Le prestazioni destinate alle persone non autosufficienti

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1 Corso di formazione ed aggiornamento sulla gestione dei servizi sociali con riferimento alle prestazioni agevolate Le prestazioni destinate alle persone non autosufficienti Rimini, 24 gennaio 2012

2 Le modalità di erogazione del servizio di assistenza domiciliare La definizione: i servizi domiciliari sono prestazioni assistenziali erogate presso l abitazione della persona non autosufficiente che consentono all utente di affrontare le patologie in atto, contrastare il declino funzionale e migliorare la propria qualità di vita, senza ricorrere all istituzionalizzazione. Le modalità organizzative: assistenza infermieristica: prevede prestazioni infermieristiche occasionali o a ciclo programmato; assistenza domiciliare programmata (Adp): è erogata dal medico di medicina generale a casa dell assistito, previa autorizzazione dell Asl di riferimento e secondo un programma ben definito; 2

3 Le modalità di erogazione del servizio di assistenza domiciliare Le modalità organizzative: assistenza domiciliare integrata (Adi): comprende interventi di natura sanitaria e socio-assistenziale, erogati in modo coordinato, secondo un piano assistenziale individualizzato; ospedalizzazione domiciliare (Od): consente di erogare a domicilio una serie di prestazioni ad alta complessità, per mezzo di equipe di professionisti e di tecnologie normalmente di pertinenza ospedaliera; servizio di assistenza domiciliare (Sad): ha caratteristiche puramente assistenziali ed è inteso a fornire alla persona non autosufficiente sostegno nelle attività della vita quotidiana e nella cura della propria persona. Fonte: L assistenza agli anziani non autosufficienti in Italia, IRCCS-INRCA,

4 Le modalità di erogazione del servizio di assistenza domiciliare Le modalità organizzative: Nel 2007 il Ministero della Salute, nelle Linee guida per i LEA, ha proposto una riorganizzazione che riconduce il sistema delle cure domiciliari su cinque livelli, secondo la complessità e l intensità assistenziale che le caratterizza: le cure domiciliari di tipo prestazionale, caratterizzate da prestazioni sanitarie occasionali o a ciclo programmato; le cure domiciliari di I e II livello (assorbono quelle già definite ADI) e III livello (assorbono l OD), caratterizzate, in funzione della differente complessità/intensità, dalla formulazione del Piano Assistenziale Individuale (PAI) ed erogate attraverso la presa in carico multidisciplinare e multiprofessionale; le cure palliative per i malati terminali (assorbono l assistenza territoriale domiciliare rivolta a pazienti nella fase terminale), caratterizzate da una risposta intensiva a bisogni di elevata complessità definita dal PAI ed erogata da un equipe in possesso di specifiche competenze. 4

5 I servizi residenziali La definizione: per assistenza residenziale si intende il complesso integrato di interventi, procedure e attività sanitarie e socio-sanitarie erogate a soggetti non autosufficienti o con disabilità, non assistibili a domicilio all interno di idonei nuclei accreditati per la specifica funzione. (Ministero della Salute, Linee Guida per i LEA, 2007) Le modalità organizzative: E difficile proporre una classificazione delle strutture residenziali che abbia valenza nazionale, poiché ogni regione ha la facoltà di adottare in autonomia le proprie modalità organizzative. La classificazione ISTAT per l indagine annuale sui presidi residenziali e socio-assistenziali prevede: residenze assistenziali: presidi residenziali destinati prevalentemente ad anziani autosufficienti. Gli ospiti delle strutture beneficiano di prestazioni assistenziali, ricevono assistenza alberghiera completa e sono stimolati a prendere parte ad attività ricreative e culturali (ad esempio, le case di riposo); 5

6 I servizi residenziali Le modalità organizzative: residenze socio-sanitarie: presidi residenziali destinati prevalentemente ad anziani non autosufficienti e dotati di personale medico e infermieristico specializzato. Le prestazioni offerte sono ad alta integrazione sociale e sanitaria e perseguono l obiettivo di ottenere il massimo recupero possibile delle capacità psico-motorie degli ospiti (ad esempio, le residenze protette e le comunità alloggio); residenze sanitarie assistenziali: presidi per anziani non autosufficienti o per persone disabili che necessitano di un supporto assistenziale specifico e di prestazioni mediche, infermieristiche e riabilitative. L assistenza fornita prevede un livello medio di assistenza sanitaria, integrata da un elevato livello di assistenza tutelare e alberghiera (ad esempio, le RSA e le case protette). Fonte: L assistenza agli anziani non autosufficienti in Italia, IRCCS-INRCA,

7 L ISEE e la non autosufficienza Il ricorso all ISEE per stabilire il diritto all accesso alle prestazioni e calcolare il livello di compartecipazione dell utenza ai costi dei servizi per la non autosufficienza è crescente, ma non ha ancora sostituito il sistema tradizionale di valutazione basato sul reddito. Ritardi nell applicazione dell ISEE alla spesa socio-sanitaria anche per la mancanza del Dpcm attuativo in materia di prestazioni per la non autosufficienza, previsto dal decreto legislativo 3 maggio 2000, n

8 L ISEE e la non autosufficienza: le criticità attuali 1. La definizione del nucleo familiare. 2. Le modalità di calcolo dell indicatore. 8

9 La definizione del nucleo familiare E più opportuno valutare la condizione economica del richiedente una prestazione sociale agevolata con riferimento all individuo o al nucleo familiare? La teoria economica direbbe l individuo, ma, per tante ragioni (ciclo di vita, economie di scala familiari, ecc.), il benessere individuale ha come importante riferimento la famiglia. Se si opta per il nucleo familiare, come definirlo? Non esiste una definizione unica di famiglia 9

10 La definizione del nucleo familiare La normativa nazionale vigente in materia di ISEE prevede una definizione di nucleo familiare in senso anagrafico. Sollecitazioni normative (articolo 3, comma 2-ter, del decreto legislativo 3 maggio 2000, n. 130) per un applicazione dell ISEE, nell ambito della cura per la non autosufficienza, che valuti la situazione economica del solo assistito. Disegno di legge delega del 2008 sulla non autosufficienza, poi decaduto: ISEE individuale, fatta salva la possibilità, per livelli di ISEE inferiori a determinate soglie, di includere la condizione economica dei beneficiari di donazioni nei cinque anni antecedenti l accertamento della condizione di non autosufficienza e riferimento alla situazione economica dei parenti in linea retta entro il primo grado solo per le prestazioni residenziali non rivolte a persone in condizione di non autosufficienza particolarmente grave. 10

11 La definizione del nucleo familiare Due i problemi in discussione: 1. opportunità o no di considerare l utente del servizio come nucleo familiare a sé stante. 1. definizione delle modalità con cui tenere conto anche dei familiari tenuti al mantenimento. Rischi conseguenti all adozione di un ISEE individuale: problemi di equità orizzontale (stessa contribuzione a utenti che, per il contesto familiare in cui vivono, sono in condizioni economiche molto diverse vantaggi per le famiglie più abbienti) e di bilancio pubblico (lievitazione della spesa a carico degli enti erogatori). 11

12 Considerare l utente del servizio come nucleo a sé stante? Nel caso dei servizi residenziali, si potrebbero, ad esempio, impiegare tutte le risorse disponibili dell utente fino a concorrenza di una quota predefinita di compartecipazione al costo. Considerare anche il ricorso alla liquidazione del patrimonio del soggetto, inclusa la nuda proprietà della prima casa adibita ad abitazione? Solo se tali risorse non garantiscono la copertura di una quota prefissata di costo, riferimento alle risorse dei familiari. 12

13 Considerare l utente del servizio come nucleo a sé stante? L onere finanziario dei familiari potrebbe essere graduato in modo tale che, sotto una certa soglia di ISEE, la quota di compartecipazione sia nulla, mentre, al crescere dell ISEE, l aliquota di compartecipazione sia costante o crescente (per scaglioni o in modo continuo). Al di sopra di una soglia massima di ISEE si potrebbe stabilire l obbligo del pagamento dell importo totale della retta. 13

14 Come tener conto dei familiari tenuti al mantenimento? Il decreto legislativo 3 maggio 2000, n. 130 (articolo 2, comma 6) non modifica la disciplina relativa ai soggetti tenuti alla prestazione degli alimenti ai sensi dell'articolo 433 del codice civile. Definire in modo più circoscritto i familiari che possono essere chiamati a contribuire al pagamento della retta al posto dell ampia platea definita dal codice civile? Per gli anziani i soggetti responsabilizzati potrebbero essere il coniuge e i figli, mentre per le persone con disabilità potrebbero essere chiamati a partecipare al pagamento della retta anche i genitori. 14

15 Tener conto dei familiari tenuti al mantenimento? La scelta della Toscana Legge regionale 18 dicembre 2008, n. 66 (Istituzione del Fondo regionale per la non autosufficienza) Articolo 14 Nelle more della definizione e del finanziamento dei LIVEAS, la compartecipazione dell utenza al costi delle prestazioni avviene sulla base dei seguenti criteri generali: per le prestazioni di tipo semi-residenziale e domiciliare deve avvenire tenendo conto della situazione economica della sola persona assistita (comma 2, lettera a); per le prestazioni di tipo residenziale, oltre alla situazione economica della persona assistita calcolata con lo strumento dell ISEE, possono essere computate le indennità di natura previdenziale e assistenziale percepite per il soddisfacimento delle sue esigenze di accompagnamento e di assistenza (comma 2, lettera b). 15

16 Tener conto dei familiari tenuti al mantenimento? La scelta della Toscana Legge regionale 18 dicembre 2008, n. 66 (Istituzione del Fondo regionale per la non autosufficienza) Articolo 14 Sempre per le prestazioni di tipo residenziale la quota di compartecipazione dovuta dalla persona assistita ultrasessantacinquenne può essere calcolata tenendo conto anche della situazione economica del coniuge e dei parenti in linea retta entro il primo grado (comma 2, lettera c). Devono essere previste ipotesi di esenzione totale, di esenzione parziale e di non esenzione dalla compartecipazione (comma 2, lettera d). Le amministrazioni competenti hanno la possibilità di elevare le soglie di esenzione di cui al punto precedente (comma 2, lettera f). 16

17 Tener conto dei familiari tenuti al mantenimento? La scelta della Toscana Atto di indirizzo regionale (deliberazione della Giunta Regionale n. 385 dell 11 maggio 2009) La situazione economica della persona assistita e, per le prestazioni di tipo residenziale, anche quella del coniuge e dei parenti in linea retta entro il primo grado, va intesa in termini di ISEE estratto, ossia con riferimento a un nucleo familiare composto solo dai suddetti soggetti e, laddove presenti, dalle persone fiscalmente a loro carico, così come risultanti dalle certificazioni fiscali. Nell ambito della determinazione della situazione patrimoniale, per tutte le prestazioni è prevista la valutazione congiunta dell abitazione di proprietà e delle relative pertinenze, ai sensi degli artt. 817 e seguenti del Codice Civile. 17

18 Tener conto dei familiari tenuti al mantenimento? La scelta dell Emilia Romagna Legge regionale 12 marzo 2003, n. 2, così come modificata con la legge regionale 22 dicembre 2009, n. 24 (Norme per la promozione della cittadinanza sociale e per la realizzazione del sistema integrato di interventi e di servizi sociali) Articolo In via transitoria e in attesa della definizione dei livelli essenziali di assistenza sociale (LIVEAS) e del loro relativo finanziamento, sono previste forme di compartecipazione della persona assistita ai costi, non coperti dal Fondo regionale per la non autosufficienza, delle prestazioni relative ai servizi socio-sanitari a favore delle persone non autosufficienti anziane o disabili. 2. Nel rispetto dei principi di equità, omogeneità e progressività in ragione della capacità economica degli utenti non autosufficienti, nonché di quelle in materia di indicatore della situazione economica equivalente (ISEE), con specifica direttiva della Giunta Regionale [ ] sono definite le modalità di concorso al costo delle prestazioni relative ai seguenti servizi socio-sanitari: assistenza domiciliare, servizi semiresidenziali e residenziali. 18

19 Articolo 49 (segue) Tener conto dei familiari tenuti al mantenimento? La scelta dell Emilia Romagna La direttiva tiene conto dei seguenti criteri: a)applicazione, in via generale, dell'indicatore della situazione economica del solo assistito; b)previsione, quale criterio ulteriore, ai fini della valutazione della situazione economica equivalente dell'assistito, del computo di eventuali indennità di carattere previdenziale e assistenziale percepite dall'utente, considerate esenti ai fini IRPEF, da definirsi nella stessa direttiva, fatte salve le indennità di natura risarcitoria; c)individuazione di limiti percentuali, differenziati per tipologia di servizio, della quota dei redditi esenti ai fini IRPEF, comunque incidenti sulla determinazione della contribuzione ai costi; d)in deroga al criterio previsto alla lettera a), allargamento della valutazione economica ai familiari conviventi, ai sensi dell'articolo 2, commi 2 e 3, del decreto legislativo n. 109 del 1998, nel caso in cui il coniuge o altro convivente, anziano o figlio disabile del soggetto assistito, siano costretti per il sostentamento e per il mantenimento del proprio equilibrio di vita a far riferimento ai redditi dell'assistito; 19

20 Articolo 49 (segue) Tener conto dei familiari tenuti al mantenimento? La scelta dell Emilia Romagna e)per i servizi residenziali per anziani, trovano applicazione i criteri previsti alle lettere b) e d), nonché, quali criteri ulteriori, la valutazione del patrimonio costituito da beni immobili e mobili registrati nonché la previsione, nel caso di impossibilità dell'assistito di fare fronte all'intera quota a proprio carico, della richiesta di compartecipazione al costo del servizio ai familiari in linea retta entro il primo grado in ragione della loro situazione economica; tale situazione è determinata tenendo conto del valore ISEE del singolo familiare e dei soggetti fiscalmente a suo carico; è comunque fatta salva una quota minima di reddito spettante all'assistito per fare fronte alle spese personali; f)previsione di un margine di variabilità delle soglie di contribuzione a livello territoriale, in considerazione delle specifiche condizioni socioeconomiche che caratterizzano i diversi ambiti distrettuali. 20

21 Le modalità di calcolo dell indicatore Possibili direzioni di riforma: valutare la componente reddituale in termini di reddito disponibile, invece che di reddito complessivo Irpef; rivedere il peso dato alla componente patrimoniale, riducendo l importo delle franchigie. 21

22 Le modalità di calcolo dell indicatore La valutazione della componente reddituale Il riferimento al reddito complessivo Irpef (ossia al lordo dell Irpef e dei contributi sociali a carico dei lavoratori indipendenti) non rileva l effettivo tenore di vita di chi percepisce anche redditi fiscalmente esenti. I redditi da trasferimenti sono inclusi solo se soggetti a Irpef (ad esempio le pensioni di vecchiaia o i sussidi di disoccupazione), mentre non rilevano ai fini ISEE redditi come gli assegni familiari, gli assegni di maternità e di nucleo familiare numeroso, le indennità di accompagnamento, le pensioni assistenziali. 22

23 Le modalità di calcolo dell indicatore La valutazione della componente reddituale L indennità di accompagnamento: una prestazione singolare che prescinde dalla verifica della condizione economica, non è subordinata alla certificazione dell acquisto di beni e servizi funzionali al miglioramento delle condizioni di vita del beneficiario, viene ritirata se l assistenza residenziale non richiede il pagamento della retta e assorbe addirittura il 42% della spesa pubblica complessiva per Long Term Care. Opportuno che tale istituto, anche in una versione eventualmente riformata, contribuisca a determinare l ISEE del richiedente la prestazione agevolata. 23

24 Le modalità di calcolo dell indicatore La valutazione della componente reddituale Il reddito complessivo Irpef è calcolato prima di ogni deduzione, quindi include il reddito catastale sull eventuale abitazione di proprietà trattamento asimmetrico dei servizi della casa adibita ad abitazione (favoriti i soggetti che vivono in affitto). La risoluzione di tale asimmetria di trattamento imporrebbe, ai fini ISEE, che il proprietario dell abitazione possa dedurre dal reddito complessivo Irpef la corrispondente rendita catastale. Per ragioni di equità orizzontale, anche la deduzione dell affitto dovrebbe essere consentita in misura piena, senza alcun limite alla franchigia. 24

25 Le modalità di calcolo dell indicatore La valutazione della componente patrimoniale Valutazione del patrimonio immobiliare secondo i criteri catastali già impiegati ai fini ICI. Valutazione del patrimonio mobiliare: problemi di mancata/incompleta dichiarazione dei valori effettivi. L istituzione dell anagrafe dei conti finanziari e il potenziamento dell attività di controllo delle dichiarazioni ISEE introdotto con la legge finanziaria per il 2008 e ribadito nel collegato lavoro alla finanziaria per il 2010 dovrebbero, in prospettiva, limitare tale fenomeno. Al momento, tuttavia 25

26 Le modalità di calcolo dell indicatore La valutazione della componente patrimoniale la ricchezza mobiliare al netto della franchigia risulta positiva solo nel 4,6% dei casi a livello nazionale, con un valore medio di (nel 2008 sono state complessivamente sottoscritte quasi 5,9 milioni di DSU). Accentuato divario territoriale: al Sud solo lo 0,5% dei dichiaranti riporta un patrimonio mobiliare positivo al netto della franchigia, contro il 14,9% del Nord Ovest. Differenziali elevati si riscontrano anche nei valori medi ( al Nord Ovest contro i 200 al Sud la capacità selettiva del patrimonio mobiliare è trascurabile (soprattutto al Sud). 26

27 Le modalità di calcolo dell indicatore Le franchigie patrimoniali Le franchigie affievoliscono l effetto selettivo dell indicatore, concentrandolo solo sui nuclei più benestanti e svilendo lo spirito della riforma. L impatto della franchigia sul patrimonio immobiliare è tale da rendere nulla tale forma di ricchezza nel 61,6% delle DSU. Auspicabile una riduzione degli importi delle franchigie. 27