Corso di Ecografia in Nefrologia

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1 Corso di Ecografia in Nefrologia Dr Salvatore Mancuso Asp 209 Marsala Docente Nazionale di Ecografia in Nefrologia Lecco Novembre 2015 Refertazione Ecografica in Nefrologia

2 Refertazione Ecografica in Nefrologica La refertazione o relazione conclusiva rappresenta UN ATTO PUBBLICO di rilevanza medico legale

3 Refertazione Ecografica in Nefrologica Le RADIOGRAFIE permettono una valutazione OGGETTIVA, le tratte dall ecografia sono invece RIDUTTIVE ed operatore dipendente, pertanto la refertazione assume un importanza fondamentale

4 Refertazione Ecografica in Nefrologica Oggi si assiste ancora ad una ampia difformità nella stesura dei referti ed una ampia variabilità di espressioni che possono generare confusione di interpretazione. Da qui la necessità di tendere ad una modalità condivisa di refertazione

5 Metodologia di Refertazione: punti salienti 1. Il referto deve contenere i dati anagrafici del paziente ed essere sottoscritto dall ecografista con generalità e qualifica 2. Vanno precisate le motivazioni dell esame ed eventuali condizioni sfavorevoli incontrate per una adeguata esecuzione dell ecografia 3. Vanno Uniformati il linguaggio e l appropriatezza dei termini tecnici basilari 4. vanno segnalati incidentalomi extra organo 5. Vanno descritte in dettaglio le immagini e quanto memorizzato durante l esame 6. Vanno sintetizzate le conclusioni diagnostiche e consigliate eventuali indagini o follow-up 7. l esame va corredato con le immagini salienti. 8. Vanno conosciuti i risvolti medico legali

6 Metodologia di Refertazione: punti salienti 1. Il referto deve contenere i dati anagrafici del paziente ed essere sottoscritto dall ecografista con generalità e qualifica Vanno precisate le motivazioni dell esame ed eventuali condizioni sfavorevoli incontrate condizioni sfavorevoli per una adeguata esecuzione dell ecografia Vanno Uniformati il linguaggio e l appropriatezza dei termini tecnici basilari vanno segnalati incidentalomi extra organo Vanno descritte in dettaglio le immagini e quanto memorizzato durante l esame Vanno sintetizzate le conclusioni diagnostiche e consigliate eventuali indagini o follow-up l esame va corredato con le immagini salienti. Vanno conosciuti i risvolti medico legali

7 Metodologia di Refertazione: punti salienti 2. Vanno precisate le motivazioni che hanno portato dell esame ed eventuali condizioni sfavorevoli incontrate per una adeguata esecuzione dell ecografia Va Uniformato il linguaggio tecnico l obesità, il meteorismo addominale, la mancata o insufficiente collaborazione del paziente ecc.., sono precisazioni importanti nelle contestazioni medico-legali in maniera che sia giustificabile una Vanno descritte in dettaglio le immagini e quanto memorizzato durante l esame vanno segnalati incidentalomi extra organo Vanno osservazione sintetizzate incompleta conclusioni o non diagnostiche approfondita. e Non consigliate è comunque eventuali deontologico indagini trincerarsi o follow-up dietro ad l esame es. a costanti va corredato referti con «pancreas le immagini non visualizzato salienti.» per la presenza di meteorismo» perché finiremo per ridurre la reale efficacia diagnostica della tecnica.

8 Metodologia di Refertazione: punti salienti 3. Vanno Uniformati il linguaggio e l appropriatezza dei termini tecnici basilari E vanno C segnalati incidentalomi extra organo Vanno O sintetizzate le conclusioni diagnostiche S omogenea e consigliate eventuali indagini o follow-up T l esame R va corredato con le immagini salienti. U T T disomogenea U R A

9 E C O G E N I C I T A Metodologia di Refertazione: punti salienti 3. Vanno Uniformati il linguaggio e l appropriatezza dei termini tecnici basilari IPOECOGENO ISOECOGENO ANECOGENO Massa complessa IPERECOGENO

10 3. Vanno Uniformati il linguaggio e l appropriatezza dei termini tecnici basilari A vanno segnalati incidentalomi extra organo R riverberazione Vanno sintetizzate le conclusioni diagnostiche T Metodologia di Refertazione: punti salienti e consigliate eventuali indagini o follow-up E l esame va corredato con le immagini salienti. F A T T I RINFORZO POSTERIORE OMBRE ACUSTICHE LATERALI

11 Metodologia di Refertazione: punti salienti 3. Vanno Uniformati il linguaggio e l appropriatezza dei termini tecnici basilari A R T E F A T T I Linea A Artefatto da riverberazione Linee B Ring down artefatto E C O T O R A C I C A

12 Metodologia di Refertazione: punti salienti 3. Vanno Uniformati il linguaggio e l appropriatezza dei termini tecnici basilari A R T E F A T T I Coda di cometa Effetto specchio

13 Metodologia di Refertazione: punti salienti 3. Vanno Uniformati il linguaggio e l appropriatezza dei termini tecnici basilari A R T E F A T T I Cono d ombra posteriore twinkling artifacto artefatto Arlecchino

14 Metodologia di Refertazione:punti salienti 4. vanno segnalati incidentalomi extra apparato urnario Vanno sintetizzate le conclusioni diagnostiche e consigliate eventuali indagini o follow-up l esame va corredato con le immagini salienti.

15 Metodologia di Refertazione:punti salienti 5. ordinata e dettagliata descrizione delle immagini renali 1. Numero 2. Sede 3. Dimensioni 4. Profili renali 5. Spessore corticale 6. Ecogenicità 7. Seno renale 8. Vie escretrici 9. vescica statici o quantitativi (B-MODE) 1. IR PSV RAR RRR AT AI Dinamici o funzionali (ECOCOLORDOPPLER)

16 Sede Renale In sede In ptosi Ptosi renale :distanza diaframma-polo superiore renale > 4 cm

17 Sede Renale: Ectopia Pelvica

18 DIMENSIONI RENALI Volume = DL x DT x DAP x π/6 di dimensioni normali,ridotte, aumentate Troell S, Berg U, Johansson B, Wikstad I. Comparison between renal parenchymal sonographic volume, renal parenchymal urographic area, glomerular filtration rate and renal plasma flow in children. Scand J Urol Nephrol 1988; 22:

19 DIMENSIONI RENALI DL Rene destro Media : 10,34(±1,28) Range : 7,86-12,18 Vol renale dx : 123,60(±43,1) DL Rene sinistro Media : 10,33(±1,50) Range : 7,00-13,00 Volrenale sin: 136,01(±72,26) Ampia variabilità delle dimensioni renali Abubakr A et al NephrolDialTransplant 2009 ; 24 :

20 DIAGRAMMA DIMENSIONI RENALI Miletic D, Fuckar Z, Sustic A, Mozetic V, Stimac D, ZauharG. Sonographic measurement of absolute and relative renal length in adults. J Clin Ultrasound 1998; 26:

21 Profili Renali Profili regolari

22 Profili Renali Profili deformati da

23 CISTI RENALI SEDE Tipo di SVILUPPO DIMENSIONI CLASSIFICAZIONE ASSOCIAZIONE A PATOLOGIE GENETICHE

24 CISTI RENALI SEDE POLARE SUPERIORE MESORENALE SVILUPPO POLARE INFERIORE intraparenchimale PREVALENTEMENTE ESOFITICO ESOFITICO

25 La classificazione di Bosniak Stadio Parete Setti Calcificazio ni Enhancement I Sottile No No No II Ispessimen to lieve e regolare Pochi e sottili Sottili No IIF (>3cm) Ispessimen to lieve e regolare Multipli e lievement e ispessiti Spesse e nodulari No III Ispessimen to irregolare Spessi ed irregolari Spesse, nodulari, irregolari Si IV Ispessimen to grossolano ed irregolare Grossolan i ed irregolari Spesse, nodulari, irregolari SI, tessuto e cisti

26 La classificazione di Bosniak

27 La classificazione di Bosniak

28 La classificazione di Bosniak

29 La classificazione di Bosniak

30 La classificazione di Bosniak Considerazioni di pratica clinica Bosniak1 e 2 Ignora Bosniak 2 F Follow-up Bosniak 3 e 4 exeresi

31 RENE MULTICISTICO

32 NEFROPATIA POLICISTICA

33 ADPKD CRITERI DIAGNOSTICI ECOGRAFICI Età aa, 3 e più cisti (unilaterali o bilaterali Età aa, 2 e più cisti (in ciascun rene) Età >60 aa, 4 e più cisti (in ciascun rene) V. Torres et al, Kidney Int 2009:vol 76,pag

34 Spessore Parenchimale Spessore Corticale: 9 (CI95% : 9-9,5) 9 (CI95% : 8,6-9,1) Emamian SA, Nielsen MB, Pedersen JF, Ytte L. Kidney dimensions at sonography: Correlation with age, sex, and abitus in 665 adult volunteers. AJR Am J Roentgenol 1993; 160: Rapporto C/M Differenziazione C/M : buona, scarsa,assente Spessore parenchimale mm A. Adibietal 2008 Iran JRadiol5(3) :

35 Gradi di Ecogenicità Corticale 0 1 Grado O Grado : ipoecogeno< O : < epatica epatica Grado 1 Grado : isoecogeno= 1 : = epatica epatica 2 Grado 2 : iperecogeno> epatica 3 Grado 3 : = seno renale Platt JF, Rubin JM, Bowerman RA, Marn CS. The inability to detect kidney disease on the basis of echogenicity. AJR AmJ Roentgenol 1988; 151: 317-9

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37 IR arterie interlobari e arcuate v s v d

38 IR Curva spettrale a bassa resistenza

39 IR Claudia Paroliniet al ; Radiology : 3september 2009 Vol 252,n3 ( )

40 IR GunnarHet al 2007 NDT 22 :

41 IR GunnarHet al 2007 NDT 22 :

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43 IR cut-off(?) Claudia Paroliniet al ; Radiology: 3september 2009 Vol 252,n3 (

44 IR Fattori che influenzano gli IR Ecografia del rene: l'ostruzione e le malattie mediche. Eur Radiol. 2001; 11 (10) : [Ruolo ecografia e color-doppler nella progressione del danno renale. Ital Nefrol Luglio-Agosto; 25 (4) : Angelini P 1, Mancini A, Cuzzola C, Petrarulo F. Valsartanriduce resistenza vascolare renale nei pazienti con ipertensione essenziale. Watanabe S 1,et al. tachi-bradi-aritmie severa ipotensione raccolte liquide perirenali uropatia ostruttiva ARB e Ace inibitori Asa e prostaglandine

45 SENO PIELICO SENO PIELICO : normoconformato calici, pelvi renale, strutture vascolari

46 Aspetti Parafisiologici improntato Ipertrofia della colonna di Bertin

47 Aspetti Parafisiologici Interrotto centralmente Doppio Distretto Escretore o pelvi dicotomica

48 Litiasi del Seno Renale Criteri diagnostici Focus iperecogeno (di diametro > 2,5-3 mm) Cono d ombra posteriore twinkling artifact o artefatto arlecchino

49 Seno pielico slargato: AspettiParafisiologici pseudo ectasia calico Pielica da Ectasia del PEDUNCOLO VASCOLARE all ilo renale

50 seno pielico slargato:aspetti Parafisiologici

51 Seno Pielico Slargato Cisti Peripieliche origine linfatica Forma oblunga non confluenti Non riproducono la forma dei calici dilatati

52 Seno Pielico Slargato:Aspetti Parafisiologici Seno pielico slargato Da ECTASIA CALICEALE FUNZIONALE IPERIDRATAZIONE VESCICA IPER-REPLETA Con ricomposizione dopo svuotamento vescicale

53 Seno Pielico Slargato da Idronefrosi

54 Idronefrosi IDRONEFROSI di I GRADO: ectasia pielicae del sistema collettore, dove rimane evidente la distinzione tra calici minori e maggiori.

55 l ectasia della via escretrice superiore viene ad occupare tutto il seno renale, si riconoscono solo i calici maggiori che si presentano come sacche anecogene separate da setti Idronefrosi IDRONEFROSI DI II GRADO : quando oltre l ectasia della pelvi si evidenzia ancora la distinzione nei gruppi caliceali maggiori anche se i colletti di congiunzione alla pelvi sono sfiancati

56 grave: l ectasia l ectasia della via della escretrice via escretrice superiore superiore viene ad viene occupare ad occupare tutto il tutto seno il renale, seno renale, si si riconoscono solo i calici maggiori che si presentano come sacche anecogene separate da setti Idronefrosi Idronefrosi III grado : si riconoscono solo sacche anecogene separate da setti con parenchima renale normorappresentato

57 grave: l ectasia l ectasia della via della escretrice via escretrice superiore superiore viene ad viene occupare ad occupare tutto il tutto seno il renale, seno renale, si si riconoscono solo i calici maggiori che si presentano come sacche anecogene separate da setti Idronefrosi Idronefrosi IV grado : si riconoscono solo sacche anecogene separate da setti che comprimono ed assottigliano il parenchima renale

58 Indice di Idronefrosi (HI) indice di idronefrosi HI (%) : 100 (area rene totale -pelvi e Area caliceale) / (area totale rene). Non idronefrosi 100% La riduzione % indica idronefrosi di grado sempre più severa HI : correla con la severità della stenosi Rapporto percentuale tra area del rene ed area della pelvi e dei calici dilatati

59 Indice di Idronefrosi HI (%) : 100 (area rene totale -pelvi e Area caliceale) / (area totale rene). 100x ( ) 5868 = 87%

60 Idronefrosi e diagnostica doppler spettrale IR indici di resistenza IR : > 0,70 rene con idronefrosi IR: > di 0,07-1 verso rene sano Indica idronefrosi ostruttiva IR : Indici di Resistenza

61 Idronefrosi e diagnostica ecodoppler

62 Stenosi del Giunto Pielo-Ureterale Idronefrosi dei calici e del bacinetto ( a culdi sacco ) Parenchima compresso Assenza di dilatazione ureterale Diagnosi differenziale: idroureteronefrosi

63 Idroureteronefrosi secondaria a

64 Idroureteronefrosi

65 idronefrosi da stenosi del collo vescicale/uretra

66 idronefrosi da stenosi collo vescicale/uretra Globo vescicale

67 : Megauretere congenito, gravidanza ecc

68 Idronefrosi non ostruttiva ostruzioni senza idronefrosi Diabete insipido Reflusso vescico- ureterale Megauretere primitivo gravidanza Fibrosi retroperitneale Carcinosi retroperitoneale Paziente disidratato Insufficienza renale acuta Klahr S.Urinary tract obstrution. In: Schrier Rw, diseases of the Kidney. 6 ed.boston: Little,Brown,1997:709-38

69 VESCICA Grado di Distensione Profilo interno Spessore del detrusore Residuo Post - Minzionale

70 VESCICA Jet Ureterali Jet Ureterale in vescica Profilo interno Spessore del detrusore Residuo Post - Minzionale

71 VESCICA diverticoli Dimensioni Colletto :

72 VESCICA STENT Stent - Foley

73 VESCICA Neoformazioni fisse

74 VESCICA

75 VESCICA

76 Metodologia di Refertazione: 1. Il referto deve contenere i dati anagrafici del paziente ed essere sottoscritto dall ecografista con generalità e qualifica 2. Vanno precisate le motivazioni dell esame ed eventuali condizioni sfavorevoli incontrate per una adeguata esecuzione dell ecografia 3. Vanno Uniformati il linguaggio e l appropriatezza dei termini tecnici basilari 4. Vanno segnalati incidentalomi extra organo 5. Vanno descritte in dettaglio le immagini e quanto memorizzato durante l esame 6. Vanno sintetizzate le conclusioni diagnostiche e consigliate eventuali indagini o follow-up 7. l esame va corredato con le immagini salienti. 8. Vanno conosciuti i risvolti medico legali

77 Metodologia di Refertazione: 1. Il referto deve contenere i dati anagrafici del paziente Intestazione intestazione della struttura della struttura ed Signor essere. Signor sottoscritto. dall ecografista con generalità e Motivazioni qualificamotivazione all indagine: all indagine acutizzazione di IRC secondaria a nefroangiosclerosi intestazione della struttura Signor. 2. Vanno precisate Reni in sede, di le normali motivazioni dimensioni dell esame ed eventuali Conclusioni Motivazioni all indagine: acutizzazione di IRC secondaria a nefroangiosclerosi condizioni (DL mm sfavorevoli 115), profili regolari, incontrate parenchima Reperti ecotomografici per una adeguata con ecostruttura compatibili omogenea, di normale esecuzione Reni idroureteronefrosi in sede, di dell ecografia dimensioni spessore (DT bilaterale conservate mm 17-18) secondaria (DL mm, normale a nefropatia 95), profili finemente ostruttiva. irregolari, parenchima Nefropatia di ecogenicità medica spessore e bilaterale moderatamente buona differenziazione nefroangiosclerotica ridotto (DT mm 14) di normale cortico 3. Vanno ecogenicità. Uniformati il linguaggio e l appropriatezza dei midollare. termini Valutazione Indici di resistenza tecnici Normalità Clinicadelle arterie inter lobari discretamente elevate (IR= 0,85). degli basilari indici di resistenza delle Seno In relazione pielico slargato arterie alle inter motivazioni dalla presenza lobari (IR= 0,65-0,66). che di hanno idroureteronefrosi condotto all indagine: di II grado bilaterale. 4. Vanno Vescica rapido segnalati da Seno incremento sforzo con pielico degli residuo normoconformato incidentalomi indici post di ritenzione minzionale e privo azotata patologico extra in paziente valutato organo con in 600 ml Conclusioni storia clinica di dilatazioni di nefroangiosclerosi patologiche e da ipertensiva calcoli. a decorso lentamente 5. Vanno Reperti progressivo, descritte ecotomografici l indagine in compatibili dettaglio ectg evidenzia con le il immagini sovrapporsi alla e nefropatia quanto idroureteronefrosi bilaterale secondaria a nefropatia ostruttiva. memorizzato medica Conclusioni di una durante nefropatia ostruttiva l esame conseguente a globo vescicale di Nefropatia pertinenza medica bilaterale nefroangiosclerotica Reperti ecotomografici Urologica. di sostanziale 6. Vanno Si applica sintetizzate Normalità catetere uretrovescicale le conclusioni e invia all urologo diagnostiche e Dr Salvatore Mancuso Marsala li consigliate eventuali indagini o follow-up Dr Salvatore firma Mancuso dell operatore citta data Marsala li 7. l esame va corredato con le immagini salienti. 8. Vanno conosciuti i risvolti medico legali

78 Metodologia di Refertazione: 1. Il referto deve contenere i dati anagrafici del paziente ed essere sottoscritto dall ecografista con generalità e qualifica 2. Vanno precisate le motivazioni dell esame ed eventuali condizioni sfavorevoli incontrate per una adeguata esecuzione dell ecografia 3. Vanno Uniformati il linguaggio e l appropriatezza dei termini tecnici basilari 4. Vanno segnalati incidentalomi extra organo 5. Vanno descritte in dettaglio le immagini e quanto memorizzato durante l esame 6. Vanno sintetizzate le conclusioni diagnostiche e consigliate eventuali indagini o follow-up 7. l esame va corredato con le immagini salienti. 8. Vanno conosciuti i risvolti medico legali

79 Metodologia di Refertazione: 1. Il referto deve contenere i dati anagrafici del paziente ed essere sottoscritto dall ecografista con generalità e qualifica 2. Vanno precisate le motivazioni dell esame ed eventuali condizioni sfavorevoli incontrate per una adeguata esecuzione dell ecografia 3. Vanno Uniformati il linguaggio e l appropriatezza dei termini tecnici basilari 4. Vanno segnalati incidentalomi extra organo 5. Vanno descritte in dettaglio le immagini e quanto memorizzato durante l esame 6. Vanno sintetizzate le conclusioni diagnostiche e consigliate eventuali indagini o follow-up 7. l esame va corredato con le immagini salienti. 8. Vanno conosciuti i risvolti medico legali

80 Refertazione Ecografica responsabilità e aspetti medico legali 1. L esame ecografico essendo non invasivo e utilizza echi a frequenza non tossica Non richiede il consenso informato 2. le manovre interventistiche o biopsie eco guidate o eco trans rettale o ceus è necessario il consenso informato scritto Fulvio Fiorini, Antonio Granata, Alessandro D Amelio; G Ital Nefrol 2011; 28 (1): 89-94

81 Refertazione Ecografica responsabilità e aspetti medico legali Gli esami ecografici possono essere causa di errori professionali sia nella fase di esecuzioneche in quella di interpretazione e quindi comportare responsabilità medico-legale

82 Refertazione Ecografica responsabilità e aspetti medico legali Dal punto di vista giuridico, non impedire un evento che si ha l obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo Art.40

83 Refertazione Ecografica responsabilità e aspetti medico legali Il codice civile afferma che si ha colpa quando l evento e imputabile a : imperizia: atto medico privo del livello minimo di competenza tecnica Imprudenza: atto medico avventato, frettoloso negligenza : scarsa diligenza, disattenzione, dimenticanza, trascuratezza, leggerezza o superficialità inosservanza di leggi e regolamenti

84 Refertazione Ecografica responsabilità e aspetti medico legali La completezza della refertazione e del corredo iconografico puo rappresentare la miglior tutela medico-legale. Un Referto deve essere ordinato, equilibrato, rispettoso della sequenzialità clinicoanamnestica, chiaro e facilmente leggibile e comprensibile da parte dello specialista e del medico di medicina generale un referto deve essere supportato da immagini a completamento di quanto descritto

85 Refertazione Ecografica responsabilità e aspetti medico legali Dimostrazione di prudenza e di diligenza nella propria attività professionale Nei casi di difficile interpretazione: buona norma porre il suggerimento di ulteriori indagini ritenute utili alla diagnosi Nei casi di diagnosi o sospetto diagnostico di patologie pericolose per la salute immediata o futura del paziente Facilitare la tempestività della comunicazione di quanto osservato nel corso dell esame ecografico

86 Refertazione Ecografica responsabilità e aspetti medico legali preparazione del medico ecografista 1. in Italia l attività ecografica non è specificatamente disciplinata e quindi, come atto medico, puo essere ugualmente effettuata sia da medici specialisti che non specialisti. 2. secondo la nostra legislazione, il medico è tenuto ad un obbligo di mezzi idonei al raggiungimento del risultato. 3. Per provare la competenza professionale in questa metodica diagnostica, è utile il possesso di attestati di corsi formativi completati da attività pratica di training confermato da tutor accreditati,iscrizione all albo ecografisti Siumb ecc.

87 Refertazione Ecografica responsabilità e aspetti medico legali Contenziosi medico legali per sospetta malpractice : la diagnostica ostetrico-ginecologica è al primo posto per le denunce L esame ecografico addominale, pur nella complessità ha tuttora un ridotto numero di denunce

88 Refertazione Ecografica responsabilità e aspetti medico legali Contenziosi medico legali per sospetta malpractice : L esame ecografico addominale viene considerato un esame di primo livello. L esame ostetrico ginecologico è considerato un esame conclusivo

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