Verticale Visiva Soggettiva P. Vannucchi

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1 6 convegno regionale ORL e Audiologia Verticale Visiva Soggettiva P. Vannucchi Giugno 2014 Siena

2 Premesse fisiologiche La macula utricolare recepisce gli stimoli lineari sia antero posteriori sia quelli laterolaterali. La metà laterale percepisce: le traslazioni ipsilaterali i tilt controlaterali, mentre la parte mediale percepisce le traslazioni controlaterali i tilt ipsilaterali

3 Premesse fisiologiche

4 Premesse fisiologiche Quali riflessi attiva la stimolazione della macula utricolare? 1) Lo stimolo traslazionale soprattutto il riflesso vestibolo oculomotore 2) Il tilt a) un riflesso vestibolo-collico controlaterale b) la skew deviation c) la torsione oculare

5 Premesse fisiologiche

6 Premesse fisiologiche

7 Condizione patologica Cosa comporta avere un danno sul recettore utricolare? Si verifica un Ocular Tilt Reraction (OTR) patologico 1. Tilt della testa ipsiversivo 2. Skew deviation (disallineamento oculare) 3. Torsione oculare

8 Condizione patologica Se perdo il labirinto di sinistra il cervello riceve un impulso come quando c è un tilt verso destra per cui il labirinto di destra fa inclinare la testa verso sinistra, l occhio sinistro diviene ipotropico e con exciclotropia mentre il destro ipertropico e con inciclotropia.

9 Condizione patologica: deficit Sn

10 Condizione patologica Questa condizione si associa costantemente ad una alterazione della verticale visiva soggettiva (VVS)

11 Cosa è la verticale visiva soggettiva (VVS) E la capacità di indicare, in determinate condizioni sperimentali, una linea perfettamente verticale.

12 Il giudizio di verticalità o di orizzontalità Il giudizio di verticalità dipende dalla integrazione di stimoli provenienti dai sistemi visivo, vestibolare e propriocettivo. Il sistema visivo gioca il ruolo principale, ma anche dopo la sua esclusione la capacità di orientarsi nello spazio risulta poco compromessa.

13 In assenza di stimolo visivo? In un ambiente completamente buio, quindi in assenza di ogni riferimento visivo, il paziente deve porre una barra debolmente illuminata, verticale od orizzontale. Un soggetto normale posto in posizione seduta può con precisione allineare la barra con un errore che non supera i 2 gradi.

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16 La verticale visiva soggettiva (VVS) Una deviazione della VVS dalla vera verticale gravitazionale può essere espressione di una lesione delle strutture otolitiche a livello periferico (Halmagyi et al.1979), troncoencefalico (Brandt e Dieterich 1988), corticale (Brandt e Dieterich 1994).

17 Cosa succede nel tempo? Essi dispongono la barra verso il lato lesionato perché la vedono come se fosse inclinata verso il lato sano. Col passare dei mesi l inclinazione si riduce ma anche dopo un anno rimane una modesta inclinazione come se residuasse un danno permanente.

18 Sensibilizzazione del test Karlberg, Halmagyi e Black hanno proposto di utilizzare un vibratore posto sullo SCM o sulla mastoide per migliorare la sensibilità del test nei soggetti con deficit labirintico monolaterale cronico. Senza vibratore (sensibilità 43%, specificità 100%) Con vibratore (sensibilità 91%, specificità 92%)

19 La VVS in presenza di danno centrale Pazienti con lesioni acute focali del tronco normalmente mostrano una deviazione della VVS e/o della OVS. I pazienti con lesioni più basse, che interessano i nuclei vestibolari, inclinano la barra verso il lato lesionato, mentre quelli con lesioni più alte, che coinvolgono i nuclei interstiziali, la inclinano verso il lato sano.

20 Diagnosi di sede L OTR quindi ci fornisce importanti indicazioni: ricordiamo però che oltre a tonico può essere fasico (irritativo). Se tonico a livello periferico e pontino è ipsiversivo, se mesodiencefalico è controversivo. Se fasico a livello periferico e pontino è controversivo, se mesodiencefalico è ipsiversivo.

21 Topodiagnosi Pertanto se il livello del danno troncoencefalico è noto dalla sindrome clinica l OTR indica la sede di lesione; se invece la clinica indica il lato, l OTR fornirà l indicazione di livello.

22 La verticale visiva soggettiva (VVS) Il significato clinico di queste osservazioni è che un rilevamento della VVS e/o della OVS deve essere fatto, potendo ottenere da questo importanti notizie cliniche. Contemporaneamente dovremo bene osservare il tilt della testa e fare un cover test. La torsione oculare richiede una oftalmoscopia Un tilt della barra indica un coinvolgimento delle strutture otolitiche.

23 Il cover test Consideriamo un paziente con tilt della testa verso destra. Coprendo l occhio destro potremmo non osservare alcun movimento oculare dimostrando che l asse visivo dell occhio scoperto era bene allineato. Se invece l occhio sinistro si sposta verso il basso indica che era ipertropico.

24 Il cover test Se successivamente copriremo l occhio sinistro sarà possibile evidenziare un spostamento verso l alto dell occhio destro, se questo era ipotropico, o nessuno spostamento se era bene allineato.

25 Head Impulse (negative HIT) Nystagmus (gaze-evoked Ny) Test of Skew (skew deviation) a benign HINTS rules out stroke better than a negative DWI-MRI in the first 24 to 48 hours with acceptable specificity (96% vs 100% of DWI-MRI) a dangerous HINTS was 100% sensitive for the presence of a central lesion (vs 72% of DWI-MRI) the presence of skew may help identify stroke when a positive h-hit falsely suggests a peripheral lesion

26 83 patients with rotatory vertigo, postural imbalance and horizontalrotational nystagmus, without additional inner ear, brainstem or cerebellar symptoms skew deviation gaze-evoked nystagmus negative HIT impaired vertical smooth pursuit SVV deviation when all five signs are combined sensitivity and specificity increased to 92%

27 La verticale visiva soggettiva Ricordiamo poi che la VVS può essere utilizzata ai fini di uno studio longitudinale, per verificare come il recettore utricolare possa progressivamente recuperare.

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