EVIDENCE BASED GNATHOLOGY - ETIOLOGY -

Транскрипт

1 Universita di Catania EVIDENCE BASED GNATHOLOGY - ETIOLOGY - Every effort should be made to treat according to scientific principles by avoiding anecdotal reports of therapeutic efficacy in favor of reliance on clinical research data obtained from randomized controlled trials of therapeutic approaches Kassirer et al. learning clinical reasoning Le vecchie teorie sull etiopatogenesi delle disfunzioni craniomandibolari sono state verificate e/o scartate, le nuove danno spiegazioni esaurientementi? 1

2 Ciascun paziente con DCM dovrebbe essere trattato attenendosi alla conoscenza: DELL ETIOPATOGENESI DELLA SUA AFFEZIONE; DI DATI SUL FOLLOW-UP DEL TIPO DI TRATTAMENTO EFFETTUATO DERIVANTE DA STUDI CASO- CONTROLLO PURTROPPO ESISTONO DEI PROBLEMI 1) trovare il fattore etiologico dell affezione del paziente 2) Selezionare un appropriata strategia di trattamento Universita di Catania Necessita di un approccio clinico gnatologico basato sull evidenza contro la tradizione fondata sugli annedotti. 2

3 Universita di Catania La medicina sta evolvendosi da FARE CIO CHE SEMBRA MEGLIO CONOSCERE COSA E MEGLIO REVISIONE DELLE TEORIE ETIOLOGICHE Le DCM erano inizialmente di pertinenza dell otorinolaringoiatria solo dopo il 1930 grazie a Costen fecero parte della letteratura odontoiatrica. 3

4 Il pensiero di Costen si basava su due assunti: 1) I problemi dell ATM sono il risultato di una scorretta posizione tra mandibola e cranio; 2) Solo i dentisti possono trattarle terapeuticamente perché necessita una correzione occlusale Universita di Catania Fattori etiopatogenetici: Fattori occlusali Fattori traumatici (macro e micro trauma) Fattori posturali Fattori congeniti Fattori ormonali Fattori psicologici Ramfjord e ASH proposero che: stress + problemi occlusali = sviluppo di sintomi a carico dell ATM in persone precedentemente asintomatiche 4

5 Universita di Catania Gli AA. pero piuttosto che concentrarsi primariamente sullo stress preferirono intervenire sull occlusione. Modifica dell occlusione Fattore occlusale Approcci terapeutici occlusali: Reversibili (placche occlusali, placche di riposizionamento) Irreversibili (trattamento protesico, ortodontico o chirurgico) Problemi occlusali Pre-esistenti (congeniti e acquisiti) Iatrogeni (protesi ed ortodonzia incongrue) 5

6 Non esiste una convergenza di pensiero tra fattori occlusali e insorgenza di DCM J. McNamara Occlusion, orthodontic treatment and TMJ disorders: : a review. J. Orofacial Pain 1995;9:73 Motivazioni: 1) Sintomi e malattia; 2) Assenza di diagnosi differenziale 3) Mancanza di analisi multifattoriale 4) Raggruppamento dei dati improprio 1)Sintomi e malattia: la maggior parte degli studi consiste in indagini sui sintomi. Sintomi isolati non sono una malattia. Ad esempio: Clicking (dislocazione o osteartrosi?) Dolorabilita muscolare (miosite o fibromialgia?) Locking (muscolare o articolare) 6

7 2) Assenza di diagnosi differenziale Raggruppamento dei pazienti grandi campioni e mancanza di gruppo controllo costituito da soggetti sani. 3) Assenza di analisi multifattoriale Considerato che i fattori occlusali non agiscono singolarmente, ma OVJ++ in associazione CROSS-BITE l uno con OVJ++ gli altri, lo studio circa la loro influenza deve essere effettuato con una analisi OVJ - OVB - DCM MANCANZA DI DENTI multifattoriale che consenta di stabilire il singolo contributo di ciascun fattore occlusale Universita di Catania Studio con analisi multifattoriale Rapporti occlusali statici Rapporti occlusali funzionali 7

8 Universita di Catania Rapporti occlusali statici: 1. OBV 2. OVJ 3. CROSSBITE 4. PERDITA DEI DIATORICI 5. CONTATTI UNILATERALI IN RCP Universita di Catania OVERJET: sembra correlato all osteoartrosi. Ma avendo osservato che anche i pazienti non affetti da DCM presentano talora un OVJ aumentato, questo parametro manca di specificita CROSSBITE: - gli studi riguardano prevalentemente giovani pazienti. - E stata riportata un attivita asimmetrica dei mm. masticatori nei pazienti con cross-bite monolaterale, tuttavia non esistono molte evidenze che essa provochi una sintomatologia all ATM. - Non esistono grandi differenze di prevalenza delle DCM tra pazienti con cross-bite e non. - Il cross-bite negli adulti non sembra provocare DCM. 8

9 Universita di Catania QUINDI LA CORREZIONE DEL CROSS- BITE NEGLI ADULTI NON SEMBRA PREVENIRE LE DCM, DI CONSEGUENZA NON E OPPORTUNO CORREGGERLA ESCLUSIVAMENTE AL FINE DI PREVENIRE LE DCM PERDITA DEI DIATORICI: - La mancanza dei molari e stata associata con l osteoartrosi, ma questa associazione diventa poco attendibile quando si considerano gli effetti dell eta. - Le capacita di adattamento del sistema masticatorio sono elevate, e la maggior parte dei pazienti senza denti posteriori presentano una accettabile funzione masticatoria e non mostrano un incremento della prevalenza delle DCM. NON SI OTTIENE ALCUN BENEFICIO NEL PROTESIZZARE I SETTORI POSTERIORI QUALE MISURA PREVENTIVA DELLE DCM CONTATTO UNILATERALE IN RCP - Non e stata dimostrata alcuna correlazione con le DCM - Sulla scorta degli studi pubblicati non sono indicate modifiche dell occlusione a scopo preventivo. - Tuttavia ristabilire contatti bilaterali in RCP puo essere auspicabile. 9

10 RAPPORTI OCCLUSALI FUNZIONALI Contatti occlusali lavoranti e bilancianti Guide occlusali Parafunzioni CONTATTI BILANCIANTI E LAVORANTI - nessuno studio ha dimostrato alcuna associazione tra interferenze e DCM - Inoltre non esiste alcun metodo riproducibile per valutare le interferenze GUIDE OCCLUSALI - Esiste evidenza che esse influenzano l attivita muscolare - Non esiste evidenza che esse sia correlate alle DCM 10

11 PARAFUNZIONI - e stato affermato che il bruxismo ed il serramento sono correlate alle DCM - Tuttavia queste parafunzioni sono molto diffuse, quindi non si puo trarre una conclusione definitiva. Universita di Catania CONCLUSIONI DEGLI STUDI CON ANALISI MULTIFATTORIALE - Alcun fattore occlusale considerato singolarmente consente di differenziare i potenziali pazienti dai soggetti sani - La combinazione di 2 a 5 fattori occlusali contribuisce all insorgenza delle DCM 11

12 Universita di Catania combinazione dei fattori piu a rischio di DCM = - Openbite anteriore scheletrico - RCP-ICP maggiore di 2 mm - OVB maggiore di 4 mm - Da 5 a piu diatorici mancanti Universita di Catania Viceversa il trattamento ortodontico e stato ritenuto responsabile di DCM TRATTAMENTO ORTODONTICO O OCCLUSALE IN GENERE DCM Prevalenza dei segni e sintomi di DCM in giovani pazienti non trattati ortodonticamente La prevalenza dei sintomi nei bambini e negli adolescenti e di circa il 12-20%. Molti inoltre hanno osservato che i segni e sintomi di DCM aumentano di frequenza e gravita con la seconda decade di vita 12

13 Wanman et al.1991, hanno osservato negli adolescenti che il click aumenta di incidenza in due anni del 17.5%. Di conseguenza i rumori articolari che si apprezzano nei pazienti nel corso del trattamento ortodontico vanno annoverati nel contesto delle modificazioni longitudinali della popolazione non trattata, per lo stesso intervallo di tempo. Gli studi di Sadowsky et al. 1980, 1984, 1992 Non forniscono alcuna evidenza a favore del concetto che il trattamento ortodontico effettuato durante l adolescenza sia correlato ad un incremento o ad una diminuzione del rischio di manifestare DCM - segni e sintomi di dcm aumentano con l eta, in particolare durante il periodo adolescenziale. pertanto quando si manifestano durante il trattamento ortodontico possono non essere correlati ad esso - il trattamento ortodontico effuttuato durante l adolescenza non incrementa ne diminuisce la possibilita di sviluppare dcm piu avanti nella vita. - le estrazioni ortodontiche non incrementano l incidenza delle dcm 13

14 - non esiste un particolare rischio di manifestare dcm in associazione con determinate biomeccaniche - sebbene il raggiungimento di un occlusione stabile sia l obiettivo del trattamento ortodontico, non raggiungere un occlusione gnatologica ideale non determina segni e sintomi di dcm - NON E STATO DIMOSTRATO ALCUN METODO DI PREVENZIONE DELLE DCM - QUANDO SONO PRESENTI SEGNI E SINTOMI DI DCM TRATTAMENTI REVERSIBILI POSSONO ALLEVIARLI. Universita di Catania Fattori etiopatogenetici: Fattori occlusali Fattori traumatici (macro e micro trauma) Fattori posturali Fattori congeniti Fattori ormonali Fattori psicologici 14

15 Universita di Catania MVA (MOTOR VEHICLE ACCIDENT) Universita di Catania Fattori etiopatogenetici: Fattori occlusali Fattori traumatici (macro e micro trauma) Fattori posturali Fattori congeniti Fattori ormonali Fattori psicologici ALTERAZIONI DELLA POSTURA Evidenze anatomiche Evidenze cliniche 15

16 Universita di Catania Proiezioni del trigemino sono state osservate a livello spinale in C5 (controlaterale) e C7 (omolaterale) Riscontro clinico di evocare dolore a livello: frontale orbitale al vertice del capo mediante la stimolazione della radice dorsale di C1. 16

17 ALLO STATO TTUALE NON ESISTE LCUNA EVIDENZA SCIENTIFICA CERTA CHE CORRELA LE DCM CON LE PATOLOGIE DEL RACHIDE E VICEVERSA 17