TIREOPATIE IN GRAVIDANZA

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1 LEGNAGO 14 DICEMBRE 2011 Dr. P. Vincenzi

2 ADATTAMENTI TIROIDEI IN GRAVIDANZA: Durante la gravidanza aumentano le richieste metaboliche: - aumenta TBG (x2) per aumento sintesi e ridotta clearance per effetto estrogenico - stimolazione recettore TSH da parte di HCG Per mantenere adeguati livelli di ft4 e ft3, la tiroide aumenta la sua produzione ormonale Aumento TT4 e TT3 nella 1^ metà della gravidanza, poi plateau alla 20^ settimana

3 HCG: glicoproteina con subunità alfa in comune con TSH e subunità beta omologa a TSH, ha debole attività stimolante sulla tiroide (1 microu HCG microu TSH) HCG aumenta in gravidanza, fino ad un picco verso 10-12^ settimana, con conseguente aumento di TT4 ett3, mentre ft4 e ft3 aumentano lievemente, restando nel range di normalità Conseguenza: TSH si riduce fino ai limiti inferiori di norma (risposta adeguata del feed-back negativo)

4 10-20% delle gravidanze normali hanno un TSH transitoriamente ridotto o inibito In 63 donne con HCG > U/L TSH era <0.2 nel 67% Nelle donne con HCG > U/L TSH è soppresso Più tardi nella gravidanza HCG si riduce e ft4 e ft3 pure si riducono, con ritorno di TSH nel range di normalità Questo ipertiroidismo subclinico è solitamente transitorio ed è da considerare normale

5 Range di riferimento per TSH durante la gravidanza: 1 trimestre: trimestre: trimestre: Per ft4 non ci sono consensuali valori di normalità in gravidanza

6 FABBISOGNO DI JODIO IN GRAVIDANZA È più elevato: - per mantenere un aumento di produzione di T4 - per mantenere l eutiroidismo materno - per mantenere la clearance renale di jodio e per fornire jodio al feto Un grave carenza jodica riduce la produzione ormonale tiroidea e riduce il trasferimento placentare di jodio, con alterato sviluppo fetale Un importante eccesso di jodio può, invece, bloccare la produzione ormonale fetale, con ipotiroidismo e gozzo fetale WHO raccomanda un apporto jodico in gravidanza di 250 mcg/die (anche durante l allattamento)

7 FUNZIONE TIROIDEA FETALE Durante la 10-12^ settimana appare TSH fetale e la tiroide fetale è capace di concentrare jodio e sintetizzare jodotironine con piccola produzione di ormoni tiroidei a partire da 18-20^ settimana, poi aumento graduale fino a termine di gravidanza A termine T3-T4 e TSH differiscono da quelli materni: TSH è più elevato, ft4 e ft3 sono circa la metà dei valori materni Subito dopo il parto: notevole aumento di TSH fino a 50-80, poi si riduce a entro 48 ore ft3 e ft4 rapidamente aumentano a valori lievemente più alti dell adulto normale

8 Il 20-50% degli ormoni tiroidei materni passano la placenta Anche gli anticorpi TBII e TRAb passano la placenta: possibili sia ipertiroidismo sia ipotiroidismo fetali Poco TSH passa la placenta

9 IPERTIROIDISMO IN GRAVIDANZA Relativamente raro: % Cause più frequenti: - M.Basedow (sintomi, esoftalmo, aumento ft3, AbTPO e TRAb, gozzo+/- nodulare): solitamente diviene meno severo negli ultimi stadi gravidanza per riduzione dei livelli di TRAb o per aumento di attività di TBII; eco: aumento di volume della tiroide con importante aumento di vascolarizzazione - ipertiroidismo HCG-mediato (solitamente non gozzo, non aumento ft3): transitorio, fino a metà gravidanza, meno severo)

10 COMPLICANZE IPERTIROIDISMO IN GRAVIDANZA - aborto spontaneo - parto prematuro - basso peso alla nascita - preeclampsia - feto morto - scompenso cardiaco fetale - aumento ipertensione materna Molto rari: tempesta tiroidea precipitata da travaglio, infezioni, parto cesareo. Ipertiroidismo subclinico (TSH inibito, ft4 e ft3 normali): non eventi avversi in gravidanza

11 IPERTIROIDISMO IN GRAVIDANZA Dosare TSH: se ridotto/inibito: dosare ft4 se normale: dosare ft3 Dosare TRAb ed eseguire ecografia tiroidea Poi follow-up ormonale ogni 4-6 settimane

12 IPERTIROIDISMO FETALE E NEONATALE 1-5% neonati di donne con M. Basedow sono ipertiroidei per passaggio transplacentare di TRAb Segni: aumento frequenza cardiaca fetale (160 b/m), gozzo fetale, aumento età ossea, scarsa crescita, craniosinostosi, fino a scompenso cardiaco ed idrope se malattia severa Dosare TRAb alla settimana: se >3 volte: monitoraggio stretto del feto con ecografia

13 IPOTIROIDISMO IN GRAVIDANZA % Se apporto jodico adeguato, la più frequenta causa di ipotiroidismo in gravidanza è la tiroidite di Hashimoto

14 IPOTIROIDISMO IN GRAVIDANZA COMPLICANZE: - ridotta fertilità - aumento incidenza aborti spontanei 1^ trimestre - preeclampsia ed ipertensione gestazionale - distacco di placenta - aritmie fetali - parto pretermine (<32^settimana) - basso peso alla nascita - aumento parto cesareo - aumento morbilità e mortalità perinatale - ridotto sviluppo neuropsicologico e cognitivo - emorragia post-partum

15 IPOTIROIDISMO SUBCLINICO Aumento TSH con ft4 normale 2-2.5% Rischio di parto pretermine Diagnosi: TSH >2.5 1 trimestre >3.0 2 e 3 trimestre Dosare ft4 ft4 ai limiti inferiori e TSH normale: non chiari effetti pre- e perinatali: segnalazioni di ritardo mentale ed alterazioni della psicomotricità Molti utilizzano basse dosi di L-T4

16 NECESSARIO SCREENING UNIVERSALE? ATA suggerisce dosaggio TSH 1 trimestre (se normale stop, se >2.5 dosare ft4) se donne: - zone jodocarenti - segni-sintomi di ipotiroidismo - anam. fam. e personale per tireopatie e/o anticorpi TPO+ - diabete mellito tipo 1 - obesità patologica (BMI>40) - infertilità - anamnesi di aborti o parti pretermine - età >30 aa - pregressa irradiazione di testa e collo

17 IPOTIROIDISMO SUBCLINICO TERAPIA Opportuno trattare per assicurare un adeguato IQ del neonato L-T4 posologia tale da riportare TSH nel range per trimestre Se la P.te assume già L-T4 pregravidanza, spesso si deve aumentare la posologia (spesso +50%) per: - aumento di peso - aumento TBG - attivazione desiodasi placentare con aumento clearance T4 - trasferimento T4 al feto - ridotto assorbimento intestinale per frequente assunzione anche di ferro e polivitaminici Dosare TSH ogni 4 settimane, specie se si modifica la posologia di L-T4 Dopo il parto, generalmente si riduce L-T4 alla posologia pregravidanza

18 POSITIVITA Ab TPO: - aumento mortalità perinatale - aumento peso alla nascita - aborto spontaneo (x 2-3 volte) - aumento parto pretermine Studio su 115 donne TPO+: aborto spontaneo parto pretermine 50% 50 mcg/die L-T4 3.5% 8.2% 50% no terapia 13.8% 22.4% 869 donne TPO- 2.4% 2.4%

19 20% donne TPO+ nel prosieguo della gravidanza sviluppano ipotiroidismo subclinico Controversia se trattare donne TPO+ (25-50 mcg/die di L-T4) Suggeriamo di dosare ogni 4 settimane TSH nella prima metà della gravidanza, almeno 1 volta nel 3 trimestre

20 GOZZO La ghiandola tiroidea aumenta in aree di carenza jodica (utile ecografia!) In gravidanza la clearance renale di jodio aumenta, come aumenta il passaggio dell elemento al feto Conseguenze: netta carenza jodica materna NODULI In aree jodocarenti i noduli in gravidanza hanno incidenza di 3-21% Carcinomi: 12-43% Dosare TSH-fT4-(TPO) ecografia FNAC (sicuro!!) No scintigrafia!

21 NODULI Raramente i noduli benigni sono da asportare chirurgicamente in gravidanza: eventualmente dal 2 trimestre se la crescita è rapida e/o sono presenti sintomi di tipo compressivo Se FNAC mostra una lesione follicolare o una neoplasia follicolare o FNAC indeterminato: follow-up ecografico; eventuale chirurgia posticipata al post-partum (80-85% benigni) Sospetto se nodo aumenta di volume o compaiono linfonodi latero-cervicali

22 CARCINOMA DIFFERENZIATO Se possibile posticipare intervento al post-partum: non si modifica l impatto prognostico Follow-up ecografico trimestrale Se dopo 24 settimane il nodo aumenta significativamente di dimensioni (>50% in volume o +20% due diametri): chirurgia nel 2 trimestre Se invariato o diagnosi nella seconda metà della gravidanza: attesa con L-T4 soppressivo (TSH ) Se aggressivo con rapido aumento e comparsa di linfonodi L-C sospetti: chirurgia 2 trimestre sono più frequenti le complicanze come ipoparatiroidismo, ipocalcemia, lesioni del n.ricorrente

23 CARCINOMA DIFFERENZIATO Donne già in follow-up per ca tiroideo (se trattate con radiojosio, attendere per gravidanza almeno 6 mesi) Stabilizzare ft4 ed escludere un retrattamento con radiojodio Se tireoglobulina ed ecografia sono negative: la gravidanza non modifica il follow-up (non aumento di rischio di recidive) Se Tg ed ecografia positive: follow-up trimestrale Mantenere TSH inibito, con ft4 ai limiti superiori del range TSH e ft4 ogni mese

24 DISTIROIDISMI DEL POST-PARTUM TIROIDITE POST-PARTUM Frequenza 1-17% fino al 25% nel diabete mellito tipo 1 Fino al 42% se pregressa tiroidite post-partum 40-60% TPO+ eutiroidee in gravidanza 0-5% in TPO Anche donne già in terapia durante la gravidanza con L-T4 Si verifica sia in caso di aborto o parto pretermine sia in caso di parto normale

25 DUE TIPI DI TIROIDITE POST-PARTUM TIROIDITE POST-PARTUM: -transitorio ipertiroidismo seguito da ipotiroidismo transitorio o definitivo - transitorio ipotiroidismo seguito da ipotiroidismo definitivo o ripristino eutiroidismo ESACERBAZIONE HASHIMOTO: accentuazione della flogosi con transitorio o permanente aumento di L-T4 M. BASEDOW: nel post-partum insorgenza o recidiva o peggioramento, anche se in terapia con PTU o MMI

26 TERAPIA IPERTIROIDISMO IN GRAVIDANZA IMPORTANTE MONITORAGGIO STRETTO DELLA PAZIENTE IPERTIROIDISMO HCG-MEDIATO Se ipertiroidismo subclinico o lieve: vigile attesa senza terapia Se iperemesi gravidica: valori di (ft3) e ft4 lievemente elevati: no terapia, CORREGGERE la disidratazione DD con M. Basedow: - iperemesi - assenza di gozzo ed oftalmopatia - assenza dei sintomi tipici di ipertiroidismo Se ipertiroidismo oltre il 3 mese: probabilmente non HCG-mediato IPERTIROIDISMO TROFOBLASTICO: sempre mediato da TSH; raro per diagnosi precoce di mola

27 IPERTIROIDISMO TERAPIA Se ft3 e ft4 <1.5 volte: no terapia, solo follow-up (controllo ormonale ogni 4-6 settimane) Se ft3 e ft4 >1.5 volte: terapia Beta-bloccanti: no per lungo tempo (possibili depressione respiratoria, ritardo di crescita, ipoglicemia, bradicardia) Minimo dosaggio e per 2-4 settimane No terapia con radiojodio Chirurgia: se intolleranza o allergia a tionamidi nel 2-3 trimestre Tionamidi: utilizzare minimo dosaggio che mantenga ft4 ai limiti superiori, con follow-up ogni 4 settimane

28 Effetti collaterali delle tionamidi Metimazolo: aplasia cutis, difetti di sviluppo dello scalpo, fistola tracheo-esofagea, atresia delle coane Propiltiouracile: molto più rare malformazioni fetali, ma Possibile danno epatocellulare anche grave nella madre: stop se AST/ALT >2-3 volte È opportuno utilizzare PTU nel 1 trimestre e poi sostituirlo con MMI (20-30 volte più potente di PTU: adeguare la posologia, per evitare ipotiroidismo!) Spesso nel 3 trimestre remissione ipertiroidismo: stop terapia

29 Caso clinico 35 aa; nonna mat. operata di SMN; 1 zia mat. Affetta da m. Basedow 2 gravidanze regolari, cicli regolari; non fuma, non potus, non allergie Anamnesi Pat. Rem negativa U.M. metà luglio 2011 fine agosto astenia, vomito, cardiopalmo, calo ponderale di 2 Kg: 12 settembre TSH inibito 29 settembre TPO neg (TRAb: negativo) TSH ft Inizio terapia con Propiltioruracile il 6 ottobre (inizio 11^ settimana) 17 ottobre TSH 0.03 ft ft3 4.07: ridotto PTU a 1+1/2cp die 28 ottobre TSH ft ft3 3.06: PTU 1-1/2cp a giorni alterni TSH ft ft stop PTU e controllo esami a 20 giorni