Coma post-anossico: quando limitare le cure?

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1 Coma post-anossico: quando limitare le cure? Cardiocentro Ticino III Congresso infermieristico sabato 28 novembre 2009 Roberto Malacrida e Valentina Di Bernardo

2 Definizione di coscienza Piena consapevolezza di sé e dell ambiente circostante Due componenti: -la vigilanzacioè lo stato di veglia (wakefulness) - il contenuto rappresentato dalla somma delle funzioni cognitive e affettive (awareness)

3 Definizione di coma Condizione di perdita temporanea sia della vigilanza che del contenuto. Viene definito come impossibilità di aprire gli occhi, pronunciare parole comprensibili ed eseguire ordini anche dopo stimolazione intensa

4 Definizione di stato vegetativo Quando il danno cerebrale non è tanto esteso da provocare la morte, entro 6-8 settimane, alcune funzioni primitive e automatiche vengono recuperate, mentre altre, quelle cognitive, appaiono perse

5 Definizione di stato vegetativo I pazienti respirano autonomamente, recuperano l apertura spontanea degli occhi e il ritmo sonno-veglia. Non è riconoscibile alcun contenuto della coscienza né alcuna risposta volontaria agli stimoli esterni

6 Definizione di stato vegetativo Jennett e Plum (1972) Il paziente in stato vegetativo ha gli occhi aperti o li apre dopo intensa stimolazione dolorosa, possiede movimenti oculari erratici, ma non di inseguimento, ha movimenti degli arti, ma mai intenzionali, talvolta emette suoni o lamenti, ma mai parole. Sono presenti grasp reflex, grimacing, masticazione e deglutizione

7 Diagnosi di stato vegetativo La diagnosi può essere posta se non vi è evidenza di: La diagnosi può essere posta se vi è evidenza di: - coscienza di sé e dell ambiente - risposte comportamentali costanti, riproducibili, intenzionali o volontarie - comprensione o espressione del linguaggio -ritmi sonno-veglia - funzioni automatiche preservate - incontinenza sfinterica - riflessi del tronco cerebrale e del midollo spinale conservati

8 UN PROBLEMA DI FIDUCIA

9 Paziente 41enne richiedente asilo Arresto respiratorio prolungato e grave Dopo circa un mese di ricovero in UTI, gli accertamenti eseguiti (in collaborazione con il consulente di neurologia) portano a concludere per un encefalopatia post-anossica estremamente grave

10 L autonomia respiratoria del paziente ne ha consentito l estubazione Viene previsto il trasferimento in un reparto di medicina interna Il fratello (portavoce della famiglia), esprime il desiderio che, in futuro, nel caso di una I.R., si proceda di nuovo all intubazione ed ev. alla tracheotomia

11 Questo caso è stato sottoposto alla Commissione di Etica Clinica dell Ente Ospedaliero Cantonale (COMEC) alla quale viene chiesto di esprimere un parere su tre aspetti

12 1. L attitudine clinica, desiderata dal fratello del paziente, non corrisponde al modo abituale di procedere che è quello di non mettere in atto interventi invasivi in un paziente per cui si ritiene estremamente elevata la probabilità di uno stato vegetativo persistente

13 2. La degenza del paziente in UTI non appare più giustificata vista l assenza di un indicazione al monitoraggio intensivo e continuo dei parametri vitali. Il trasferimento in reparto non sarebbe però esente da rischi nel caso in cui insorga una nuova I.R.

14 3. In una situazione di potenziale conflittualità fra i desideri della famiglia e i valori dei curanti, è necessario salvaguardare il principio della collegialità evitando di trasferire interamente il problema e la responsabilità delle scelte al nuovo team curante

15 Risposta quesito 1 Non esistendo al momento la certezza di uno stato vegetativo, può essere adottato un atteggiamento ancora aperto alla messa in atto di interventi invasivi. Se dopo le indagini diagnostiche le possibilità di miglioramento risultassero molto scarse o nulle concordiamo per un non accanimento terapeutico, indipendentemente dal parere dei famigliari

16 Risposta quesito 2 Riteniamo che il principio della giustizia distributiva debba prevalere sull interesse del paziente. Sembra ragionevole, in questa situazione, riservare le risorse del reparto di terapia intensiva ad altri casi sopravvenienti

17 Risposta quesito 3 Il trasferimento del paziente dal reparto di terapia intensiva a quello di medicina interna dovrà avvenire in stretta collaborazione con l équipe di medicina e un atteggiamento comune dovrà essere stabilito a priori

18 Dopo 95 giorni dal ricovero, il paziente è degente presso il reparto di medicina interna. Si trova ancora in uno stato di coma vegetativo. Due successive valutazioni neurologiche concludono per un gravissimo danno cerebrale con stato vegetativo persistente dopo due mesi dall episodio anossico

19 Il gruppo dei curanti del reparto di medicina si rivolge nuovamente alla Commissione ponendo tre quesiti: 1. a partire da quando è lecito e doveroso rinunciare a trattare le complicanze? 2. come discutere di questo con la famiglia? 3. visto il primo parere della COMEC favorevole alla continuazione delle cure, come comportarsi in attesa del secondo parere?

20 Secondo parere: essendo stata confermata la diagnosi di stato vegetativo, i membri della Commissione concordano per un non accanimento terapeutico nel senso di un astensione dall introduzione di manovre attive quali la rianimazione, la ventilazione artificiale, le catecolamine, la dialisi,ecc Garantendo in ogni caso e costantemente un adeguata terapia palliativa

21 per permettere al personale curante di illustrare e motivare le ragioni alla base della rinuncia ad un atteggiamento terapeutico aggressivo, considerata la situazione sociale e la lontananza dei parenti stretti, suggeriamo di identificare possibili soluzioni che rendano possibile alla moglie e alle figlie visitare il loro congiunto

22 Il fratello è stato incaricato dalla famiglia, rimasta nel paese di origine, di difendere il paziente. Egli dovrà essere informato della decisione del team curante di non intraprendere terapie invasive nel caso di complicanze. Questa decisione, infatti, non spetta ai famigliari essa trova il proprio fondamento nel dovere dei curanti di non fare del male, astenendosi da terapie inutili e garantendo una buona medicina

23 Grazie per l attenzione