RACCOMANDAZIONI PER L ESECUZIONE E L INTERPRETAZIONE DEGLI ESAMI ECOGRAFICI IN ETA PEDIATRICA

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1 Pag. 1 RACCOMANDAZIONI PER L ESECUZIONE E L INTERPRETAZIONE DEGLI ESAMI ECOGRAFICI IN ETA PEDIATRICA REV. DATA 0 AUTORIZZAZIONI REDATTO VERIFICATO APPROVATO

2 Pag. 2 INDICE 1. OGGETTO 2. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE 3. METODOLOGIA 4. REFERTAZIONE 5. MODALITÀ OPERATIVE Apparato urinario Encefalo neonatale Anca

3 Pag. 3 OGGETTO Raccomandazioni di comportamento rivolte ad un utilizzo appropriato degli esami ecografici in età neonatale e pediatrica. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE Le presenti raccomandazioni sono state elaborate allo scopo di raggiungere i seguenti obiettivi: 1. rendere disponibile una base condivisa di prove scientifiche utili per incrementare l'appropriatezza clinica, tecnica ed organizzativa degli esami ecografici nel bambino. 2. uniformare le modalità di esecuzione ed interpretazione di ciascun esame; in particolare: definire le finalità dell esame; definire le indicazioni per l esecuzione; indicare i requisiti tecnologici della strumentazione; indicare la modalità di esecuzione; riportare l accuratezza attesa; indicare le modalità di refertazione. METODOLOGIA La necessità di definire criteri omogenei per l esecuzione degli esami ecografici in età pediatrica scaturisce dal rilievo di discordanze tra l approccio dei diversi specialisti e dalla conseguente necessità di rivedere i comportamenti sino ad oggi adottati, condividendo principi di carattere generale. Formulare raccomandazioni non significa divulgare indicazioni tassative, ma concordare su indicazioni di comportamento, frutto di un analisi accurata delle evidenze scientifiche presenti in letteratura, arricchita dalle opinioni di esperti, con lo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche. Concetto primario e fondamentale è che le raccomandazioni devono svolgere il ruolo di sistemi di ausilio, senza alcun carattere vincolante; questo aspetto le distingue dai protocolli diagnostici, definiti invece come sequenze rigide di comportamento da cui non ci si deve discostare. Le raccomadazioni non obbligano, non vincolano il medico, ma semplicemente lo sostengono e contribuiscono a completare ed arricchire il suo bagaglio culturale.

4 Pag. 4 L elaborazione di queste indicazioni ha previsto una collaborazione multidisciplinare finalizzata ad una efficace processo di produzione, disseminazione e valutazione. Sul piano teorico, infatti, la multidisciplinarietà è necessaria per garantire: la valutazione dei benefici e degli effetti avversi degli interventi da parte di professionalità e punti di osservazione e valutazione diversi; l integrazione della dimensione organizzativa, gestionale, etica ed economica accanto a quella dell efficacia clinica. Sono state coinvolte le seguenti figure: Radiologo Pediatra Epidemiologo Medico Legale Esperto in Qualità Tribunale Diritti del Malato REFERTAZIONE Come premessa di carattere generale, deve essere ricordato che il referto dell esame ecografico, espresso con ordine espositivo ed in termini di corretta semeiotica radiologica, è il resoconto finale dell indagine; esso contiene la comunicazione scritta di tutti i dati significativi riscontrati, è rivolto al paziente e, in virtù del dovere di informativa, costituisce parte integrante della prestazione dovuta. Il referto è un tipo di certificazione e condivide tutti i requisiti formali del certificato, pertanto deve: essere prodotto con scritture indelebili, facilmente intelligibile, preferibilmente dattiloscritto; contenere le generalità del paziente ed una breve storia finalizzata alle circostanze che hanno portato all esecuzione dell esame; riportare nome, cognome, qualifica di chi lo rilascia e della struttura in cui è stato eseguito l esame; essere sottoscritto dall autore; contenere data e luogo della compilazione; riportare la strumentazione e la tecnica utilizzata; riferire se il paziente è stato preparato all esame;

5 Pag. 5 precisare le condizioni che possono aver limitato la qualità dell indagine; segnalare alcuni dati essenziali (di seguito specificati) nei risultati di ciascun tipo di esame. Riferimenti bibliografici 1. Field MJ, Lohr KN: Clinical practice guidelines: directions for a new program. National Academy Press, Washington DC, Field MJ, Lohr KN: Guidelines for clinical practice: from development to use. National Academy Press, Washington DC, Liberati A, Donati C: Linee guida e indicatori di qualità. Raccomandazioni per la partecipazione delle società medico-scientifiche alla produzione, disseminazione e valutazione di linee guida di comportamento pratico. QA 7:77-95, MODALITÀ OPERATIVE APPARATO URINARIO Finalità dell esame 1) Identificazione di patologia malformativa congenita: Anomalie renali di sede e forma (ectopia, malrotazione, ptosi, fusione) Anomalie parenchimali (agenesia, ipoplasia, ipodisplasia, cisti semplici, displasia multicistica, policistosi recessiva e dominante) Ureterectasie Idronefrosi 2) Identificazione di anomalie acquisite del parenchima renale o delle vie escretrici 3) Identificazione di anomalie morfologiche e/o funzionali della vescica Indicazioni all esame Identificazione di patologia malformativa congenita in età neonatale:

6 Pag. 6 L indicazione all esecuzione dell esame è basata su criteri anamnestici e/o clinici. Criteri anamnestici: sospetta UM all ecografia ostetrica; familiarità per UM; oligoidramnios (insorto nel secondo trimestre di gravidanza); madre diabetica (non diabete gestazionale); ritardo di crescita intrauterino (< 10 centile); età gestazionale < 34 settimane. Criteri clinici: patologia malformativa a carico di altri apparati (specificare); quadri sindromici; anomalia cromosomica; massa addominale; infezione delle vie urinarie e/o sepsi; insufficienza renale acuta; macroematuria e/o alterata emissione delle urine. Episodio di IVU (specificare) Dolore addominale acuto (sospetto patologia urinaria) Macroematuria e/o altre anomalie urinarie (su indicazione nefrologica) Massa addominale Disturbi minzionali Enuresi notturna Requisiti tecnologici della strumentazione Ecografo in tempo reale dotato di un adeguato parco di trasduttori, scelto tra geometrie di tipo settoriale, convex e lineare, con frequenze variabili tra 3.5 e 10 MHz. Può essere considerata ottimale la dotazione di una sonda lineare multifrequenza da MHz, una sonda convex multifrequenza da Mhz ed una sonda micro-convex multifrequenza da MHz, così da poter scegliere la sonda più adatta in rapporto all età del paziente ed al tipo di scansione richiesto.

7 Pag. 7 Modalità di esecuzione Condizioni essenziali per una corretta esecuzione dell esame ecografico sono rappresentate da un bambino in buone condizioni di idratazione e da un adeguato riempimento vescicale (ripetizione dell esame in caso di vescica vuota). Modalità di esecuzione dell esame ecografico: A) scansioni da effettuare: - sovrapubica per studio vescica e spazi retrovescicali - scansioni longitudinali e trasversali dei reni (posizione supina e posizione prona) B) parametri da valutare: a) VESCICA - stato di riempimento - morfologia e spessore della parete - residuo post minzionale b) VIE ESCRETRICI - visualizzazione degli ureteri (spazi retrovescicali) - attività peristaltica degli ureteri - aspetto e dimensioni della pelvi (diametro anteroposteriore) - aspetto e dimensioni dei calici - modificazioni nelle dimensioni di ureteri e/o pelvi in fase minzionale - jet ureterale (?) c) RENI - sede e morfologia - dimensioni (diametro longitudinale) - ecostruttura (con particolare attenzione alla differenziazione cortico-midollare) L esame deve iniziare con lo studio della vescica per via sovrapubica, con scansioni trasversali, longitudinali ed oblique. La vescica deve essere esaminata in condizioni di adeguata distensione, in modo da poter valutare lo spazio retrovescicale per eventuali dilatazioni ureterali.

8 Pag. 8 In condizioni fisiologiche lo spessore della parete vescicale varia in rapporto inversamente proporzionale al grado di distensione e non è influenzato né dall età né dal sesso del bambino. Normalmente non supera i 3 millimetri a vescica piena (mediamente 1.5 mm) ed i 5 millimetri a vescica vuota (mediamente 3 mm). Le dilatazioni della porzione distale degli ureteri a livello dello spazio retrovescicale possono essere classificate in base alla misura del diametro antero-posteriore dell uretere, il cui limite di normalità è considerato 3 mm (tabella 1). Tabella 1: Classificazione ecografica delle ureterectasie Grado 1: uretere distale con diametro compreso tra 4 e 7 mm. Grado 2: uretere distale con diametro compreso tra 7 e 10 mm Grado 3: uretere distale con diametro superiore a 10 mm. L esame deve essere completato da una valutazione dopo minzione, per lo studio del residuo vescicale; tra i vari metodi di valutazione del residuo si consiglia quello descritto da Bis e Slovis, che prevede il calcolo del volume vescicale dopo minzione tramite la semplice moltiplicazione aritmetica dei tre diametri vescicali, con un fattore di correzione di 0.9: volume vescicale = H x W x D x 0.9 (figura 1). Il residuo post-minzionale normale non deve superare il 10% della capacità vescicale teorica (CV). Per calcolare la CV nei bambini si usa la formula: CV in ml = (età in anni + 2) x 30; nei lattanti CV in ml = (età in mesi x 2,5) Per lo studio dei reni e delle alte vie urinarie il primo approccio è anteriore, con scansioni oblique in corrispondenza della linea ascellare anteriore, sfruttando rispettivamente la finestra acustica epatica per il rene destro e splenica per il rene sinistro. Si procederà quindi alle scansioni lombari, con bambino in posizione prona; il ridotto spessore della muscolatura paravertebrale e la scarsità del pannicolo adiposo perirenale rendono questo approccio particolarmente indicato in età pediatrica, specie nel neonato. Dovranno essere ottenute scansioni lombari sia longitudinali, lungo il maggior asse del rene, che trasversali, la più importante delle quali meso-ilare. Con queste scansioni è possibile misurare il diametro longitudinale renale (lunghezza renale) ed i diametri trasversi per il calcolo del volume renale. Entrambi questi valori possono essere comparati con apposite curve di crescita renale; l indice più utilizzato in letteratura è la lunghezza del rene (figura).

9 Pag. 9 Per quanto riguarda l ecostruttura, alcune caratteristiche diversificano il rene del neonato e del lattante dalle età successive: l ecogenicità corticale è aumentata e risulta analoga a quella del fegato e della milza, mentre nei bambini più grandi la corteccia è ipoecogena rispetto a queste strutture; la differenziazione cortico-midollare è accentuata per l aspetto più ipoecogeno delle piramidi della midollare; il seno renale è caratterizzato da una minore ecogenicità rispetto al bambino più grande, per la minor presenza di tessuto adiposo. Di estrema importanza è la corretta valutazione delle idronefrosi, anche in relazione alla confusione terminologica presente in letteratura. Il più appropriato appare lo schema classificativo proposto dalla Società Americana di Urologia Fetale (tabella 2): Tabella 2: Classificazione delle idronefrosi in base ai criteri S.F.U. Grado 0 normale; Grado 1 dilatazione della sola pelvi renale (pielectasia); Grado 2 dilatazione della pelvi e di pochi calici; Grado 3 dilatazione della pelvi e di tutti i calici, con parenchima renale di spessore normale; Grado 4 dilatazione della pelvi e di tutti i calici, con riduzione di spessore parenchima renale. Misurazione spessore parenchimale E opportuno ribadire che il termine di pielectasia va riservato ad una dilatazione isolata della pelvi renale, senza interessamento dei calici sia maggiori che minori, indipendentemente dalle dimensioni della pelvi stessa. Interessamento parenchimale renale in corso di IVU. Reperti ecografici significativi: Iperecogenicità del parenchima

10 Pag. 10 Lesioni focali ipo- o iperecogene Ispessimento delle pareti della pelvi Significativo aumento dimensionale del rene (in rapporto al controlaterale e/o alle curve di crescita per l età) Danno parenchimale renale cronico (scarring). Reperti ecografici significativi: Alterazioni di forma e/o dimensioni del rene (percentili della lunghezza) Aspetto discontinuo del profilo renale Alterata ecogenicità del parenchima (corticale e/o midollare) Differenza dimensionale tra i due reni maggiore di 1 cm Anomalie morfologiche e funzionali della vescica. Reperti ecografici significativi: Aspetto della vescica Morfologia e spessore della parete vescicale Valutazione quantitativa del residuo post minzionale Refertazione Il referto, oltre a quanto previsto nella parte introduttiva, deve segnalare nei risultati i seguenti dati: VESCICA: stato di riempimento, morfologia e spessore della parete, residuo post minzionale; RENI: sede e morfologia, dimensioni (diametro longitudinale), ecostruttura; VIE ESCRETRICI: visualizzazione degli ureteri (spazi retrovescicali), attività peristaltica degli ureteri, aspetto e dimensioni della pelvi (diametro anteroposteriore), aspetto e dimensioni dei calici, eventuali modificazioni nelle dimensioni di ureteri e/o pelvi in fase minzionale. Riferimenti bibliografici 1. Siegel MJ.: Urinary Tract. In: Siegel MJ. Pediatric Sonography. Ed. Raven Press, New York Perale R, Talenti E: Apparato urinario. In: Fariello G, Perale R, Perri G, Tomà P (eds), Casa Editrice Ambrosiana, Milano 1993, Agostiniani R, Romeo N: Classificazione ecografica delle uropatie malformative e protocollo per l esecuzione dell esame ultrasonografico. In: Ecografia Nefrourologica

11 Pag. 11 Neonatale. Linee guida e integrazione diagnostica (Cataldi L., Fanos V., Agostiniani R. eds.), Agorà Edizioni 1997, Tamisari L, Fortini C: Anatomia Ecografica dell apparato nefrourologico del neonato. In: Cataldi L., Fanos V., Agostiniani R. (eds.) Ecografia Nefrourologica Neonatale. Linee guida e integrazione diagnostica, Agorà Edizioni Lecce 1997, Massimetti M, Bani E: L ecografia delle vie urinarie in età pediatrica. Alcune considerazioni. Pediatrica, Giornale di aggiornamento 1991; 2: Chiara A: Standardizzazione dell esame ecografico. In: Ecografia Nefrourologica Neonatale linee guida e integrazione diagnostica (Cataldi L., Fanos V., Agostiniani R. eds.), Agorà Edizioni 1997, Bis KG, Slovis TL: Accuracy of ultrasonic bladder volume measurement in children. Pediatr Radiol 1990; 20: Ismaili K, Avni FE, Wissing KM, Hall M. Long-term outcome of infants with mild and moderate fetal pyelectasis: validation of neonatal ultrasound as a screening tool to detect significant nephrouropathies. J Pediatr 2004;144: Ismaili K, Avni FE, Alexander M, Schulman C, Collier F, Hall M. Routine voiding cystourethrography is of no value in neonates with unilateral multicystic dysplastic kidney. J Pediatr 2005;146: Rosenbaum DM, Korngold E, Teel RL. Sonographic assessment of renal length in normal children. AJR 1984;142: Avni FE, Ayadi K, Rypens F et al. Can careful US examination of the urinary tract exclude vesicoureteral reflux in the neonate? Br J Radiol 1997;70: Maizels M, Reisman ME, Flom LS et al: Grading nephro-ureteral dilatation detective in the first year of life; correlation with obstruction. J Urol 1992; 48: Kuhns LR, Hernaqndez R, Koff S et al: Absence of vesico-ureteral reflux in children with ureteral jets. Radiology 1977; 124: Hayden CK jr, Santa-Cruz Fr, Amparo EG et al: Ultrasonographic evaluation of the renal parenchyma in infancy and childhood. Radiology 1984, 152: Hricak H, Slovis TL, Callen cw et al: Neonatal kidneys: Sonographic-anatomic correlation. Radiology 1983; 147: Han BK, Babcock DS: Sonographic measurements and appaerance of normal kidneys in children. AJR 1985; 145:

12 Pag Scott JES, Hunter EW, Lee REJ et al: Ultrasound measurement of renal size in newborn infants. Arch Dis Child 1990; 65: Chiara A, Chirico G, Barbarini M et al: Ultrasonic evaluation of kidney volume in term and preterm infants. Am J Perinatol 1993; 2: Fernbach SK, Maizels M, Conway JJ: Ultrasound grading of hydronephrosis: introduction to the system used by the Society for Fetal Urology. Pediatr Radiol 1993; 23: Lavocat MP, Granjon D, Allard D, Gay C, Freycon MT, Dubois F: Imaging of pyelonephritis. Pediatric Radiology 1997, 27: Morin D, Veyrac C, Kotzki PO, Lopez C, Dalla Vale F, Durand MF, Astruc J, Dumas R: Comparison of ultrasound and dimercaptosuccinic acid scintigraphy changes in acute pyelonephritis. Pediatric Nephrology 1999, 13: Barry BP, Hall N, Cornford E, Broderick NJ, Somers JM, Rose DH: Improved ultrasound detection of renal scarring in children following urinary tract infection. Clinical Radiology 1998, 53: Keller M: Renal Doppler sonography in infants and children. Radiology 1989; 172: Grunert D, Schoening M, Rosendhal W: Renal blood flow velocity in children and adolescents: duplex Doppler evaluation. Eur J Pediatr 1990; 149: Agostiniani R, Cataldi L: Doppler ultrasonography of renal vessels in the newborn. In: Cataldi L, Fanos V, Simeoni U (eds.) Neonatal Nephrology in Progress, Agorà Edizioni, Lecce 1996,