IPOTIROIDISMO CONCLAMATO

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1 IPOTIROIDISMO CONCLAMATO

2 IPOTIROIDISMO CONCLAMATO Cause (adulto) - tiroidite cronica autoimmune - con gozzo (Hashimoto) - variante atrofica - radioiodio - tiroidectomia - farmaci: litio, interferone, amiodarone - forme post-partum

3 IPOTIROIDISMO CONCLAMATO Diagnosi - TSH, ft4, (ft3) - Ab anti-perossidasi tiroidea (TPO) - ecografia tiroidea

4 IPOTIROIDISMO CONCLAMATO Diagnosi di laboratorio

5 IPOTIROIDISMO CONCLAMATO Caratteristiche ecografiche della tiroidite cronica - volume tiroideo variabile - aumentato (variante con gozzo tipo Hashimoto) - normale - ridotto (variante atrofica) - diffusa perdita di ecogenicità parenchimale - presenza di setti fibrosi e pseudonoduli - aree nodulari iperecogene.

6 IPOTIROIDISMO CONCLAMATO Caratteristiche ecografiche della tiroidite cronica

7 IPOTIROIDISMO CONCLAMATO Terapia Farmaco: L-tiroxina Dosi: µg/kg/die p.o. ( µg/die) Modalità di assunzione: - al mattino prima di colazione - aumento graduale ogni 7-10 gg. fino alla dose piena

8 IPOTIROIDISMO CONCLAMATO Follow-up CRITERI per la MODIFICA della POSOLOGIA della TIROXINA: - se TSH alto: aumentare di µg/die - se TSH basso: ridurre di µg/die

9 IPOTIROIDISMO CONCLAMATO Criteri per la consulenza specialistica VISITA ENDOCRINOLOGICA URGENTE: appropriata (codice U 24 ore)

10 IPOTIROIDISMO SUBCLINICO

11 IPOTIROIDISMO SUBCLINICO Definizione Valori normali di ormoni tiroidei circolanti associati a TSH sierico aumentato Se TSH > 10 µu/ml - controversie limitate Se TSH < 10 µu/ml - controversie ampie

12 IPOTIROIDISMO SUBCLINICO Definizione Esempio: FT4-Tiroxina libera 9,4 pgft4/ml [8,0-18,0] 19/08/2009 TSH-Ormone Tireotropo 7 micutsh/ml [0,35-4,50] * 19/08/2009

13 Ipotiroidismo Subclinico Cause - tiroidite cronica autoimmune - trattamenti pregressi con 131I - pregressa flogosi acuta - insufficiente terapia sostitutiva - trattamento con farmaci interferenti

14 IPOTIROIDISMO SUBCLINICO Perchè è così importante? Patologia grave? Alti costi? no no Tuttavia: frequenza del problema molto elevata disomogeneità di comportamento mancanza di certezze sul da farsi ansia di avere un trattamento degli utenti

15 IPOTIROIDISMO SUBCLINICO Impostazione del Problema Storia naturale Conseguenze cliniche Effetti del trattamento

16 IPOTIROIDISMO SUBCLINICO End-point clinicamente significativi Metabolismo lipidico Malattia aterosclerotica Performance cardiaca Sintomi di ipotiroidismo Sintomi psichici Funzioni cognitive Sviluppo fetale

17 Huber G et al., J Clin Endocrinol Metab 87: , Michele Zini

18 I nostri dati suggeriscono che i pazienti con TSH lievemente elevato ( mu/ liter) hanno un basso rischio di sviluppare ipotiroidismo franco e una notevole probabilità che il TSH si normalizzi nel tempo. Raccomandiamo il follow-up clinico e biochimico di questi pazienti. Diez JJ et al., J Clin Endocrinol Metab 89: , 2004 Michele Zini

19 Biondi B. et al., J Clin Endocrinol Metab 84: , 1999 Michele Zini

20 Biondi B. et al., J Clin Endocrinol Metab 84: , 1999 Michele Zini

21 In conclusione, i risultati di questo studio dimostrano che la funzione diastolica è compromessa nei pazienti con ipotiroidismo subclinico. Questa anomalia è reversibile dopo 6 mesi di terapia sostitutiva. Biondi B. et al., J Clin Endocrinol Metab 84: , 1999 I nostri dati indicano che l ipotiroidismo subclinico è associato con una lieve e reversibile compromissione della funzione miocardica, sia diastolica che sistolica Monzani F. et al., J Clin Endocrinol Metab 86: , 2001 Michele Zini

22 L-thyroxine therapy in subclinical hypothyroidism A double-blind, placebo-controlled study Cooper DS et al., Ann Intern Med 101: 18-24, 1984 Nessuna modificazione significativa si è verificata in: - peso corporeo - metabolismo basale - colesterolemia - trigliceridemia Michele Zini

23 Kong WM et al., Am J Med 112: , 2002 Michele Zini

24 Noi pertanto suggeriamo che la tiroxina non sia indicata nei pazienti con ipotiroidismo subclinico e TSH compreso fra 5 e 10 µu/ml Kong WM et al., Am J Med 112: , 2002 Michele Zini

25 Tanis BC et al., Clin Endocrinol (Oxf) Jun;44(6): RISULTATI: Colesterolo totale leggermente elevato nei pazienti con ipotiroidismo subclinico La terapia sostitutiva con tiroxina riduce la colesterolemia in media di 16 mg/dl, senza effetti sulle HDL Nella maggior parte dei casi la colesterolemia rimane elevata anche durante terapia con tiroxina Michele Zini

26 Danese MD et al, J Clin Endocrinol Metab 85: , 2000 Michele Zini

27 Kong WM et al., Am J Med 112: , 2002 Michele Zini

28 Nygaard B, 28 July RCT (Cooper 1984, Jaeschke 1996, Monzani 2001, Kong 2002) Nessuna differenza significativa fra tiroxina e placebo per quanto riguarda: miglioramernto complessivo dei sintomi qualità di vita funzione cognitiva La tiroxina ha significativamente migliorato la funzione ventricolare sinistra rispetto al placebo Michele Zini

29 Ipotiroidismo subclinico: Trattare o no? In linea generale in trattamento con tiroxina dell ipotiroidismo subclinico non è indicato In particolare non sono indicazioni valide per il trattamento con tiroxina: aumento di peso sintomi psichici deterioramento cognitivo

30 Ipotiroidismo subclinico: Trattare o no? L unica condizione in cui il trattamento è sempre indicato nell adulto è la GRAVIDANZA Il trattamento può essere considerato in caso di coesistente: Iperlipidemia Storia di scompenso cardiaco

31 Ipotiroidismo subclinico: Trattare o no? Prima di iniziare l eventuale terapia attendere 3-6 mesi e confermare l aumento del TSH Iniziare con L-tiroxina a basse dosi Monitorare gli effetti del trattamento Cautela negli anziani e nei pazienti con storia di aritmie ipercinetiche o angor Il paziente deve essere sempre informato del reale significato del suo problema

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33 IPERTIROIDISMO CONCLAMATO

34 IPERTIROIDISMO CONCLAMATO Cause M. di Graves-Basedow Adenoma tossico (m. di Plummer) Gozzo multinodulare iperfunzionante Tiroidite subacuta Forme post-partum

35 IPERTIROIDISMO CONCLAMATO Diagnosi - TSH, ft4, (ft3) - Ab anti-perossidasi tiroidea (TPO) - ecografia tiroidea

36 IPERTIROIDISMO CONCLAMATO Diagnosi di laboratorio

37 IPERTIROIDISMO CONCLAMATO Ecografia tiroidea - forme nodulari - unindulari (adenoma tossico di Plummer) - multinodulari forme diffuse

38 IPERTIROIDISMO CONCLAMATO Terapia FARMACI - metimazolo (5-15 mg/die) - (propylthiouracyl) RADIOIODIO (10-15 mci) CHIRURGIA - lobectomia tiroidea - tiroidectomia totale

39 IPERTIROIDISMO CONCLAMATO Criteri per la consulenza specialistica VISITA ENDOCRINOLOGICA URGENTE: appropriata (codice U 24 ore)

40 IPERTIROIDISMO SUBCLINICO

41 IPERTIROIDISMO SUBCLINICO CAUSE, CRITERI DIAGNOSTICI ed ASPETTI ECOGRAFICI sono gli stessi dell ipertiroidismo franco, del quale l ipertiroidismo subclinico rappresenta una variante di minore intensità Da aggiungere alle cause: terapia con tiroxina a dosi soppressive (per carcinoma tiroideo o nodulo tiroideo)

42 IPERTIROIDISMO SUBCLINICO Diagnosi di laboratorio

43 IPERTIROIDISMO SUBCLINICO Diagnosi di laboratorio

44 IPERTIROIDISMO SUBCLINICO Clinica Per definizione è asintomatico Il riscontro è spesso casuale durante screening tiroideo o in seguito a rilievo ecografico di noduli tiroidei Possibili conseguenze: tachiaritmie osteoporosi Per entrambe è sufficientemente dimostrata una relazione causale con l ipertiroidismo subclinico.

45 IPERTIROIDISMO SUBCLINICO Storia naturale In caso di patologia nodulare: stazionarietà del quadro ormonale tiroideo nel brevemedio periodo tendenza alla progressione verso l ipertiroidismo conclamato sul lungo periodo In caso di patologia autoimmune: stabilizzazione progressione regressione

46 IPERTIROIDISMO SUBCLINICO Indicazioni al trattamento (1) I principali criteri per porre indicazione al trattamento sono due: Livelli di TSH: ridotto ma ancora dosabile (cioè compreso tra il limite di sensibilità della metodica e il limite minimo normale -es µu/ml-) <0.1 µu/ml o soppresso (inferiore al limite di sensibilità del metodo di laboratorio) Aritmie cardiache in atto o pregresse, oppure la presenza di condizioni predisponenti allo sviluppo di aritmie

47 IPERTIROIDISMO SUBCLINICO Indicazioni al trattamento (2) In generale, la indicazione al trattamento aumenta: - con il diminuire dei livelli di TSH ridotto ma dosabile <0.1 µu/ml o completamente soppresso - con l aumentare del rischio dell aritmia tachiaritmie in atto tachiaritmie pregresse generico rischio aritmico

48 IPERTIROIDISMO SUBCLINICO Indicazioni al trattamento (3) Pur non essendo identificabili criteri rigidi per il trattamento, un suggerimento, da valutare caso per caso, potrebbe essere: - trattare i pazienti con ipertiroidismo subclinico e aritmia in atto (es. fibrillazione atriale) a prescindere dall entità di riduzione del TSH; - trattare i pazienti con ipertiroidismo subclinico e aritmia pregressa o a rischio di aritmia solo se hanno TSH <0.1 µu/ml

49 IPERTIROIDISMO SUBCLINICO Indicazioni al trattamento (4) E raccomandata la valutazione collegiale del paziente tra endocrinologo, MMG e cardiologo. Pur essendo forse correlate con l ipertiroidismo subclinico, la mancanza di effetti benefici documentati non consente di considerare la presenza di osteopenia o osteoporosi un criterio per porre indicazione a terapia antitiroidea.

50 IPERTIROIDISMO SUBCLINICO Trattamento I TRATTAMENTI DISPONIBILI per l ipertiroidismo subclinico sono gli stessi dell ipertiroidismo franco.

51 IPERTIROIDISMO SUBCLINICO Follow-up

52 IPERTIROIDISMO SUBCLINICO Criteri per la consulenza specialistica (1) I pazienti con ipertiroidismo subclinico che si mantengono asintomatici e che non hanno aritmie non necessitano di consulenza specialistica. Eventuali noduli tiroidei devono essere considerati come gli altri noduli, ivi compreso se del caso l esame citologico.

53 IPERTIROIDISMO SUBCLINICO Criteri per la consulenza specialistica (2) Qualora si realizzino condizioni per le quali può essere consigliato il trattamento, lo specialista viene consultato per la conferma della indicazione al trattamento, la programmazione dello stesso e la impostazione del follow-up. Di norma, il follow-up del trattamento rimane in gestione allo specialista, anche se con intensità diversa a seconda della stabilizzazione del quadro, della risposta individuale alla terapia, delle fasi della malattia.

54 IPERTIROIDISMO SUBCLINICO Criteri per la consulenza specialistica (3) Nel caso di guarigione (trattamento non più necessario) il paziente verrà nuovamente seguito dal MMG. In caso di evoluzione in ipotiroidismo per effetto delle terapie ablative (radioiodio o chirurgia) si seguiranno i criteri stabiliti per l ipotiroidismo iatrogeno, in larga misura affidato alla gestione del MMG.

55 IPERTIROIDISMO SUBCLINICO Criteri per la consulenza specialistica (4) VISITA ENDOCRINOLOGICA URGENTE: appropriata (codice B 7 giorni) solo nel caso di pazienti con aritmie significative in atto

56 TIROIDE e GRAVIDANZA

57 IPOTIROIDISMO e GRAVIDANZA DATI EPIDEMIOLOGICI 7. Klein RZ, Haddow JE, Faix JD, et al. Prevalence of thyroid deficiency in pregnant women. Clin Endocrinol. 35:41, L. Chiovato, A. Pinchera, P.G. Crosignani. Tiroide e gravidanza. Un approccio multidisciplinare. Mediserve, 1998 Michele Zini 2010

58 IPOTIROIDISMO e GRAVIDANZA IMPATTO CLINICO Aspetti materni diminuita fertilità aumento incidenza complicanze ostetriche aborto ipertensione gestazionale emorragia post-partum distacco di placenta Michele Zini 2010

59 IPOTIROIDISMO e GRAVIDANZA IMPATTO CLINICO Aspetti fetali Parto pretermine Basso peso alla nascita Distress respiratorio neonatale Michele Zini 2010

60 IPOTIROIDISMO e GRAVIDANZA 14. Davis LE, Leveno KJ, Cunningham FG Hypothyroidism complicating pregnancy. Obstet Gynecol. 72: Leung AS, Millar LK, Koonings PP, Montoro M, Mestman JH Perinatal outcome in hypothyroid pregnancies. Obstet Gynecol. 81: Montoro M, Collea JV, Frasier D, Mestman JH Successful outcome of pregnancy in women with hypothyroidism. Ann Intern Med. 94:31. L. Chiovato, A. Pinchera, P.G. Crosignani. Tiroide e gravidanza. Un approccio multidisciplinare. Mediserve, 1998 Michele Zini 2010

61 IPOTIROIDISMO e GRAVIDANZA EFFETTI dell IPOTIROIDISMO MATERNO sullo SVILUPPO CEREBRALE e COGNITIVO Sono variabili e dipendono da Età gestazionale di insorgenza primo trimestre vs. epoche successive Gravità ipotiroidismo franco vs. ipotiroidismo subclinico Decorso Adeguatezza del trattamento Michele Zini 2010

62 IPOTIROIDISMO e GRAVIDANZA EFFETTI dell IPOTIROIDISMO MATERNO sullo SVILUPPO CEREBRALE e COGNITIVO Compromissione sviluppo neuropsicologico Ridotta performance cognitiva Valutati in età scolastica, i figli di madri ipotiroidee non trattate avevano: IQ inferiore di 7 punti rispetto ai figli di madri sane o ipotiroidee trattate rischio triplicato di avere IQ inferiore di 2 DS rispetto alla media Michele Zini 2010

63 IPOTIROIDISMO e GRAVIDANZA EFFETTI dell IPOTIROIDISMO MATERNO sullo SVILUPPO CEREBRALE e COGNITIVO Anche in caso di ipotiroidismo materno subclinico o trattato con dosi insufficienti di tiroxina ci possono essere deficit cognitivi nei figli: lievi e selettivi (intelligenza globale, ma non linguaggio e capacità motorie) ma clinicamente rilevanti Michele Zini 2010

64 IPOTIROIDISMO e GRAVIDANZA IPOTIROIDISMO MATERNO: il TRATTAMENTO PRIMA DELLA GRAVIDANZA Pazienti ipotiroidee note già in trattamento con tiroxina portare il TSH a target Pazienti con ipotiroidismo subclinico iniziare il trattamento Michele Zini 2010

65 IPOTIROIDISMO e GRAVIDANZA IPOTIROIDISMO MATERNO: il TRATTAMENTO L-tiroxina in gravidanza le dosi sono 30-50% superiori rispetto a quelle fuori gravidanza la posologia deve essere aggiustata in base ai livelli di ft4 e TSH misurati 1 mese dopo l inizio della terapia Michele Zini 2010

66 IPOTIROIDISMO e GRAVIDANZA IPOTIROIDISMO MATERNO: il TRATTAMENTO OBBIETTIVO: TSH < 2.5 µu/ml controllo ogni 6-8 settimane, con eventuale titolazione della posologia il trattamento con tiroxina è raccomandato anche nelle gestanti con ipotiroidismo subclinico Michele Zini 2010

67 IPOTIROIDISMO e GRAVIDANZA IPOTIROIDISMO MATERNO: il TRATTAMENTO Dopo il parto: riduzione della posologia proseguire controlli funzionali trimestrali fino a stabilizzazione del quadro Michele Zini 2010

68 IPERTIROIDISMO e GRAVIDANZA DIAGNOSI MALATTIA DI GRAVES: anamnesi positiva per ipertiroidismo presenza di gozzo ipertiroidismo clinicamente evidente positività di Ab antirecettore per il TSH famigliarità TIREOTOSSICOSI GESTAZIONALE: dati di laboratorio come da ipertiroidismo espressività clinica moderata no gozzo negatività di Ab antirecettore per il TSH Michele Zini 2010

69 IPERTIROIDISMO e GRAVIDANZA DIAGNOSI In gravidanza il TSH è fisiologicamente ridotto per l effetto di stimolo sulla tiroide esercitato dalla HCG L interpretazione dei dati di funzione tiroidea deve tenere conto dell HCG e dell aumento della TBG Michele Zini 2010

70 IPERTIROIDISMO e GRAVIDANZA IMPATTO CLINICO L ipertiroidismo materno non controllato si associa a: aumento del rischio di parto pretermine raddoppio del rischio di eclampsia e preeclampsia neonato di basso peso morte fetale aborto spontaneo Michele Zini 2010

71 IPERTIROIDISMO e GRAVIDANZA IMPATTO CLINICO Tireotossicosi neonatale Sia il m. di Graves che la tiroidite cronica autoimmune sono mediati da anticorpi che possono attraversare la barriera fetoplacentare Sussiste il rischio di ipo- o ipertiroidismo neonatale immuno-mediato 1-5% dei neonati da mamma con m. di Graves hanno ipertiroidismo da passaggio transplacentare di anticorpi materni stimolanti il recettore per il TSH. Michele Zini 2010

72 IPERTIROIDISMO e GRAVIDANZA IMPATTO CLINICO Tireotossicosi neonatale L incidenza è bassa per l intervento di Ab sia stimolatori che inibitori e per il trattamento antitiroideo materno Ab anti-recettore per il TSH devono essere misurati in ogni paziente nell ultima fase della gravidanza Michele Zini 2010

73 IPERTIROIDISMO e GRAVIDANZA IMPATTO CLINICO Gozzo neonatale Il gozzo fetale può essere dovuto a: ipotiroidismo fetale da trattamento antitiroideo materno oppure a ipertiroidismo fetale da passaggio transplacentare di anticorpi materni Michele Zini 2010

74 IPERTIROIDISMO e GRAVIDANZA TRATTAMENTO Il legame farmacoproteico è maggiore per PTU rispetto a MMI Teoricamente il passaggio transplacentare è maggiore per MMI che per PTU Obbiettivo della terapia: mantenere i livelli di free T4 materna ai limiti alti della norma Il trattamento dell ipertiroidismo subclinico materno non migliora l esito della gravidanza e comporta esposizione fetale non necessaria ai farmaci antitiroidei Michele Zini 2010

75 IPERTIROIDISMO e GRAVIDANZA TRATTAMENTO Effetti sulla funzione tiroidea fetale La posologia dei farmaci antitiroidei deve essere titolata in base allo stato tiroideo materno, che è l indicatore più affidabile per evitare l ipotiroidismo fetale Michele Zini 2010

76 IPERTIROIDISMO e GRAVIDANZA TRATTAMENTO Effetti sulla funzione tiroidea fetale Free T4 materna 1/3 superiore del range di normalità 2/3 inferiori del range di normalità inferiore alla norma Free T4 fetale normale in > 90% dei casi ridotta in > 1/3 dei casi ridotta in 100% dei casi Michele Zini 2010

77 IPERTIROIDISMO e GRAVIDANZA TRATTAMENTO Teratogenicità: quale farmaco scegliere? E stato riportato effetto teratogeno del MMI: aplasia cutis e atresia di coane ed esofago I dati non consentono di confermare con certezza una relazione causale fra esposizione a MMI e teratogenicità Nessuna anomalia congenita è stata segnalata con PTU Quando disponibile, il PTU è preferibile per il trattamento dell ipertiroidismo materno, soprattutto nelle fasi iniziali della gravidanza Michele Zini 2010

78 IPERTIROIDISMO e GRAVIDANZA TRATTAMENTO Allattamento Teoricamente, i farmaci antitiroidei si ritrovano nel latte materno in quantità sufficiente ad influenzare la tiroide neonatale Storicamente, l allattamento in donne trattate con farmaci antitiroidei è stato sconsigliato In realtà, in studi recenti non è stata riportata alcuna alterazione della funzione tiroidea in neonati allattati da mamme in trattamento con PTU ( mg/die) o MMI (5 20 mg/die) Michele Zini 2010

79 IPERTIROIDISMO e GRAVIDANZA TRATTAMENTO Allattamento Pertanto, l allattamento in donne in trattamento antitiroideo non è controindicato Il farmaco deve essere assunto dopo la poppata Se possibile, associare monitoraggio della funzione tiroidea del neonato Michele Zini 2010

80 DISFUNZIONE TIROIDEA DEL POST-PARTUM Ab anti-tpo-negativi CASO CLINICO - Milena, anni 38 Data free T3 ( pg/ml) free T4 (8-20 pg/ml) TSH ( µu/ml) Apr ,98 0,0 Lug ,88 7,33 12,55 Set , : TSH oscillante da 3.12 a 6.79 mai terapia con tiroxina Gen ,6 8,54 GRAVIDANZA: inizia tiroxina 50 µg/die ma la gravidanza si interrompe. STOP T4 Michele Zini 2010

81 DISFUNZIONE TIROIDEA DEL POST-PARTUM Data Giu 09 Set 09 Ott 09 Gen 10 Mag 10 CASO CLINICO - Milena, anni 38 free T3 ( pg/ml) 17 gennaio 2010: parto eutocico 6,4 free T4 (8-20 pg/ml) Aumenta tiroxina a 75 µg/die 20,1 STOP tiroxina wait and see 2 mesi TSH ( µu/ml) Giu 2009: inizia GRAVIDANZA riprende tiroxina 50 µg/die 5,35 6,3 2,84 2,39 < 0,01 Michele Zini 2010

82 DISFUNZIONE TIROIDEA DEL POST-PARTUM CASO CLINICO Daniela, anni 30 CASO CLINICO Elisa, anni 27 Documento di Microsoft Word Documento di Microsoft Word Michele Zini 2010

83 DISFUNZIONE TIROIDEA DEL POST-PARTUM POST-PARTUM THYROID DYSFUNCTION (PPTD) ( tiroidite post-partum ) insorgenza di ipertiroidismo, ipotiroidismo, o iper- seguito da ipo- in pazienti senza precedente tireopatia clinicamente evidente 6-12 mesi dopo il parto più frequente nelle pazienti TPOAb + più frequenti nelle pazienti diabetiche incerta la associazione con la depressione post-partum Michele Zini 2010

84 DISFUNZIONE TIROIDEA DEL POST-PARTUM POST-PARTUM THYROID DYSFUNCTION (PPTD) ( tiroidite post-partum ) screening almeno nelle pazienti a rischio (TPO-Ab +, malattie autoimmuni, famigliarità per tireopatie, pregressa PPTD) notevoli oscillazioni funzionali carattere spesso transitorio wait and see spesso scelta migliore riservare trattamento specifico alle forme persistenti o con severa disfunzione ipo- o iper- Michele Zini 2010

85 Testamento (Affinchè vi ricordiate di me)

86 Un medico di Fabrizio De Andrè La fantasia L entusiasmo La pienezza professionale L invidia dei colleghi La disillusione La corruzione La condanna C:\Documents and Settings\Utente\Desktop

87 Da bambino volevo guarire i ciliegi quando rossi di frutti li credevo feriti la salute per me li aveva lasciati coi fiori di neve che avevan perduti.

88 Un sogno, fu un sogno ma non durò poco per questo giurai che avrei fatto il dottore e non per un dio ma nemmeno per gioco: perché i ciliegi tornassero in fiore, perché i ciliegi tornassero in fiore.

89 E quando dottore lo fui finalmente non volli tradire il bambino per l'uomo e vennero in tanti e si chiamavano "gente" ciliegi malati in ogni stagione.

90 E i colleghi d'accordo i colleghi contenti nel leggermi in cuore tanta voglia d'amare mi spedirono il meglio dei loro clienti con la diagnosi in faccia e per tutti era uguale: ammalato di fame incapace a pagare.

91 E allora capii fui costretto a capire che fare il dottore è soltanto un mestiere che la scienza non puoi regalarla alla gente se non vuoi ammalarti dell'identico male, se non vuoi che il sistema ti pigli per fame.

92 E il sistema sicuro è pigliarti per fame nei tuoi figli in tua moglie che ormai ti disprezza, perciò chiusi in bottiglia quei fiori di neve, l'etichetta diceva: elisir di giovinezza.

93 E un giudice, un giudice con la faccia da uomo mi spedì a sfogliare i tramonti in prigione inutile al mondo ed alle mie dita bollato per sempre truffatore imbroglione dottor professor truffatore imbroglione.