APPROPRIATO: Adatto, Conveniente, adeguato, consono, opportuno, acconcio Che risponde esattamente all idea che si vuole esprimere; calzante, preciso

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Arnoldo Cortese
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1 APPROPRIATO: Adatto, Conveniente, adeguato, consono, opportuno, acconcio Che risponde esattamente all idea che si vuole esprimere; calzante, preciso Devoto, Oli. Vocabolario della Lingua Italiana (ed. 2007)

2 APPROPRIATO: Participio passato di appropriare: adattare; applicare convenientemente Treccani: Dizionario Enciclopedico (ed. 2004)

3 APPROPRIATEZZA: pagine in Italiano contenenti il termine: APPROPRIATEZZA Tutte le volte utilizzato in termini di programmazione, pianificazione, erogazione e gestione dei servizi sanitari

4 APPROPRIATEZZA Non esiste su Wikipedia

5 GIMBE: Gruppo italiano per la medicina basata sulle evidenze Ne fa uno dei suoi HOT TOPICS

6 Definizione Un servizio, una prestazione, un intervento possono essere erogati con appropriatezza secondo due prospettive, tra di loro complementari: PROFESSIONALE: se è di efficacia provata, viene prescritto per le indicazioni cliniche riconosciute ed ha effetti sfavorevoli accettabili rispetto all efficacia (benefici) ORGANIZZATIVA: se l intervento viene erogato in condizioni tali (setting) da consumare una giusta (appropriata) quantità di risorse

7 DALLA DEFINIZIONE EMERGONO CRITICITA Non tutti gli interventi sono dotati di robuste prove di efficacia Profilo beneficio (efficacia) - rischio generalmente sovrastimato: Dalle evidenze disponibili (per la tendenza a non pubblicare studi negativi o a minimizzare gli effetti sfavorevoli) Dalle percezioni professionali (spesso distorte da conflitti di interesse) Da criteri larghi per autorizzare il marketing delle tecnologie Da spinte di mercato che influenzano la domanda di servizi e prestazioni da parte degli utenti Efficacia, costo-efficacia ed efficienza delle modalità organizzative dell assistenza hanno a supporto prove di efficacia limitate e difficilmente trasferibili nei vari contesti

8 Ne consegue che appropriatezza (di servizi, interventi e prestazioni sanitarie che congestionano il mercato della salute) si articoli in una scala di grigi dove non è facile tracciare delimitazioni nette

10 Interventi sanitari Oggetti di valutazioni di appropriatezza: Trattamenti Preventivi, terapeutici, riabilitativi Test diagnostici e di screening Interventi educazionali Timing Tempestività dell intervento rispetto alla storia naturale della malattia Continuità terapeutica Setting Territorio: MMG/PLS/Continuità assistenziale, ADI, Ambulatori dei distretti, RSA/case protette, Hospice. Day Care: Day hospital e Day surgery Degenza ordinaria: Dipartimenti di degenza, Terapia sub-intensiva, Terapia intensiva

11 Le 4 categorie principali di questi oggetti, luoghi, procedure e tempi riportano alle definizioni di appropriatezza professionale ed organizzativa

13 Possibili altre classificazioni?

14 Appropriatezza generica vs appropriatezza specifica Spesso considerati sinonimi di appropriatezza organizzativa e professionale sono invece due livelli di dettaglio della dimensione professionale. Es.: migliori evidenze dicono che in intervento per protesi d anca è appropriato fare profilassi con eparina a basso peso. Se su 100 operati 98 sono trattati con tale farmaco l APPROPRIATEZZA GENERICA è del 98 %. Ma se il 15% ha ricevuto dosaggio errato in base al peso, o se la profilassi non è iniziata tra le 6 e le 12 ore prima dell intervento, o se il farmaco è sospeso precocemente o tardivamente, si devono calcolare le percentuali di INAPPROPRIATEZZA SPECIFICA

15 Possibilità di valutare indicatori di appropriatezza specifica è strettamente legata alla qualità (completezza, accuratezza, riproducibilità) della documentazione clinica e della disponibilità di data base clinici.

16 ALTRA POSSIBILE CLASSIFICAZIONE

17 Appropriatezza per il paziente individuale VS appropriatezza dell assistenza sanitaria

18 Secondo Muir Gray Nell esercizio della pratica clinica qualunque giudizio di appropriatezza dovrebbe considerare anche le preferenze e le aspettative del paziente, senza peraltro essere influenzato dai costi

19 Questa necessità di non considerare eccessivamente i costi per una prestazione o servizio sul paziente singolo potrebbe sembrare un paradosso, ma così non è!

20 Integrare gli elementi di costo efficacia nelle decisioni cliniche può interferire nel rapporto medico paziente oltre a ostacolare un processo decisionale già particolarmente complesso. Invece, per gruppi di pazienti o intere popolazioni, il giudizio di appropriatezza deve necessariamente considerare gli aspetti economici

21 Il mercato delle innumerevoli tecnologie sanitarie non ha filtri particolarmente rigorosi : quindi le organizzazioni periferiche devono approntare strumenti integrativi (prontuari locali, technology assessment, implementazione di linee di guida) per evitare che le scelte dei professionisti naufraghino in un mercato seducente dove l entità dell offerta rende ingovernabile la domanda da parte degli utenti

22 Inoltre, guardando ai diversi modelli di politica sanitaria regionale emersi con la riforma del Titolo V della costituzione (devolution) vale la pena riprendere Donabedian: all aumentare delle risorse disponibili (private, pubbliche assicurative, ecc.) è possibile offrire servizi sanitari ad un sempre maggior numero di utenti. Questa strategia incrementa l inappropriatezza ed enfatizza le disuguaglianze tra i vario livelli socio economici ma, in più (e la cosa è importante) ha effetti collaterali gravi. Infatti all aumento delle risorse investite i benefici tendono progressivamente a raggiungere un plateau ma i rischi aumentano in modo esponenziale

24 Appropriatezza, quindi, rappresenta una modalità per fronteggiare cronica carenza di risorse pubbliche, attraverso una loro ottimizzazione. Il risvolto della medaglia è rappresentato dalla giustificazione che gli operatori sanitari e soprattutto gli amministratori hanno una visione strabica del concetto: riconoscono solo le inappropriatezze in eccesso e la cui riduzione offre boccate di ossigeno alle casse delle aziende o delle organizzazioni.

25 Ma esistono interventi di provata efficacia troppo sottoutilizzati e la cui necessaria implementazione determina almeno nel breve periodo un incremento di costi..ed anche questa sottoutilizzazione è inappropriatezza!!!!!!

27 Fare con appropriatezza: duplice revisione di posizioni spesso conflittuali

28 I professionisti devono riconoscere che numerosi interventi da loro erogati sono inappropriati: ciò comporta che non bisogna inquadrare l appropriatezza nella strategia dei tagli incondizionati ma valorizzarla come importante risorsa di qualità professionale

29 Il decisore pubblico deve accettare che fare appropriatezza non serve a ridurre i costi ma ad ottimizzare l impiego di risorse, mettendo necessariamente a fuoco anche l inappropriatezza per difetto e non solo quella per eccesso

30 Le strategie

31 Utilizzate molte metodologie nel tempo: Consensus conference Metodo RAND Metodo Delphi Metodo del gruppo nominale Oggi abbandonate per rivolgersi agli strumenti del governo clinico

32 Enfasi sulla necessità di riferirsi esplicitamente alle migliori evidenze disponibili, adeguatamente pesate per la loro metodologia e rilevanza clinica.

33 Le linee guida cliniche ed organizzative prodotte con metodologia evidence based ed adattate al contesto locale con metodologia trasparente ed esplicita (AGREE) rappresentano lo strumento di riferimento ed i processi di consenso formale sono lo strumento integrativo da utilizzare nelle aree grigie nelle quali le evidenze disponibili non forniscono adeguate certezze

35 Inoltre l audit clinico, anche in considerazione della limitatezza espositiva e comunicativa dei sistemi di data base, diventa uno degli strumenti che permettono di monitorare continuamente ed in maniera sistematica vari indicatori sia di qualità sia di appropriatezza

36 Percorso duro, scomodo, difficile, faticoso e spesso produttore di scontro e terreno di scontro

37 Una considerazione personale

38 Chi fa questo percorso? Questo patto? Una coppia di contraenti!!! Dove sta l intrigo?

39 Siamo in una situazione diversa: MMG e Specialisti sono come una coppia che da 20 anni si vede in pantofole. E difficile far nascere il desiderio..

40 Alla felicità della quantità

41 Si può ovviare con la felicità della QUALITA Che per definizione è più faticosa da raggiungere perché va pensata tutti i giorni, costruita, manutenuta!!!!

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