Dolore e Reazioni Depressive

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1 Dolore e Reazioni Depressive Dolore cronico Degradazione sociale professionale e psicologica Reazione depressiva rischio di non riconoscersi la legittimità a lamentarsi; incapacità di provare piacere, incapacità di ridere, di divertirsi, mancanza di buon umore, rallentamento psico-motorio, disinteresse per il proprio aspetto fisico, pessimismo; pensieri; sono un fallito mi accadono solo disgrazie non si può fare nulla, non c è nessun avvenire, sono condannato

2 IL DOLORE CHE IL PAZIENTE NARRA NON COINCIDE ESATTAMENTE CON IL MALE CHE IL MEDICO CERCA (U.Galimberti, 1999) 2

3 La Psicologia considera il disagio anche somatico in rapporto al contesto relazionale del soggetto, al momento del suo ciclo di vita, alle sue risorse per affrontare le situazioni. Ha anche la capacità di vedere il sintomo somatico non solo come indicatore di disagio ma anche come:un primo tentativo di espressione di nuclei di esperienza dissociata e fino a quel momento presente nella memoria soltanto in forma implicita, subsimbolica, inconscia, comunque non accessibile (Bucci, 1997a,b; Solano, 2009; 2010; Smadja, 2001)

4 Dare voce al dolore e comprendere il dolore Facendone oggetto di comunicazione nel contesto del rapporto clinico è una fondamentale strategia antalgica (Comitato Nazionale di Bioetica- Ministero della Salute Comprendere il dolore presuppone ascolto, attenzione, attribuzione di valore all esperienza raccontata.

5 Anamnesi del dolore anamnesi medica esame fisico anamnesi del dolore descrizione del dolore (localizzazione, qualità, intensità, frequenza, disturbi consecutivi) esame neurologico esame psicosociale

6 Anamnesi psicosociale Come reagisce al dolore? (pensieri, sentimenti, comportamento) Strategie di coping Pensa che il dolore sia controllato? Quale comprensione ha il paziente del suo dolore e della sua malattia e quale significato da? Si sente sufficientemente occupato? (si occupa dei suoi bisogni, ha delle attività) Quali sono le altre sue preoccupazioni? (spirituali, familiari, finanziarie)

7 LA LIBERAZIONE DAL DOLORE: il dolore evitabile La liberazione dal dolore è da considerarsi un diritto di ogni paziente e l accesso alla relativa terapia un mezzo per rispettare tale diritto OMS 1990 Perché intervenire e come intervenire devono essere dettate dalla singolare preziosità di ogni individuo : la sua volontà il suo credo la sua cultura i suoi vissuti

8 Approcciarsi con 8 il paziente e i familiari è riconoscere che La malattia, la sofferenza e il dolore pervadono la vita, modificando la qualità delle relazioni, la forma degli affetti, il ritmo delle attività, la considerazione di sé. Uno è sano quando il corpo se lo dimentica. Se mi ammalo non coincido più col mio corpo: Occorre: favorire la verbalizzazione : aumenta la soglia di tolleranza ascolto attivo senza pensare di dover dare soluzioni immediate

9 9 Una buona modalità di gestione della comunicazione e della relazione permette di incontrare il paziente, di riconoscere il suo vissuto emotivo, individuando la domanda di cui è portatore e creando un alleanza terapeutica volta ad aumentare il livello di compliance e la soddisfazione del paziente; inoltre, una buona modalità di gestione della comunicazione rivolge l attenzione al sanitario, alla sua salute, alla sua organizzazione di appartenenza Comprendere il dolore presuppone

10 Ascolto del paziente Credere al paziente quando esprime dolore Non entrare in simmetria che blocca la comunicazione e le possibilità di aiuto Non banalizzare, non negare, non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore Comprendere il vissuto globale dell esperienza (perdita, handicap, prova di coraggio, sentirsi prigioniero, ingiustizia) Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto Permettere l espressione delle emozioni (paura, tristezza, ansia, rabbia, collera, delusione

11 11 FAMILIARI I familiari sono sempre più coinvolti nella gestione del dolore dei pazienti con dolore assistiti a casa. Gli studi hanno dimostrato come i membri della famiglia abbiano lacune nella conoscenza del dolore o retaggi sul dolore e la sua gestione che possono avere un impatto negativo sul risultato del controllo

12 12 REAZIONI DEI MEMBRI DELLA FAMIGLIA ADATTAMENTO / DISADATTAMENTO DEL PAZIENTE

13 13 Cosmacini e Satolli in Lettera a un medico sulla cura degli uomini (2003) suggeriscono che la relazione è il cuore e la sostanza del rapporto di aiuto, richiesto dal malato e fornito dal curante, e consiste soprattutto in una comunicazione tra due esseri umani, uno dei quali, dopo aver ascoltato e compreso le richieste dell altro, fornisce le possibili risposte, mettendolo in condizione IN di QUESTI poter scegliere TERMINI consapevolmente RELAZIONE COME la soluzione che preferisce adottare. ATTO DI CURA

14 SANITARI-PAZIENTE-FAMILIARI Favorire una comunicazione aperta col paziente e i suoi familiari L incertezza e l insicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto col dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza Il disaccordo tra i curanti aumenta l ansia e l incomprensione BUONA COLLABORAZIONE facilita lo scambio delle informazioni migliora il monitoraggio delle terapie permette l espressione dei bisogni CATTIVA COLLABORAZIONE solitudine difficile adesione ai trattamenti chiusura, ritiro relazionale, cronicizzazione

15 Dolore e Reazioni Depressive Dolore cronico Degradazione sociale professionale e psicologica Reazione depressiva rischio di non riconoscersi la legittimità a lamentarsi; incapacità di provare piacere, incapacità di ridere, di divertirsi, mancanza di buon umore, rallentamento psico-motorio, disinteresse per il proprio aspetto fisico, pessimismo; pensieri; sono un fallito mi accadono solo disgrazie non si può fare nulla, non c è nessun avvenire, sono condannato

16 IL DOLORE CHE IL PAZIENTE NARRA NON COINCIDE ESATTAMENTE CON IL MALE CHE IL MEDICO CERCA (U.Galimberti, 1999) 16

17 La Psicologia considera il disagio anche somatico in rapporto al contesto relazionale del soggetto, al momento del suo ciclo di vita, alle sue risorse per affrontare le situazioni. Ha anche la capacità di vedere il sintomo somatico non solo come indicatore di disagio ma anche come:un primo tentativo di espressione di nuclei di esperienza dissociata e fino a quel momento presente nella memoria soltanto in forma implicita, subsimbolica, inconscia, comunque non accessibile (Bucci, 1997a,b; Solano, 2009; 2010; Smadja, 2001)

18 Dare voce al dolore e comprendere il dolore Facendone oggetto di comunicazione nel contesto del rapporto clinico è una fondamentale strategia antalgica (Comitato Nazionale di Bioetica- Ministero della Salute Comprendere il dolore presuppone ascolto, attenzione, attribuzione di valore all esperienza raccontata.

19 Anamnesi del dolore anamnesi medica esame fisico anamnesi del dolore descrizione del dolore (localizzazione, qualità, intensità, frequenza, disturbi consecutivi) esame neurologico esame psicosociale

20 Anamnesi psicosociale Come reagisce al dolore? (pensieri, sentimenti, comportamento) Strategie di coping Pensa che il dolore sia controllato? Quale comprensione ha il paziente del suo dolore e della sua malattia e quale significato da? Si sente sufficientemente occupato? (si occupa dei suoi bisogni, ha delle attività) Quali sono le altre sue preoccupazioni? (spirituali, familiari, finanziarie)

21 LA LIBERAZIONE DAL DOLORE: il dolore evitabile La liberazione dal dolore è da considerarsi un diritto di ogni paziente e l accesso alla relativa terapia un mezzo per rispettare tale diritto OMS 1990 Perché intervenire e come intervenire devono essere dettate dalla singolare preziosità di ogni individuo : la sua volontà il suo credo la sua cultura i suoi vissuti

22 Approcciarsi con 22 il paziente e i familiari è riconoscere che La malattia, la sofferenza e il dolore pervadono la vita, modificando la qualità delle relazioni, la forma degli affetti, il ritmo delle attività, la considerazione di sé. Uno è sano quando il corpo se lo dimentica. Se mi ammalo non coincido più col mio corpo: Occorre: favorire la verbalizzazione : aumenta la soglia di tolleranza ascolto attivo senza pensare di dover dare soluzioni immediate

23 23 Una buona modalità di gestione della comunicazione e della relazione permette di incontrare il paziente, di riconoscere il suo vissuto emotivo, individuando la domanda di cui è portatore e creando un alleanza terapeutica volta ad aumentare il livello di compliance e la soddisfazione del paziente; inoltre, una buona modalità di gestione della comunicazione rivolge l attenzione al sanitario, alla sua salute, alla sua organizzazione di appartenenza Comprendere il dolore presuppone

24 Ascolto del paziente Credere al paziente quando esprime dolore Non entrare in simmetria che blocca la comunicazione e le possibilità di aiuto Non banalizzare, non negare, non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore Comprendere il vissuto globale dell esperienza (perdita, handicap, prova di coraggio, sentirsi prigioniero, ingiustizia) Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto Permettere l espressione delle emozioni (paura, tristezza, ansia, rabbia, collera, delusione

25 25 FAMILIARI I familiari sono sempre più coinvolti nella gestione del dolore dei pazienti con dolore assistiti a casa. Gli studi hanno dimostrato come i membri della famiglia abbiano lacune nella conoscenza del dolore o retaggi sul dolore e la sua gestione che possono avere un impatto negativo sul risultato del controllo

26 26 REAZIONI DEI MEMBRI DELLA FAMIGLIA ADATTAMENTO / DISADATTAMENTO DEL PAZIENTE

27 27 Cosmacini e Satolli in Lettera a un medico sulla cura degli uomini (2003) suggeriscono che la relazione è il cuore e la sostanza del rapporto di aiuto, richiesto dal malato e fornito dal curante, e consiste soprattutto in una comunicazione tra due esseri umani, uno dei quali, dopo aver ascoltato e compreso le richieste dell altro, fornisce le possibili risposte, mettendolo in condizione IN di QUESTI poter scegliere TERMINI consapevolmente RELAZIONE COME la soluzione che preferisce adottare. ATTO DI CURA

28 SANITARI-PAZIENTE-FAMILIARI Favorire una comunicazione aperta col paziente e i suoi familiari L incertezza e l insicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto col dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza Il disaccordo tra i curanti aumenta l ansia e l incomprensione BUONA COLLABORAZIONE facilita lo scambio delle informazioni migliora il monitoraggio delle terapie permette l espressione dei bisogni CATTIVA COLLABORAZIONE solitudine difficile adesione ai trattamenti chiusura, ritiro relazionale, cronicizzazione

29 L ascolto e la comprensione delle narrazioni del paziente ci danno la possibilità di comprendere una realtà complessa, spesso non definibile solo nella prospettiva biomedica tradizionale.

30 Bibliografia olore Balint M. (1957), The doctor, his patient and the illness. Pitman Medical Publishing Co. Ltd., London. trad. it. Medico, paziente e malattia, Feltrinelli, Milano, 1961.

31 Riflessione pratica: Balint Da Balint, Medico Paziente e Malattia, 1957 Michael Balint (Budapest, 3 dicembre 1896 Bristol, 31 dicembre 1970) è stato uno psicoanalista ungherese, patrocinatore della Object Relations School. Sig.ra C., sposata, senza figli. Questa paziente era in cura dal mio collega associato dello stesso studio già dall'inizio del Si lamentava allora di dolori epigastrici ed al torace. Il mio collega l'aveva inviata da un eminente specialista nell'aprile del 1946 e questi aveva riferito: "Ho il piacere di comunicarle cha la radiografia del torace di questa paziente è del tutto normale. Essa appare molto soddisfatta di questo risultato (sic); io penso che la maggior parte dei suoi sintomi siano di origine funzionale e spero che le rassicurazioni che le ho dato possano esserle di qualche utilità".

32 Poco dopo, la paziente si preoccupava nuovamente delle condizioni dei suoi polmoni poiché era riapparso il medesimo dolore. Venne inviata per una nuova radiografia ad una clinica di tisiologia. Il medico di questa clinica riferì, nel maggio 1946: "Ho il piacere di comunicarle che non appare nessun segno di tubercolosi polmonare o pleurica. Io credo che il dolore epigastrico provenga dalla parete addominale, e cioè sia probabilmente di origine muscolare o tendinea. Si potrebbe tentare il massaggio." Fu tentato il massaggio, ma con scarso successo.

33 La paziente veniva frequentemente a consultarci e venne da me visitata per la prima volta nell'ottobre Attribuivo, a quell'epoca, i suoi sintomi ad una "appendicite cronica". La inviai dapprima da un ginecologo che, nel 1947, scriveva: Questa signora lascia piuttosto perplessi. Il Dr. L. l'ha esaminata in modo completo e non ha trovato nulla, ed io devo ammettere che nemmeno io ho potuto trovare nulla di anormale dal punto di vista ginecologico. Dato il suo dolore costante al fianco destro e la sua stipsi cronica, è possibile che si tratti di appendicite; è difficile dirlo, ma, se lo desidera, chiederò ad uno dei nostri chirurghi..."

34 Consultammo quindi un chirurgo e questi, nell'ottobre 1947, scrisse: "Le ho consigliato il ricovero in ospedale per l'asportazione dell'appendice." L'appendicectomia venne eseguita nel dicembre Dopo di che, la paziente continuò a venire da me praticamente ogni settimana accusando i dolori più vari, qualche volta alla fossa iliaca destra, qualche volta alla schiena, e mi faceva impazzire con le sue chiacchiere apparentemente inconcludenti...

35 4 anni dopo l inizio dei sintomi quel medico capitò in un gruppo condotto da Michael Balint, dove discusse il caso Cominciò ad ascoltare la paziente su altri piani, fino ad organizzare un colloquio di un ora In quel colloquio emerse che poco prima dell inizio dei sintomi era morto un fratello della paziente, da lei teneramente amato Inoltre, da allora non era più stata in grado di avere rapporti sessuali con il marito Dopo questo (ri)connessione mentale con fatti molto importanti i sintomi sono più o meno scomparsi