Giacomo Leopardi, Zibaldone

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2 I mezzi più semplici e veri e sicuri sono gli ultimi che gli uomini trovano, così nelle arti e nei mestieri come nelle cose usuali della vita, e così in tutto. Giacomo Leopardi, Zibaldone

3 UNO SHORT-CUT PUO' NASCERE SOLO DALLA CONOSCENZA APPROFONDITA ED ESPERTA

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5 ANAMNESI Modalità di insorgenza della vertigine: spontanea, da cambio di posizione, da esposizione a rumore, da sforzo fisico, da variazione pressoria (tosse,starnuti e defecazione compresi!), postfebbrile,in rapporto col ciclo mestruale, in determinati ambienti o situazioni, in previsione di determinate situazioni... Caratteristiche della vertigine : rotatoria, instabilità-dizziness, testa vuota o piena, oscillopsia Caratteristiche temporali: epoca di insorgenza,durata della crisi (secondi, decine di secondi, minuti, decine di minuti, ore, giorni), ricorrenza Sintomi associati: ipoacusia, ipoacusia ingravescente, ovattamento auricolare, acufeni, autofonia, cefalea, diplopia, ipostenia, deficit motori... oltre i sintomi neurovegetativi

6 ANAMNESI Patologie concomitanti familiari e personali note:ipertensione, diabete, patologie tiroidee, patologie autoimmunitarie reumatologiche, patologie otologiche audio-vestibolari, patologie neurologiche (emicrania, SM, patologie cerebellari, S. di Chiari...), sindrome ansiosa, s. depressiva, patologia neoplastica Uso di farmaci/alcool/droghe: attenzione ai beta bloccanti oculari per il glaucoma!

7 Nella vertigine posizionale

8 Le alterazioni della statica oculare In fase acuta: slivellamento in basso (ipotropia) dell'occhio ipsilaterale all'orecchio affetto da deafferentazione della metà mediale macula utricolare con riduzione della attività tonica esercitata sui muscoli Retto superiore ed obliquo superiore ipsilaterali ed ipertropia dell'occhio controlaterale per riduzione dell'attività tonica sul retto inferiore ed Obliquo inferiore controlaterali. Azioni opposte sono determinate dalla prevalenza funzionale della metà mediale dell'utricolo controlaterale

9 Le alterazioni della statica oculare Esito conclusivo saranno la ipotropia e la exciclotropia dell'occhio ipsilaterale e la ipertropia e la inciclotropia dell'occhio controlaterale Da : V. Marcelli. Vestibologia Clinica, Edizioni Materia Medica, 2013

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11 E questa ipotropia sinistra?

12 Sempre attenzione ai pericoli delle scorciatoie! VPPB da canalolitiasi posteriore destra in fase subacuta (oltre 20 giorni dall' esordio)

13 Canalolitiasi laterale Segno diagnostico primario Nistagmo parossistico biposizionale bidirezionale geotropo o apogeotropo evocato dalla manovra diagnostica di Pagnini-McClure (Head roll test, Head yaw test, laterotazione cefalica) in posizione supina Lato affetto: quello con prevalente nistagmo geotropo o quello con minore nistagmo apogeotropo

14 Canalolitiasi laterale Segni diagnostici accessori In posizione seduta: nistagmo pseudospontaneo; Bowing nystagmus, leaning nystagmus; nistagmo da Head Shaking Test In posizione seduta: nistagmo da posizionamento seduto-supino; null-point

15 Canalolitiasi laterale Il nistagmo pseudospontaneo batte verso il lato sano nelle forme geotrope, verso il lato malato nelle forme apogeotrope

16 Canalolitiasi laterale Il bowing nistagmo batte verso il lato malato nelle forme geotrope, verso il lato sano nelle forme apogeotrope

17 Canalolitiasi laterale Il leaning nistagmo batte verso il lato sano nelle forme geotrope, verso il lato malato nelle forme apogeotrope

18 Canalolitiasi laterale Il nistagmo sitting to supine batte verso il lato sano nelle forme geotrope, verso il lato malato nelle forme apogeotrope

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20 I nistagmi pseudospontaneo,leaning e sitting to supine battono verso il lato sano nelle forme geotrope, verso il lato malato nelle forme apogeotrope cioè verso il lato su cui eseguire la manovra di Gufoni e il Decubito Liberatorio Prolungato

21 Verso il lato sano nelle geotrope Verso il lato malato nelle apogeotrope

22 Lo short cut diagnostico diviene anche short cut terapeutico se utilizziamo l una, l altra o entrambe queste manovre. I nistagmi diventano indicatori del lato verso cui effettuare la manovra NB 1: ciò non vale per le altre manovre, ad esempio la barbecue rotation, che vanno sempre eseguite verso il lato sano NB 2: la diagnosi di certezza si fa necessariamente in posizione supina col test di Pagnini-McClure

23 NB: NEI VIDEO, QUANDO BINOCULARI, LA VISIONE DEGLI OCCHI DEL PAZIENTE E FRONTALE: ALLA NOSTRA DESTRA IL SUO OCCHIO SINISTRO ALLA NOSTRA SINISTRA IL SUO OCCHIO DESTRO

24 L inversione del nistagmo pseudospontaneo e leaning in flessione anteriore è elemento di diagnosi differenziale con un DVA

25 La cautela nella flesso-estensione cefalica (Head Pitching Maneuver) è dovuta al fatto che in posizione seduta non abbiamo ancora una diagnosi Se è stata da noi descritta la possibilità di utilizzare l Head Pitching Maneuver per convertire una forma apogeotropa in una forma geotropa, è però anche descritta la situazione inversa (Steddin), situazione invece non auspicabile

26 Cosa ci aspettiamo?

27 Lo short cut diagnostico-terapeutico è ammissibile solo in casi particolari: Nausea,vomito, altri sintomi neurovegetativi Pazienti eretistici che rifiutano i posizionamenti diagnostici

28 Lo short-cut (not very short) diagnostico periferia vs.centro Anamnesi Head Thrust Test Ice test simultaneo Geotropismo del nistagmo Skew deviation Nistagmo in alto vs. Nistagmo in basso (Marcelli) Deviazione coniugata degli occhi chiusi in posizione seduta Nistagmi di significato topodiagnostico centrale

29 La concomitanza anamnestica di fattori di rischio vascolare (l età stessa può esserlo!) La concomitanza di altri segni neurologici La concomitanza di danno uditivo (solitamente assente nel DVA postvirale) o la presenza di danno uditivo bilaterale devono indurre al sospetto di lesione vascolare o espansiva con possibile interessamento troncocerebellare pur in presenza di un quadro periferico iniziale macroscopico coerente con una Neurite Vestibolare (Nistagmo spontaneo orizzontale-rotatorio deficitario stazionario e persistente), senza cioè nistagmi di tipo centrale NB: dati quali vertigine oggettiva vs. vertigine soggettiva, grande vertigine vs. instabilità, sintomi neurovegetativi imponenti vs. scarsi sintomi neurovegetativi, non hanno NESSUN significato né diagnostico, né diagnostico-differenziale

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31 Neurology, 70; June 2008 (Part 2 of 2) Neurology, 70; February 2008

32 HINTS Head Impulse Test sec Halmagyi Positività = comparsa di saccade/i correttiva/e quando, con paziente che fissa una mira, la testa è sottoposta passivamente a piccolo e rapido thrust verso il lato malato

33 A normal head impulse test is regarded as the most reliable sign for an intact periphery, thus suggesting a central lesion [23]. However, lateral pontine infarctions may encompass the root entry zone of the 8th nerve, resulting in an abnormal head impulse test, which falsely suggests a peripheral lesion.

34 Head Impulse Test sec Halmagyi Appare dalla Letteratura il Test che meglio distingue una vestibulopatia deficitaria periferica da una centrale, quando manchino nistagmi patognomonici di una sofferenza centrale (gaze ny, rebound ny, PA- ny, gaze paretic ny, nistagmo dissociato, ecc.) Necessità però di una marcata iporeflessia vestibolare per elicitare il segno (Halmagyi, Beynon, Schubert) Possibili falsi negativi: problema delle occult (o covert) saccades: saccadi durante piuttosto che dopo il thrust (il V-HTT sembrerebbe minimizzare tale problema) Possibili positivi in patologie cerebellari e latero-pontine (da coinvolgimento cocleolabirintico associato) (Newmann-Toker: 9%; Cnyrim: 39%!!) La positività del test è più specifica per sofferenza periferica rispetto a quanto lo sia la negatività per sofferenza centrale Il Test va sempre inquadrato nel contesto degli altri dati

35 HINTS Nystagmus Periferico unidirezionale presente nello sguardo primario non cambia direzione rispetta la legge di Alexander Centrale direction-changing gaze-evoked spontaneo Verticale puro Torsionale puro

36 Gaze e Rebound Nystagmus in corso di SCA 6 Nistagmo rotatorio in SM Nistagmo periodico-alternante in malformazione di Chiari Nistagmo upbeat in SM inibito dalla Iperventilazione

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38 HINTS Test of Skew ocular tilt reaction torsional nystagmus covered skew deviation vertical misalignment of the eyes ipsitorsional head tilt

39 Vestibular disorders in frontal (Roll) plane (da Brandt) La deviazione è controversiva(occhio controlaterale in basso) nelle lesioni rostrali pontomesencefaliche e nelle lesioni corticali (insula) OTR (ocular tilt reaction): sincinesia posturale caratterizzata da inclinazione del capo, torsione oculare coniugata e asimmetrica ed ipotropia, tutte verso lo stesso lato La deviazione è ipsiversiva (occhio ipsilaterale in basso) nelle lesioni pontomedullari caudali

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41 Results: HINTS (normal head impulse test and / or directionchanging nystagmus and / or skew deviation) 100% sensitive and 96% specific for stroke early (< 24h) MRI with DWI 72% sensitive and 100% specific for stroke Conclusions: In acute vestibular syndrome a 3-step bedside oculomotor examination (HINTS) is more sensitive than an early MRI with DWI.

42 H-CGD in posizione seduta Ocular lateropulsion common in lateral medullary infarcts (Baloh et al, Ann NY Acad Sci, 1981; Waespe and Wichmann, Brain, 1990) conjugate eye movement to the side of infarct best observed after removal of visual fixation (look for corrective eye movement to the midline after brief sustained eye closure)

43 Results Supine h-cgd in supine position was found in ~ equal peripheral vestibular (38-57%) and central posterior fossa(38%) lesions Upright h-cgd found only in central posterior fossa lesions Conclusions In the acute vestibular syndrome upright h-cgd is present only in stroke patients. Clinicians should routinely assess upright h-cgd after brief sustained eye closure in patients with acute vestibular syndrome.

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45 Spontaneous-positional Nystagmus in right superior vestibular neuritis Right Canalar Hypofunction: Nystagmus to the Left Left UM is activated Decubitus on the affected side Activation of the Left Utricular macula No effect on the hypofunctional Right Utricular Macula Activation of the Right Sixth Cranial nerve Utricular slow-phase toward the right Canalar Right + Utricular Right slow phases = APOGEOTROPIC REINFORCEMENT Ny G

46 Spontaneous-positional Nystagmus in right superior vestibular neuritis Right Canalar Hypofunction: Nystagmus to the Left Left UM is inhibited Decubitus on the healthy side Inhibition of the Left Utricular macula No effect on the hypofunctional Right Utricular Macula Inhibition of theright Sixth Cranial nerve Utricular slow-phase toward the left Canalar Right + Utricular LEFT slow phases = GEOTROPIC INHIBITION Ny G

47 Spontaneous-positional Nystagmus in right superior vestibular neuritis If VAFL is influenced by the gravitational Vector (G) (Geotropic inhibition and apogeotropic reinforcment), this means a peripheral lesion Ny Ny G G

48 (Mis)match between a normal and an injured utricular macula in the physiological positional activation/inhibition utricular push-pull IT IS A MACULAR SIGN utricular macula- BECAUSE OF THE SUFFERING OF THE SUPERIOR BRANCH OF THE VESTIBULAR NERVE

49 Periferico o centrale? Test di stimolazione calorica simultanea fredda Il test, eseguibile anche nella variante di ice-test simultaneo, determina L inibizione temporanea del nistagmo spontaneo con possibile comparsa anche di un nistagmo verticale in alto, in caso di PATOLOGIA LABIRINTICA Nessun effetto sul nistagmo spontaneo in caso di PATOLOGIA CENTRALE

50 Take-home messages Red flags in vertigo patients with sparse symptoms: normal head impulse test skew deviation, skew torsion, ocular tilt reaction Central spontaneous nystagmus (upbeat nystagmus etc.) look for upright horizontal conjugate gaze deviation after brief sustained eye closure Always perform BPPV provocations (and save costs!) Evaluate imaging in vasculopathic patients A. Palla

51 Uno short-cut nello short-cut

52 Test vibratorio E probabilmente il test più semplice e rapido per valutare un asimmetria latente del sistema vestibolare Frequenza ottimale: 100 Hz, con stimolo applicato per pochi secondi alle mastoidi ed alla fronte Risposta perstimolatoria, senza latenza e senza affaticabilità, da stimolo diretto del recettore labirintico: in caso di asimmetria nistagmo orizzontale verso il lato prevalente (non sempre in caso di idrope e neurinoma!) Nistagmo down beating e torsionale fortemente suggestivo per una deiscenza canalare

53 Test vibratorio Lo stimolo agisce simultaneamente sui due labirinti attraverso onde pressorie ordinate, evidenziando eventuale asimmetria del guadagno dinamico del VOR La sensibilità del test è proporzionale al grado di asimmetria labirintica La risposta è solitamentemaggiore stimolando il lato prevalente In caso di sospetto di deiscenza, lo stimolo va applicato all apice mastoideo E il test positivo a più lunga durata in caso di pregresso DVA compensato

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55 Nistagmo da vibrazione rotatorio ed eccitatorio

56 Nistagmo da vibrazione inibente il nistagmo spontaneo

57 Short-cut per creare confusione

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65 IV Corso teorico-pratico di Audiologia e Vestibologia