TRAUMATOLOGIA SPECIALE

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1 TRAUMATOLOGIA SPECIALE Dott.ssa Ilaria Bertolla La traumatologia speciale prende in considerazione i principali tipi di trauma nei confronti dei quali si può trovare ad intervenire il soccorritore e da indicazioni sui principi di trattamento che possono essere messi in atto nell immediato e durante il trasporto, in assenza del personale medico. - Trattamento delle ferite - Trattamento delle emorragie e amputazioni - Lesioni traumatiche degli arti - Trattamento delle ustioni TRATTAMENTO DELLE FERITE Le ferite rappresentano sicuramente la lesione che ci si trova più spesso ad affrontare. Viene definita ferita l interruzione della continuità della pelle o delle mucose con danneggiamento dei tessuti sottostanti. Se interessa solo i primi strati delle cute si definisce SUPERFICIALE, mentre se interessa muscoli, ossa o organi interni, si definisce PROFONDA. Se invece l azione traumatica raggiunge cavità anatomiche come l addome o il torace, si definisce PENETRANTE. Le ferite si differenziano anche sulla base del loro aspetto, ossia di come si presentano: - ABRASIONE: un corpo tagliente danneggia e asporta i primi strati della cute; - ESCORIAZIONE: dovuta a corpi contundenti irregolari (es. ferite da strisciamento, che possono presentare schegge, terriccio e altre piccole particelle che devono essere rimosse); - FERITA DA PUNTA: dovuta a spilli, chiodi, schegge o altro, penetrano nella cute perpendicolarmente; - FERITA DA TAGLIO: provocate da vetri, coltelli, lamine; - FERITA LACERA: c è uno strappamento della cute; - FERITA LACERA CONTUSA: provocate da botte o contusioni che includono una lacerazione della pelle, assieme con ematomi o ecchimosi. COSA FARE Di fronte ad una ferita bisogna intervenire nel modo più possibile sterile, osservando tutte le norme igieniche e delle disinfezione. Contemporaneamente dobbiamo sempre pensare alla nostra protezione (quindi doppio guanto). VALUTAZIONE INIZIALE A tutti i pazienti dobbiamo rivolgere una serie di domande per valutare: - Il tempo intercorso dal trauma: più è il tempo intercorso, maggiore è il rischio di contaminazione della ferita. Manuale Traumatologia Speciale 1

2 - Cosa ha prodotto la ferita: oggetto contaminato (lama di coltello, sega elettrica), morso umano o di animale, possibilità di corpo estraneo ritenuto nella ferita. - Chiedere se la ferita è già stata medicata ed eventualmente con quale prodotto - Domandare se il paziente è vaccinato contro il tetano e quando ha fatto l ultimo richiamo - Valutare la presenza di altre patologie che possono aumentare il rischio di infezione (diabete, insufficienza renale, obesità, immunodepressione, HIV, HBV, HCV, malnutrizione, febbre, terapia cortisonica in corso, chemioterapia) - Chiedere al paziente se sta facendo terapia e con cosa (attenzione agli anticoagulanti e antiaggreganti, coumadin e cardioaspirina) MEDICAZIONE Durante l esecuzione della medicazione, è bene informare sempre il paziente su quello che stiamo facendo, e metterlo in posizione seduta o meglio sdraiata, sia per evitare cadute a seguito di svenimenti, che per permettere una minor contrattura muscolare o tensioni del tessuto leso. Fatte queste premesse, se non abbiamo un emorragia importante, possiamo occuparci della disinfezione della ferita. A nostra disposizione sull ambulanza abbiamo: acqua ossigenata, betadine (iodopovidone 5% o 10%) e acqua fisiologica (NaCl 0,9%). Il soccorritore può utilizzare solo la soluzione fisiologica. Tutti gli altri sono dispositivi medici e li può utilizzare solo il personale sanitario. Di fronte ad una ferita la prima cosa da fare è l'irrigazione con soluzione fisiologia o acqua sterile. Clorexidina, acqua ossigenata, betadine risultano tossiche sui tessuti lesi e rallentano i tempi di guarigione. Durante l irrigazione dev essere effettuata una buona pressione su tutta la ferita, per questo si può usare una siringa, senza ago, con la quale gettare soluzione fisiologica direttamente sulla ferita da una distanza di un cm circa. (attenzione a non sporcarsi e a non schizzare il collega). All irrigazione, segue la DETERSIONE O DISINFEZIONE dei bordi e delle regioni circostanti, attraverso dei passaggi unidirezionali sulla ferita, con garza sterile imbevuta di soluzione fisiologica. Dopo aver disinfettato la ferita, la chiudiamo con garze asciutte e sterili. La garza deve essere ampia più della ferita e fissata con un cerotto intorno alla medicazione o con bende autoadesive. In caso di perforazioni, con corpo contundente ancora in sede, non rimuoverlo mai, ma fissarlo. L estrazione verrà poi fatta in ambiente ospedaliero. È possibile infatti che il corpo contundente, abbia lacerato un vaso sanguigno, ma allo stesso tempo, lo stia occludendo, impedendo l emorragia. Estraendolo, togliamo questa protezione e possiamo quindi provocare sanguinamento, anche importante. Manuale Traumatologia Speciale 2

3 TRATTAMENTO DELLE EMORRAGIE Le emorragie sono uno dei segni più visibili e indicativi di trauma. È semplice riconoscerle ed è molto importante conoscerne meccanismi e possibili conseguenze per agire nel modo ottimale. Per emorragia si intende la fuoriuscita di sangue da un vaso, che è lesionato. Le emorragie sono distinguibili sulla base di due criteri, ossia: il percorso seguito dal sangue fuoriuscito dai vasi e il tipo di vaso lesionato. Distinguiamo infatti, sulla base del primo criterio: - Emorragia esterna: il sangue fuoriuscito dal vaso si riversa direttamente all esterno del corpo, attraverso la ferita; - Emorragia interna: il sangue, fuoriuscito dal vaso lacerato, si riversa in una delle cavità naturali dell organismo non comunicanti con l esterno, quindi senza poter fuoriuscire e quindi più difficili da individuare. - Emorragia endocavitaria o esteriorizzata: il sangue fuoriesce da un vaso lacerato e si riversa in una cavità dell organismo che comunica con l esterno. Quindi il sangue seguirà il percorso naturale dell organismo, fino all esterno, fuoriuscendone da un orifizio. Sulla base invece del tipo di vaso lacerato, riconosciamo: - Emorragia capillare: lacerazione superficiale che interessa solo i vasi di piccolissima dimensione. I vasi di media e grossa dimensione non sono lesionati. Il sangue si raccoglie in piccole gocce e si espande intorno alla ferita (sono quelle delle quali ci si occupa della fase E del protocollo del trauma). - Emorragia venosa: il sangue è di colore rosso scuro. Fuoriesce in modo lento ma continuo, colando lungo i bordi della ferita (è il tipo di emorragia che si valuta e tratta nella fase C del protocollo del trauma). - Emorragia arteriosa: il sangue è di colore rosso vivo. Fuoriesce a fiotti con frequenza uguale a quella cardiaca (è il tipo di emorragia che si nota subito e quindi viene tamponata già nella fase A del protocollo del trauma). EMORRAGIA ESTERNA Diverse le metodiche di tamponamento da poter mettere in atto. L ordine di priorità, fino al raggiungimento dell obiettivo è: - Compressione diretta - Compressione diretta con sollevamento dell arto - Azione sui punti di compressione a distanza - Applicazione del laccio emostatico arteriosa (ultima risorsa, da applicare solo ed esclusivamente in quei casi in cui non si riesce a bloccare in altri modi l emorragia, dati i rischi che comporta) Compressione diretta: Si scopre la lesione rimuovendo gli indumenti e si deterge con soluzione fisiologica (osservare la ferita e cercare di capire il tipo di emorragia) Sulla ferita sanguinante si applicano una o più garze sterili, mantenendo in questo modo la ferita nelle condizioni di massima pulizia Sopra questo primo strato di garze si applica un tampone formato da più strati di garze e si comprime con la mano. La compressione va applicata Manuale Traumatologia Speciale 3

4 maggiormente sulla parte della ferita che all ispezione pareva sanguinare maggiormente. A questo punto si applica una fasciatura compressiva che avvolga l arto includendo il tampone, evitando di farla troppo stretta e di impedire la circolazione. Dopo aver applicato la fasciatura è opportuno rilevare il polso arterioso a valle (che dovrà essere presente), altrimenti occorre allentare la stretta. Se l arto diventa violaceo, allentare. Se con questa metodica non si ottiene la cessazione dell emorragia: Sollevamento dell arto: al di sopra del resto del corpo, senza interrompere la compressione diretta sulla ferita. Questa manovra ha un effetto ridotto, ma pur sempre rilevabile. Ovviamente non è sempre applicabile, infatti non deve essere eseguita in caso di possibili fratture e lussazioni, oppure in presenza di corpi estranei conficcati, perché spostandosi potrebbero lacerare ancora di più le strutture nervose e i vasi sanguigni. Azione sui punti di compressione Occorre applicare una forza (esempio la mano a pugno), in corrispondenza del punto di passaggio più superficiale dei vasi più grandi. I principali vasi sono: - A. omerale: per ferite al braccio e avambraccio. Parte interna del braccio, sotto il muscolo bicipite - A. femorale: per ferite all arto inferiore. A livello dell inguine, nella faccia interna della coscia L arteria va compressa in corrispondenza dei punti sopra indicati, verso l osso sottostante. Dopo aver eseguito la compressione, un collega deve rilevare il polso distalmente, che deve risultare assente o molto ridotto. La manovra non è efficace se l intensità del polso periferico è uguale a quella del polso controlaterale. Se ci sono lussazioni o fratture, tutte le manovre devono essere effettuate con particolare cautela, senza sollevare l arto. Applicazione del laccio emostatico Solo in casi estremi. Se possibile meglio applicare il bracciale della pressione. L applicazione del laccio emostatico è un intervento drastico perché il flusso di sangue viene completamente interrotto e a valle del laccio possono crearsi complicanze anche gravi. Il laccio deve essere di tipo a banda larga (da 5 a 7,5 cm) ed elastico. Complicanze: l interruzione del flusso di sangue a valle del laccio provoca, come ovvio, una carenza di sostanze nutritive a cellule e tessuti, che a lungo andare, possono giungere alla morte. Inoltre, non permette nemmeno l allontanamento delle sostanze di rifiuto, che esercitano pertanto la loro azione tossica. Oltre ai vasi, il laccio comprime anche le strutture nervose, e provoca paralisi a valle. Manuale Traumatologia Speciale 4

5 Precauzioni: non va usato in corrispondenza delle articolazioni; va applicato dove c è solo un osso (radice del braccio, radice della cosca); annotare sempre l ora di applicazione. Il laccio va applicato alla radice dell arto che sanguina, senza stringere, interponendo uno strato di garze tra il laccio e il punto di applicazione. Va quindi poi stretto fino a interrompere l emorragia. EMORRAGIA INTERNA L emorragia interna non è direttamente visibile, ma può essere solo sospettata: importante è pertanto la dinamica dell infortunio e la presenza di segni caratteristici. Si deve sospettare la possibilità di un emorragia interna di fronte a gravi traumi come: - incidenti stradali - schiacciamenti - cadute dall alto - ferite penetranti. In presenza di segni di shock senza trauma, è possibile che ci siano delle patologie in grado di causare emorragia interna. SEGNI E SINTOMI DI EMORRAGIA INTERNA: - polso piccolo e frequente - cute e mucose pallide e fredde - sudorazione abbondante e generalizzata - sensazione di nausea spesso accompagnata da vertigini - vomito, talvolta misto a sangue - senso di debolezza - sete intensa possono esserci poi evidenti tumefazioni del torace e/o dell addome, con contrattura della muscolatura addominale. Ovviamente un emorragia interna non può essere interrotta sul territorio, quindi compito del soccorritore è valutare i segni vitali ed impedire che sopraggiunga lo stato di shock o affrontarne le conseguenze. Pertanto: - stendere la persona, senza cuscino (evitare la posizione anti-shock perché in presenza di trauma si potrebbe aggravare un eventuale lesione spinale) - coprire la persona per evitare la dispersione di calore - somministrare ossigeno ad alti flussi AMPUTAZIONE L amputazione di un arto è un evento drammatico, che spesso ha come conseguenza immediata l emorragia. Grazie ai progressi della microchirurgia è oggi possibile reimpiantare un arto amputato. Per questo l obiettivo del nostro intervento è in questo caso duplice: - primo soccorso alla persone che ha subito l amputazione - conservazione della parte amputata Manuale Traumatologia Speciale 5

6 CONSERVAZIONE DELLA PARTE AMPUTATA La parte amputata va pulita in modo minuzioso con soluzione salina sterile, quindi posta in una busta e sigillata. La busta va avvolta in un telino e quindi messa in un contenitore termico con buste di ghiaccio secco. Non mettere a contatto la parte amputata direttamente con il ghiaccio. Non usare inoltre mai solo ghiaccio, ma acqua e ghiaccio, per evitare il congelamento. SOCCORSO ALLA PERSONA CHE HA SUBITO L AMPUTAZIONE Il primo soccorso consiste nell applicazione di un bendaggio compressivo sul moncone residuo. Solo se il tampone compressivo è inefficace, si prosegue con la sequenza, ossia compressione sull arteria distale e (come ultima possibilità) applicazione del laccio emostatico. ARTO SUB-AMPUTATO (una piccola parte è ancora attaccata al corpo) - trattare l emorragia con un bendaggio compressivo - trattare l arto sub-amputato: avvolgere più volte con un telino e applicare ghiaccio secco - immobilizzare l arto LESIONI TRAUMATICHE DEGLI ARTI - fratture - lussazioni - distorsioni FRATTURE SEGNI E SINTOMI: - dolore - sensazione di cedimento, scroscio osseo - perdita del profilo anatomico - impotenza funzionale - motilità alterata - tumefazione e lividi - sensibilità alterata CLASSIFICAZIONE - fratture chiuse: i monconi ossei non sono a diretto contatto con l esterno - fratture aperte o esposte: i monconi sono a contatto con l ambiente, questo perché o l osso fratturato ha direttamente provocato lacerazione dei tessuti molli, oppure la frattura è stata provocata da una lesione penetrante che ha lesionato i tessuti molli e fratturato l osso. La frattura si dice inoltre COMPOSTA se i monconi ossei rispettano l asse anatomico dell arto o SCOMPOSTA, se non lo rispettano. IMMOBILIZZAZIONE - rimuovere gli indumenti sovrastanti la sede della frattura - valutare la presenza del polso periferico - se la frattura è aperta, lavare con acqua fisiologica e ricoprire con una garza sterile Manuale Traumatologia Speciale 6

7 - allineare l arto, a meno che non sia coinvolta un articolazione o la frattura sia esposta, fino a che non si avverte un certo grado di resistenza - mantenere queste leggera trazione - immobilizzare l arto, bloccando articolazione prossimale e distale - valutare la presenza del polso periferico dopo aver immobilizzato l arto (se ora non è più percepibile, allentare lo strumento di immobilizzazione) POSSIBILI COMPLICANZE DI FRATTURA COMPLICANZE GENERALI: shock (ipovolemico o tossico) ed embolia (grassosa) COMPLICANZE LOCALI: lacerazione o chiusura dei vasi sanguigni, schiacciamento delle fibre nervose, lesioni ai tessuti molli e infezioni. DISTORSIONI E LUSSAZIONI Interessano le articolazioni. Quando un capo articolare esce e rientra spontaneamente nella propria sede naturale si ha una distorsione; quando non rientra spontaneamente, si ha una lussazione. SEGNI E SINTOMI di una DISTORSIONE - gonfiore - pallore - dolore al movimento il dolore è un sintomo che ci si deve limitare a rilevare. Mai muovere l arto attivamente per vedere se il dolore si fa più intenso. SEGNI e SINTOMI di una LUSSAZIONE - deformità (legata al fatto che il capo articolare non rientra nella propria sede naturale) - gonfiore - dolore che impedisce il movimento - scroscio osseo SOCCORSO IN CASO DI DISTORSIONE O LUSSAZIONE - rimuovere gli indumenti - immobilizzare l arto, senza tentare di riallinearlo, bloccando l articolazione prossimale e distale - valutare il polso - valutare la sensibilità Manuale Traumatologia Speciale 7

8 TRATTAMENTO DELLE USTIONI Per ustione si intende la distruzione, parziale o totale, del rivestimento cutaneo e talvolta anche dei tessuti sottostanti, da parte di un agente fisico o chimico. Le ustioni sono prodotte da: - Temperature (elevate o molto basse) - Radiazioni (raggi solari o altre fonti di raggi ultravioletti, raggi X ecc) - Sostanze chimiche (corrosive) - Corrente elettrica passante attraverso il corpo (folgorazione o fulminazione) Quelle di fronte al quale si trova più frequentemente chiamato ad intervenire il soccorritore sono le ustioni termiche, che tratteremo pertanto in modo più approfondito rispetto alle altre, delle quali si daranno soltanto alcuni cenni. USTIONI TERMICHE L agente ustionante è in questo caso il calore (fiamma, liquidi, vapori o corpi caldi), ma anche il freddo (più raro). La gravità dell ustione si valuta considerando 3 parametri: - Superficie corporea ustionata - Grado di ustione - Coinvolgimento di particolari distretti corporei. Per quanto riguarda la valutazione della SUPERFICIE CORPOREA, viene approssimata con la regola del 9 di Wallace, secondo cui il corpo viene suddiviso in segmenti di cui ciascuno rappresenta circa il 9% della superficie corporea totale o suoi multipli, mentre nei bambini il capo rappresenta una maggiore percentuale di superficie (18%). Vengono considerate ustioni maggiori le ustioni di secondo grado che interessano più del 30% della superficie corporea o le ustioni di terzo grado che interessano più del 10% di essa. La PROFONDITÀ' dell'ustione viene definita sulla base dell'anatomia dell'apparato tegumentario in gradi: primo, secondo, terzo e quarto, in base alla profondità del danno tissutale prodotto. Manuale Traumatologia Speciale 8

9 Primo grado: interessamento superficiale della cute, con esclusivo interessamento dell'epidermide. es. scottature solari (eritema solare). Il paziente presenta quindi cute dolente e arrossata, ma non ci sono vescicole o bolle. Guariscono normalmente in 7 giorni senza lasciare cicatrice. Secondo grado: interessamento di epidermide e derma. Il paziente presenta cute rosa, caldo umida. Sono presenti vescicole ripiene di liquido chiaro. La sensibilità della cute è aumentata. È presente gonfiore marcato, dolore e bruciore vivo. Curate in modo adeguato, guariscono con una piccola cicatrice. Terzo-quarto grado: interessamento cutaneo a tutto spessore, con morte dei tessuti, coinvolge epidermide, derma, sottocutaneo, e, in quelle di quarto grado tessuto adiposo, muscolare e osseo, con completa carbonizzazione dei tessuti. Il colore della cute è bianco-nero. Sono presenti croste chiamate escare. La cute è secca. La zona lesionata NON provoca dolore e questo è in relazione al danno esteso a carico dell'innervazione. Può essere evidente anche l'interessamento dello stato generale del soggetto con i segni e sintomi dello shock. Lasciano cicatrici deturpanti, occorre il trapianto di pelle. Manuale Traumatologia Speciale 9

10 TRATTAMENTO DELLE USTIONI Prima regola sempre e comunque la sicurezza del soccorritore, che in questo caso è ancora più importante. Il rischio può derivare dallo scenario non ancora messo in sicurezza dai vigili del fuoco, dalla presenza nell'ambiente di sostanze caustiche potenzialmente dannose e anche dal paziente, se non precedentemente raffreddato. Il trattamento prevede: immediato raffreddamento della parte ustionata mediante lavaggio con acqua fredda (cooling), che verrà gettata sia sulla zona ustionata che quella adiacente rimozione degli indumenti, tagliandoli attorno alle zone adese alla cute. La parte adesa non va rimossa, ma lasciata l'ustione viene quindi coperta con garze sterili umidificate con soluzione fisiologica - il paziente ustionato è soggetto a dispersione di calore e quindi ipotermia, pertanto deve essere coperto con metallina (parte argentata a contatto con il corpo Qualora vi siano ustioni di 2 o 3 grado di una superficie corporea superiore al 20%, ustioni di 4 grado superiori al 10%, oppure complicate da fratture o altri traumi, o ustioni in neonati e anziani, dovrebbero essere trasferite rapidamente in centri specializzati (Centri Grandi Ustionati) al trattamento di questa patologia. Manuale Traumatologia Speciale 10

11 COSA NON SI DEVE FARE - non far rotolare il paziente sul suolo, questo può allargare l'area ustionata - non cercare di sfilare gli abiti se risultano aderenti alla cute ustionata, si rischia di strappare lembi cutanei provocando sanguinamenti ed esponendo il paziente a rischi ancora maggiori di infezioni - oltre all'acqua NON mettere altre sostanze sulla cute ustionata. Non consentire che vengano applicati oli, pomate o altre sostanze, che rischiano di creare uno strato isolante che consente al calore di continuare la sua azione distruttiva in profondità - non aprire eventuali vescicole, che devono essere lasciate intatte e per quanto possibile protette COMPLICANZE Tra le complicanze maggiori del paziente ustionato troviamo le infezioni che possono facilmente insorgere in quanto la cute ustionata non è in grado di agire come barriera per l ingresso di germi dall esterno. Per prevenire questo grave rischio, è di fondamentale importanza il corretto trattamento delle zone ustionate fino dal momento del soccorso sulla scena. Le ustioni possono inoltre interessare distretti particolari del corpo che indipendentemente dal grado e dalla superficie di cute ustionata rappresentano di per sé dei segnali di allarme per i soccorritori: l evidenza di sputo carbonaceo, peli del naso, della barba e cute del volto ustionati ci devono far pensare che il paziente abbia respirato aria calda e che quindi sia a grave rischio di insufficienza respiratoria acuta per ustione delle vie aeree superficiali e profonde. Questo in genere suggerisce la necessità di assicurare una via aerea definitiva mediante tubo orotracheale per il rischio di edema delle vie aeree che renderebbe estremamente difficoltosa o addirittura impossibile una adeguata ventilazione. In caso di incendio, il paziente può presentare immediatamente o a distanza di tempo problemi respiratori legati, oltre che a quanto detto nel punto precedente, anche all inspirazione di gas tossici, prevalentemente monossido di carbonio e cianuri che richiedono ossigeno ad alti flussi nell immediato e possono comunque rendere necessaria anche l ossigenoterapia iperbarica. Nelle ustioni da elettricità il paziente può presentare gravi alterazioni del ritmo cardiaco che possono portare anche all arresto cardiaco e che fanno passare in secondo piano il problema ustione. Inoltre il passaggio della corrente elettrica può determinare contrazioni muscolari involontarie che possono causare lesioni muscolo-scheletriche, sempre ricordare che l ustionato è un traumatizzato. Nel caso di coinvolgimento degli occhi specialmente se dovuto a contatto con sostanze chimiche, occorre rimuovere le eventuali lenti a contatto e lavare abbondantemente gli occhi con acqua o meglio ancora con glucosio al 5%, per raffreddare la superficie oculare ed allontanare l agente caustico che ha causato il danno. Manuale Traumatologia Speciale 11