Corpo vertebrale, (2) arco vertebrale, (3) peduncolo dell arco vertebrale, (4) forame vertebrale, (5) processo spinoso, (6) processotrasverso.

11 A-C Processi spinosi cervicali, toracici e lombari. A Vertebra cervicale C7; B vertebra toracica T8; C vertebra lombare L3.

12 NERVI SPINALI Nervo spinale misto che è formato dalle radici ventrali e dorsali che fuoriescono dal midollo spinale. Il nervo spinale fuoriesce dalle vertebre attraverso il foro intervertebrale: 8 cervicali (8 nervo cervicale nasce tra C7 e T1) 12 toracici 5 lombari 5 sacrali 1 coccigeo

13 Anatomia della COLONNA VERTEBRALE A tale suddivisione anatomica ne corrisponde una topografica in aree corporee definite dermatomeri Tali aree sono innervate rispettivamente dalle radici nervose emergenti da ciascun forame vertebrale

14 DERMATOMERI Area cutanea innervata da un nervo proveniente dalla radice midollare posteriore corrispondente Tale suddivisione è di notevole importanza per l individuazione dei territori da sottoporre ad anestesia locoregionale e per la diagnosi di eventuali sindromi dolorose.

15 Dermatomeri spinali e i loro segmenti vertebrali corrispondenti

16 MIDOLLO SPINALE Radici spinali aracniode dura madre pia madre Spazio subaracnoideo MIDOLLO SPINALE È a forma di cono capovolto, origina in corrispondenza del forame magno alla base del cranio ed è in diretto contatto superiormente con l encefalo. Termina all altezza di L1-L2 nell adulto, e di L3 nel neonato ed è ancorato in basso tramite la cauda equina. E avvolto dalle meningi e immerso nel liquido cerebrospinale

17 MIDOLLO SPINALE (1) Midollo spinale, (2) dura madre, (3) cauda equina, (4) legamento flavo, (5) spazio epidurale, (6) spazio subaracnoideo, (7) iato sacrale.

18 Midollo spinale (parte bassa). (1) Cono midollare, (2) cauda equina, (3) filo della dura madre spinale (filo terminale), (4) nervi sacrali, (5) nervi lombari, (6) nervi toracici, (7) dura madre.

19 MIDOLLO SPINALE Meningi 1 Pia Madre: ben vascolarizzata ed adesa al midollo 2 Aracnoide: molto sottile ed adesa alla dura madre 3 Dura Madre: più esterna, fibroelastica Radici spinali aracniode dura madre pia madre Spazio subaracnoideo LIQUIDO CEREBROSPINALE È lo stesso liquido nel quale è immerso l encefalo. Nel midollo spinale lo ritroviamo fra pia madre e l aracnoide

20 Meningi 1. Dura madre 2. Aracnoide 3. Pia madre 4. Nervo spinale 5. Radice dorsale (posteriore) 6. Radice ventrale (anteriore) 7. Plesso venoso vertebrale interno

21 Legamenti della colonna spinale 1. Legamento sopraspinoso 2. Legamento interspinoso 3. Legamento giallo 4. Legamento longitudinale posteriore 5. Disco intervertebrale 6. Legamento longitudinale anteriore

22 Blocchi locoregionali centrali Blocco subaracnoideo Blocco peridurale

23 Blocchi centrali Spinale=subaracnoidea=subdurale=intratecale=intradurale # Peridurale=extradurale=epidurale

24 Blocco Subaracnoideo Interruzione temporanea della conduzione neurosensoriale attraverso la somministrazione di anestetici locali nello spazio subaracnoideo

25 Spazio Subaracnoideo È situato fra aracnoide e pia madre, contiene il liquido cerebrospinale È in continuità con lo spazio subaracnoideo cerebrale Circonda il midollo e l emergenza delle radici dei nervi spinali È proprio su queste radici che si esplica l effetto dell A.L.

26 Blocco Subaracnoideo Strutture anatomiche attraversate dall ago Spazio subaracnoideo Cute Sottocute Legamento sovraspinoso Legamento interspinoso Legamento giallo Dura madre Aracnoide

27 Blocco Subaracnoideo Rispetto al blocco peridurale, l ago viene fatto avanzare maggiormente, fino a perforare la dura e l aracnoide, per arrivare, quindi, allo spazio subaracnoideo, dove è presente il liquor Spazio peridurale Legamento giallo Dura madre Spazio subaracnoideo

28 Blocco Subaracnoideo (BSA) Viene eseguito a livello lombare L2-L3; L3-L4; L4-L5 È un blocco sensitivo, motorio e simpatico ed induce un anestesia profonda grazie all interazione diretta del farmaco con le radici nervose Breve latenza Durata d azione CARATTERISTICHE pochi min dall inoculazione dell anestetico alla completa anestesia del distretto interessato circa 1,5-3 ore (tipo di anestetico, dose )

29 Chirurgia generale (submesocolica) Chirurgia vascolare Chirurgia ginecologica/ostetrica Chirurgia ortopedica Chirurgia urologica Blocco Subaracnoideo Indicazioni Prelievo di liquor

30 Assolute Blocco Subaracnoideo Controindicazioni Relative Mancato consenso del paziente Coagulopatie Ipovolemia-Shock Infezione della sede di puntura Allergia all A.L. Coagulopatie lievi Somministrazione di antiaggreganti Ipovolemia lieve Lievi stati di Shock Patologia neurologica preesistente Presunta allergia all A.L.

31 Materiali

32 Disinfezione

33 Blocco Subaracnoideo punti di repere

34 Anestesia locale

35 Inserimento Ago Introduttore (ago guida)

36 Introduzione ago spinale

37 Reflusso di liquor cefalorachidiano

38 Iniezione di Anestetico Locale Iperbarico (bupivacaina 0,5%-1%) Isobarico Ipobarico

39 Blocco Subaracnoideo Effetti del blocco Subito dopo la puntura (minuti), il paziente avvertirà una sensazione di calore che dai piedi sale verso il bacino. Successivamente si avrà la scomparsa della sensibilità termica, dolorifica, tattile e quindi il blocco motorio nel territorio desiderato e al di sotto di esso

40 ORDINE IN CUI VENGONO BLOCCATE LE FIBRE NERVOSE DAGLI ANESTETICI LOCALI Fibre beta 1 micron vasocostrizione Fibre C micron dolore/temperatura Fibre A delta 1-4 micron dolore/temperatura Fibre A gamma 5-10 micron propriocezione Fibre A beta 5-12 micron tatto/pressione Fibre A alfa micron attività motoria

41 Blocco Subaracnoideo Complicanze Immediate Ipotensione Bradicardia Tossicità sistemica all A.L. Blocco spinale totale Tardive Cefalea post-puntura durale (PSH) Lesioni del midollo ( L2) Aracnoiditi: S. Cauda Equina Paraplegia: Sindrome di Adamkiewicz

42 Blocchi regionali e complicanze Auroy Y.: Anesthesiology, 1997

43 Blocco peridurale Interruzione temporanea della conduzione neurosensoriale attraverso la somministrazione di farmaci (anestetici, analgesici e/o adiuvanti) nello spazio epidurale

44 Spazio Epidurale Lo spazio peridurale (epidurale o extradurale) è situato nel canale vertebrale tra il periostio delle vertebre e la dura madre Non è presente nel cranio Circonda interamente il midollo spinale La sezione di interesse anestesiologico è solamente la posteriore dove viene iniettato il farmaco

45 Sezione trasversale dello spazio epidurale (1) Legamento giallo (2) spazio epidurale con plesso venoso (3) ganglio spinale (4) processo spinoso (5) corpo della vertebra (6) ramo dorsale del nervo spinale (7) ramo ventrale del nervo spinale

46 Blocco Epidurale E sempre un blocco centroneuroassiale caratterizzato da blocco delle fibre sensitive, del simpatico e talora blocco motorio. Può essere eseguito in sede lombare, toracica e cervicale. Necessita di un dosaggio maggiore di anestetico e richiede una tecnica particolare per la sua esecuzione L anestetico può essere somministrato: in singola dose in infusione continua Single Shot attraverso un cateterino

47 Blocco Epidurale CARATTERISTICHE Tempo di latenza maggiore rispetto al BSA Anestesia chirurgica meno profonda Durata d azione variabile Conservazione dell attività motoria Minor frequenza di ipotensione Quantità di anestetico da utilizzare maggiore rispetto al BSA Ricerca dello spazio epidurale più difficoltosa

48 Blocco Peridurale Indicazioni Pazienti a stomaco pieno Tipo di chirurgia Caratteristiche del paziente Rapporto rischi/benefici Pazienti in cui si prevede un intubazione difficile Pazienti con anamnesi positiva o sospetto di ipertermia maligna Malattie muscolari Malattie cardiopolmonari Malattie metaboliche Malattie epatiche e renali Malattie neurologiche con decorso stabile Pazienti geriatrici Chirurgia urologica Chirurgia ginecologica ed ostetrica Chirurgia addominale e toracica Chirurgia ortopedica Chirurgia vascolare Travaglio di parto

49 Blocco peridurale Controindicazioni Assolute Mancato consenso del paziente Mancata collaborazione del paziente Disturbi della coagulazione e terapia anticoagulante Sepsi Infezioni locali nel sito d iniezione Deficit immunologici severi Patologia neurologica centrale o periferica acuta Ipersensibilità agli anestetici locali Relative Patologia neurologica centrale o periferica cronica Ipovolemia, shock Aumentata pressione intracranica Deformità severa della colonna Dopo artrodesi vertebrale, metastasi della colonna

50 Blocco Peridurale esecuzione Posizione del paziente Seduta Laterale Sede di puntura Cervicale Toracica Lombare Approccio Mediano Paramediano Tecnica Single shot Continua

51 Posizione del paziente Decubito seduto

52 Posizione del paziente Decubito laterale

53 Peridurale vie di accesso mediano paramediano

54 Sede Lombare, toracica, cervicale Puntura mediana. Tecnica della perdita di resistenza. A, B. Puntura mediana. Tecnica della goccia pendente

55 A Step 1: Posizionamento dell ago 1,5 cm lateralmente alla punta caudale del processo spinoso. B Step 2: angolo di 15 rispetto al piano sagittale. C Step 3: angolo di rispetto al piano cutaneo.

56 Peridurale materiali Aghi Cateteri Siringhe

57 Blocco Peridurale materiale

58 Aghi per Peridurale B) Hustead A) Tuohy C) Crawford D) Weiss

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61 Anestesia Locale

62 Introduzione Ago Peridurale ricerca dello spazio peridurale

63 1. Tecnica dell <hanging drop> Si posiziona l ago preriempito con soluzione fisiologica subito prima del legamento giallo. Si avanza con l ago. Lo spazio epidurale è raggiunto quando la goccia viene risucchiata Tale tecnica si dimostra utile, secondo Bromage, limitatamente alle punture toraciche e cervico-toraciche

64 2. Tecnica della perdita di Resistenza Si introduce l ago collegato ad una siringa preriempita con 3-5 ml di soluzione fisiologica (mandrino liquido) o con aria (mandrino gassoso) Si esercita una pressione continua sul pistone della siringa mentre l ago attraversa il legamento interspinoso e successivamente quello giallo Al superamento del legamento giallo si apprezza una perdita di resistenza importante del pistone che bruscamente scivola nel corpo della siringa.

65 Tecnica della perdita di resistenza Rimozione del mandrino e collegamento ad una siringa riempita con soluzione fisiologica (od aria)

66 Tecnica della perdita di resistenza progressione (continua o intermittente ) della siringa

67 Tecnica della perdita di resistenza con Mandrino Liquido (o Gassoso) La bolla d aria viene compressa dalla pressione sul cono di deflusso della siringa. Raggiungimento spazio peridurale. dello La bolla d aria è tornata alla sua forma normale, meno tesa.

68 Identification of the epidural space: is loss of resistance to air a safe technique? A review of the complications related to the use of air Saberski LR: Reg Anesth, 1997 CONCLUSIONS: The potential complications (pneumocephalus, spinal cord and nerve root compression, retroperitoneal air, subcutaneous emphysema, and venous air embolism) associated with the use of air for identifying the epidural space with the loss of resistance technique may outweigh the benefits. The use of saline to identify the epidural space may help to reduce the incidence of these complications.

69 3. AutoDetect TM Siringa automatica a perdita di resistenza Siringa automatica a perdita di resistenza che permette il rilevamento automatico dello spazio peridurale

70 AutoDetect TM Una spirale di compressione coassiale ad una tensione di 20 kpa è rilasciata quando l ago fissato alla siringa raggiunge la corretta posizione anatomica Lo stantuffo della siringa è premuto automaticamente dalla spirale, fornendo una conferma visiva Attraverso entrambe le mani è possibile guidare l ago attraverso i tessuti con un movimento uniforme

71 AutoDetect TM Modalità d uso 1) Si aspira l aria, o la soluzione fisiologica, nella siringa ritraendo lo stantuffo 2) Si mantiene il fluido o l aria nella siringa tenendo lo stantuffo ritirato 3) Si collega la siringa all ago di Thuoy, preventivamente posizionato nel paziente 4) Si rilascia lo stantuffo 5) Si fa avanzare lentamente l ago, premendo sulle alette di questo, finché lo stantuffo caricato dalla spirale espelle rapidamente il fluido o l aria ciò indica il raggiungimento dello spazio

72 Test di conferma Test di aspirazione Esecuzione dose test con piccole quantità di anestetico locale Test della temperatura Test di attesa Dose test aspirazione test di attesa

73 Colour Doppler imaging of the interspinous and epidural space Grau T. et al.:eur J Anaesth, 2001.prepuncture Doppler imaging can provide the epiduralist with information regarding the position of vessels in the needle trajectory. This might help to reduce complications in regional anaesthesia

74 CT Fluoroscopy Guided Epidural Injections: Technique and Results Wagner A.L.: Am J Neuroradiology 2004 The technique is fast, safe, and highly accurate in proving appropriate needle placement. With appropriate technique, the procedural time is comparable to that of fluoroscopic guidance with a notably lower operator radiation dose, and CTF can be faster and less painful in patients with spinal stenosis or intralaminar space narrowing. Although unlikely to widely supplant fluoroscopic control because of availability and cost, CTF can be considered a viable alternate means of guidance during lumbar epidural injections

75 Blocco Peridurale Vantaggi 1. Riduzione del sanguinamento intraoperatorio 2. Riduzione del dolore postoperatorio 3. Eliminazione delle risposte simpatiche 4. Mantenimento della funzione respiratoria 5. Deambulazione precoce dopo chirurgia maggiore 6. Prevenzione dell embolia polmonare

76 La durata dell analgesia garantita dall anestetico locale somministrato attraverso il cateterino è importante nel postoperatorio. Essa dovrebbe essere di almeno 24 ore e preferibilmente di 48 ore. Kehlet H. In: Cousins MJ, 1998

77 Immediate Blocco Epidurale COMPLICANZE Iniezione subaracnoidea massiva Iniezione vene epidurali Blocco epidurale massivo Tardive Aracnoidite con deficit neurologico permanente Sindrome dell arteria Puntura accidentale della dura con spinale anteriore con liquorrea e cefalea post puntura durale ischemia del midollo Lesioni della radici spinali lombare (paraplegia S. di Adamkiewicz) Ipotensione Tossicità sistemica dell AL Estensione craniale bel blocco con insufficienza respiratoria e cardiocircolatoria Ematoma peridurale Infezioni

78 Sicurezza in anestesia locoregionale Linee guida SIAARTI Minerva Anestesiol 2006 la probabile incidenza di sanguinamenti importanti dopo esecuzione di un blocco centrale senza fattori di rischio specifico, è stata calcolata approssimativamente meno di 1: per l anestesia spinale e di 1: per l epidurale...

79 Fattori di rischio per sanguinamento..e quindi di ematomi

80 Anticoagulanti orali La terapia con anticoagulanti orali dicumarolici dovrebbe essere considerata una controindicazione assoluta per l esecuzione di un blocco centrale. Per i pazienti in terapia cronica con anticoagulanti orali, questa dovrebbe essere sospesa almeno 4 o 5 giorni prima dell intervento e, prima dell intervento, dovrebbe essere controllato anche il PT/INR. Nei pazienti con cateteri epidurali con un INR >3, la terapia dicumarolica dovrebbe essere interrotta e la rimozione rinviata. Non vi sono dati in letteratura per definire con certezza quando rimuovere in sicurezza cateteri epidurali nei pazienti con livelli terapeutici di dicumarolici. Considerando le conoscenze di farmacologia, i cateteri dovrebbero essere rimossi con valori di INR <1,5.

81 Eparina a basso peso molecolare raccomandazioni SIAARTI Dovrebbe essere lasciato un intervallo minimo di h tra la somministrazione della EBPM e l esecuzione del blocco centrale. La dose successiva dovrebbe essere somministrata 6-8 h dopo la puntura, rispettando, così, un intervallo di circa h dal picco della concentrazione plasmatica. I cateteri dovrebbero essere rimossi almeno h dopo l ultima dose di EBPM e almeno 6-8 h prima della dose successiva. In pazienti con catetere epidurale si raccomanda di somministrare EBPM al regime di una volta/die.

82 Blocco Peridurale Cause di insuccesso Visser, USA, 2001 Esperienza dell operatore: il fallimento del blocco si può verificare come il risultato di diversi fattori, il più importante dei quali sembra essere l esperienza dell operatore La falsa sensazione di perdita di resistenza durante la procedura può comportare l inserimento del catetere in un area diversa dallo spazio peridurale con conseguente fallimento del blocco.

83 Blocco Peridurale Cause di insuccesso Blocco unilaterale: si verifica occasionalmente e si pensa essere il risultato di uno spazio peridurale settato che determina la distribuzione unilaterale dell anestetico Blocco a macchia di leopardo: si verifica occasionalmente per ragioni non chiare. Sembra essere conseguenza di modificazioni anatomiche che comportano una distribuzione irregolare dell anestetico.

84 Blocco Peridurale Campi di applicazione Chirurgia ed Ostetricia Dolore cronico Benigno Da cancro Analgesia nel travaglio di parto

85 L Italia è il paese con il più alto numero di parti con taglio cesareo dell Unione Europea: la percentuale è pari al 36,9% (oltre il doppio della quota massima del 15% raccomandata dall OMS) ISTAT, Giugno 2006 Ministero della Salute - Schede di Dimissione Ospedaliera 2003

86 Percentuale di parti con taglio cesareo Fonti: per l Italia Ministero della salute, per i paesi europei European Health for all database dell OMS, per il Canada Canadian Institute for Health Information, per gli USA Department of health and human services

87 I risultati dell indagine confermano l incremento della medicalizzazione del parto: la media nazionale stimata per i cinque anni precedenti la rilevazione passa dal 29,9% nel al 35,2% nel La quota di cesarei raggiunge livelli particolarmente elevati nell Italia meridionale (dal 34,8% al 45,4%) e insulare (dal 35,8% al 40,8%). Il tasso di cesarei si attesta per le donne con meno di 25 anni intorno al 32,9% ed è quindi molto più alto della percentuale massima indicata dall OMS. Istat, Giugno 2006

88 Donne che hanno partorito con taglio cesareo nei cinque anni precedenti l intervista per ripartizione geografica Confronto (dati provvisori) con (per 100 donne della stessa ripartizione geografica)

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90 Anestesia per i parti cesarei in elezione

91 Anestesia per i parti cesarei in urgenza

92 Anestesia regionale vs generale Miglior controllo della risposta materno-fetale allo stress Minimo trasferimento transplacentare di farmaci Abolizione della sindrome di Mendelsson Abolizione dei problemi legati all intubazione Abolizione dell effetto del tempo UD (min tra incisione utero e estrazione feto) sul feto Buona analgesia postoperatoria

93 Le donne preferiscono nettamente partorire in modo spontaneo (87,7%). Tra quante hanno avuto un parto spontaneo con o senza anestesia solo il 5% avrebbe preferito fare un cesareo se avesse potuto scegliere. Netta la preferenza per il parto naturale anche fra le donne che hanno avuto un taglio cesareo (75,0%). Istat, Giugno 2006

94 Camera dei Deputati Repubblica Italiana XV Legislatura PROPOSTA DI LEGGE 4 settembre 2006 Art. 1. Le prestazioni di controllo del dolore nel travaglio parto, effettuate tramite ricorso a tecniche avanzate di anestesia loco regionale, sono inserite tra i livelli essenziali di assistenza garantiti dal Servizio Sanitario Nazionale, secondo quanto previsto dal Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n 502, e successive modificazioni, e determinati secondo le procedure vigenti

95 Analgesia nel travaglio Cenni storici 1847: Simpson per primo ha somministrato l etere ad una donna per il travaglio 1847: Skey e Tracey hanno utilizzato l etere per un taglio cesareo 1853: Snow ha utilizzato il cloroformio per la regina Vittoria, durante il travaglio 1900: Guedel ha introdotto l autosomministrazione di N 2 O per l anagesia 1900: Kreis ha introdotto cocaina nello spazio subaracnoideo per il travaglio 1921: Pagés ha elaborato la possibilità di effettuare un anestesia con un approccio epidurale

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97 Analgesia nel Travaglio Vantaggi acidosi metabolica e iperventilazione miglioramento dell ossigenazione e riduzione del consumo di O 2 livelli di catecolamine circolanti e degli ormoni dello stress miglioramento della perfusione placentare e della contrattilità uterina il blocco simpatico > ulteriormente la perfusione placentare ed il benessere fetale

98 Peridurale antalgica Vantaggi In tutte quelle forme di ipercinesia, ipertonia o aritmia contrattile uterina, spesso presenti in un travaglio prolungato e quando si sono usati ossitocici in quantità elevate, l analgesia epidurale normalizza l andamento delle contrazioni, accelerando la dilatazione cervicale e permettendo una più rapida progressione del travaglio stesso.

99 Blocco peridurale in ostetricia Distribuzione segmentale del dolore nel travaglio

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101 Iniezione di 1 ml di soluzione fisiologica L estremità del catetere è posizionata al di sotto del sito di puntura Posizionamento di un filtro antibatterico. Stabilizzazione del catetere e medicazione.

102 Dopo la dose test, iniezione incrementale di anestetico locale, in base allo stadio del travaglio

103 Difficulty of epidural puncture for obstetric analgesia: risk factors Palewncia M:Rev Esp Reanim Anesth, 2006 The most important factor for predicting success of an epidural block for obstetric analgesia in our practice is the presence of palpable spinal apophyses. Factors like weight, body constitution, or anesthesiologist's experience seem to influence the rate of success or failure of the epidural block for obstetric analgesia, although to a lesser degree.

104 Peridurale antalgica Rischi Ipotensione Ipoperfusione uterina Somministrazione intravascolare accidentale di grosse quantità di A.L. Marcata ipertonia uterina di 4-7 min., con riduzione della circolazione utero-placentare

105 Peridurale antalgica Maggiore incidenza di parti operativi?

106 Peridurale antalgica Una volta avviato il travaglio, l analgesia peridurale non interferisce con il suo normale svolgimento, né prolunga i tempi del I stadio, anzi nel caso di un travaglio molto doloroso, può ridurne la durata

107 Peridurale antalgica Contatto della parte presentata con il pavimento pelvi-rettale Inizio della spinta Riflesso di Ferguson (La distensione della cervice e della vagina da parte del feto instaura il riflesso di Ferguson che è responsabile delle contrazioni dei muscoli addominali e della ulteriore liberazione di ossitocina)

108 Peridurale antalgica Rischi Blocco motorio del pavimento pelvico Riduce il riflesso di spinta Ritardata o mancata rotazione della testa fetale

109 Peridurale antalgica AL a bassa concentrazione Difficilmente si ottiene un blocco motorio imponente della muscolatura addominale e pelvica. I tempi medi di espulsione con la bupivacaina 0.125% sono di 6.8 min.