LA VERTIGINE PAROSSISTICA DA POSIZIONAMENTO BENIGNA

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Alessandra Masi
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1 ASL NA-1 PO San Giovanni Bosco - DSB 30 UNINA LA VERTIGINE PAROSSISTICA DA POSIZIONAMENTO BENIGNA Vincenzo Marcelli Benevento, 20 febbraio 2016

2 COSA C È DI NUOVO? Definizione Modelli matematici Cause Fisiopatologia Implicazioni cliniche Manovre diagnostiche Forme atipiche

3 DEFINIZIONE Vertigine parossistica da posizionamento benigna La vertigine ed il nistagmo sono generati da una manovra dinamica (posizionamento) e non dal mantenimento di una posizione (posizionale)

4 DEFINIZIONE Nell uomo, i cristalli di carbonato di calcio sono definiti otoconi (otoliti nell animale)

5 MODELLI

6 MODELLI

7 MODELLI Un otoconio di dimensioni medie ( µm) si muove alla velocità di 0.2 mm/sec

8 MODELLI La risposta cambia: Øa seconda della traiettoria dell ammasso critico Øa seconda che l ammasso critico sia libero o adeso alla cupola Øa seconda che l ammasso critico sia libero o disperso

9 TRAIETTORIA Effetto di tre otoconi liberi su: Øpressione transcupolare Øspostamento di volume Ønistagmo

10 TRAIETTORIA Effetto di tre otoconi liberi su:

11 CANALOLITIASI VS CUPOLOLITIASI In una canalolitiasi un singolo otoconio genera: Ø una pressione transcupolare 36 volte maggiore Ø uno spostamento volumetrico 10 volte maggiore Ø un nistagmo 3-4 volte più intenso Ø una maggiore latenza Ø un ny pari a 2 /s, superiore alla soglia di percezione

12 CANALOLITIASI VS CUPOLOLITIASI In una cupololitiasi un singolo otoconio genera uno spostamento di volume di 2 pl ed un nistagmo di 0.6 /sec, inferiori alla soglia di percezione

13 AMMASSO UNICO O DISPERSO Un ammasso di N otc si comporta come un unica massa, con spostamento volumetrico N 1/3 volte maggiore rispetto a quello generato da un singolo otc (10 otc N2,15)

14 AMMASSO UNICO O DISPERSO Un gruppo di N otc dispersi determina uno spostamento volumetrico N volte maggiore rispetto a quello generato da un singolo otc (10 otc N10)

15 AMMASSO UNICO O DISPERSO In definitiva, un volume disperso genera un nistagmo più intenso di uno stesso volume organizzato in unica massa Tale previsione è apparentemente in contrasto con l'affaticabilità del nistagmo, attribuita proprio alla dispersione dell ammasso

16 AMMASSO UNICO O DISPERSO Come riconciliare i due fenomeni? Ø marginazione delle particelle e adesione alle pareti Ø dispersione e traiettorie differenti e meno efficaci

17 CAUSE Traumi Vasculopatia Deficit di vitamina D

18 CAUSE Traumi Vasculopatia Deficit di vitamina D

19 FISIOPATOLOGIA Eccessivo distacco dalla macula utriculi Ridotta solubilizzazione nell endolinfa Alterazioni morfologiche degli otoconi da deficit di vitamina D Buoyancy mechanism

20 BUOYANCY MECHANISM Variazione del peso specifico della cupola rispetto all endolinfa Ø nistagmo post-alcolico

21 BUOYANCY MECHANISM 30 minuti: diffusione alla base della cupola, che di viene più leggera GEO BIP 3 ore: distribuzione uniforme tra endolinfa e cupola 4-5 ore: eliminazione dapprima dalla cupola, che diviene più pesante Apo GEO BIP

22 Of the 12,483 patients tracked, a total of 425 patients developed stroke. Of the 4104 patients with BPPV, 185 (4.5%) developed stroke, and of the 8379 patients without BPPV, 240 patients (2.9%) developed stroke. IMPLICAZIONI CLINICHE Come in qualsiasi vestibolopatia, valutare attentamente le condizioni vascolari!

23 MANOVRE DIAGNOSTICHE Bow and Lean test Manovra di Dix-Hallpike Manovra di Pagnini-McClure

24 BOW AND LEAN TEST Scopo: Evidenziare la presenza di materiale otoconiale nei CS prima dei posizionamenti classici Strumentazione: Occhiali di Frenzel Modalità: Flessione ed estensione del capo

25 BOW AND LEAN TEST Due possibili risposte

26 BOW AND LEAN TEST Ny torsionale-verticale transitorio che inverte direzione nei due differenti posizionamenti Litiasi dei CSV

27 BOW AND LEAN TEST Ny orizzontale transitorio ex novo o modifica della direzione e della VAFL di un ny spontaneo orizzontale Litiasi dei CSL

28 BOW AND LEAN TEST Un ny (spontaneo) orizzontale che cambia direzione è molto suggestivo per la presenza di materiale otoconiale nel CSL

29 BOW AND LEAN TEST Litiasi BNA CSL ds Flusso ampullifugo: Ny spontaneo diretto a sinistra Incremento della VAFL del ny spontaneo Flusso ampullipeto: Inversione della direzione del Ny Vincenzo Marcelli. Vestibologia clinica. Edizioni Materia Medica, 2013

30 BOW AND LEAN TEST Litiasi BA CSL ds Flusso ampullipeto: Ny spontaneo diretto a destra Incremento della VAFL del ny spontaneo Flusso ampullifugo: Inversione della direzione del Ny Vincenzo Marcelli. Vestibologia clinica. Edizioni Materia Medica, 2013

31 FORME ATIPICHE

32 FORME ATIPICHE Maggiori sono le conoscenze e l esperienza dell esaminatore, minori sono i casi atipici

33 LA VPPB TIPICA Evocabilità e risposta alle manovre Latenza Parossismo (seconda fase) Inversione in ortostatismo Fatigabilità

34 LA VPPB ATIPICA Latenza Modalità di comparsa Caratteristiche del nistagmo Non evocabilità del nistagmo Non evocabilità della vertigine Refrattarietà al trattamento

35 LATENZA Superiore ai 2-3, fino a 20 e oltre Ødimensioni ed ipomotilità dell ammasso Ødispersione o confluenza degli otoconi Øposizione dell ammasso: canale vs cupola Eseguire piccoli movimenti durante il mantenimento del posizionamento

36 MODALITÀ DI COMPARSA Negatività delle manovre classiche Ø la variazione della componente tangenziale dei CS può raggiungere i 40!!!

37 MODALITÀ DI COMPARSA Invitare il paziente ad assumere la posizione scatenante

38 CARATTERISTICHE DEL NISTAGMO Il ny down-beat torsionale Ølitiasi del CS anteriore? Øshift ampullipeto dell ammasso nel CSP CL? Nistagmo (quasi) indistinguibile nelle due forme

39 CARATTERISTICHE DEL NISTAGMO VPPB anteriore destro vs posteriore controlaterale

40 CARATTERISTICHE DEL NISTAGMO Il ny down-beat torsionale Vincenzo Marcelli. Vestibologia clinica. Edizioni Materia Medica, 2013

41 CARATTERISTICHE DEL NISTAGMO Vincenzo Marcelli. Vestibologia clinica. Edizioni Materia Medica, 2013

42 CARATTERISTICHE DEL NISTAGMO Vincenzo Marcelli. Vestibologia clinica. Edizioni Materia Medica, 2013

43 CARATTERISTICHE DEL NISTAGMO Il ny persistente a direzione unica Øcanalar jam u intrappolamento dell ammasso in una zona ristretta del CS (biforcazione della crus comune) u deflessione fissa della cupola

44 NON EVOCABILITÀ DEL NISTAGMO Dissociazione clinico-semeiologica Øi sintomi non si associano a nistagmo Forma tipica: vertigine nei due posizionamenti Manovra liberatoria efficace Ammasso sufficiente a generare vertigine ma non ad attivare il riflesso vestibolo-oculomotore

45 NON EVOCABILITÀ DEL NISTAGMO Dissociazione clinico-semeiologica Øi sintomi non si associano a nistagmo Atipica: disequilibrio nel passaggio all ortostatismo Monolateralità dei sintomi! Deflessione cronica della cupola per la presenza di otoconi sul versante utricolare

46 NON EVOCABILITÀ DEL NISTAGMO

47 NON EVOCABILITÀ DEL NISTAGMO Terapia: manovra di Dix-Hallpike ripetuta

48 NON EVOCABILITÀ DEL NISTAGMO Dissociazione clinico-semeiologica Øvertigine posturale fobica

49 NON EVOCABILITÀ DEL NISTAGMO Dissociazione clinico-semeiologica Øvertigine posturale fobica

50 NON EVOCABILITÀ DELLA VERTIGINE Equivalente emicranico posizionale non otoconiale Øepisodi limitatissimi nel tempo (una notte) u differente rapporto di densità cupola/endolinfa

51 REFRATTARIETÀ AL TRATTAMENTO Errore di esecuzione della manovra Cupololitiasi Utriculolitiasi Cupola leggera o pesante

52 ERRORE DI ESECUZIONE DELLA MANOVRA Manovra di Epley Trendelenburg Antonio

53 Grazie

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