Descrizione di un intervento integrato su un caso singolo con diagnosi di ADHD

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Massimiliano Renzi
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1 Descrizione di un intervento integrato su un caso singolo con diagnosi di ADHD Federica Rapa, Alessandro Bozza, Carlotta Tornatore e Francesco Benso X Congresso Nazionale AIDAI AIRIPA Sarzana, maggio 2015

2 Prima valutazione all età di 7 anni Nel settembre 2010 ricovero presso un altro centro e diagnosi alla dimissione di: Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività di tipo combinato, Disturbo Oppositivo Provocatorio in bambino con livello cognitivo in area limite. Si segnala exotropia intermittente e ipermetropia bilaterale con deficit visivo solo parzialmente corretto dagli occhiali. Si rilevano difficoltà nella manipolazione fine, impaccio motorio globale, disprassia buccale di grado lieve con scialorrea. La WISC-III somministrata evidenzia: QIT=68, QIP=58, QIV=85.

3 Seconda valutazione all età di 8 anni Nel novembre 2011 aggiornamento clinico presso la ASL di provenienza in cui viene riscontrato un miglioramento delle abilità attentive sia di tipo selettivo che sostenuto ( ) non emerge un atteggiamento iperattivo. Le abilità linguistiche appaiono adeguate nelle abilità ricettive; qualche difficoltà di pronuncia nell'espressione del linguaggio. ( ) Ha acquisito la scrittura e lettura. Comprende il testo letto. Permangono difficoltà di consapevolezza emozionale e di problem solving ( ). Dalla visita neurologica si riscontra un lieve impaccio nelle prove di coordinazione fine e grosso motoria, un'incompleta lateralizzazione (destra per occhio e mano, sinistra per il piede).

4 Terza valutazione all età di 9 anni Presso il nostro centro nel 2012 viene effettuata una nuova valutazione che riconferma le precedenti: Alla luce di un quoziente intellettivo ai limiti di norma la diagnosi si attesta su F90.0 Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività, Tipo Combinato [314.01] secondo la dicitura del Manuale Diagnostico Statistico DSM IV della AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, con associati tratti di DOP (Disturbo Oppositivo Provocatorio), una debolezza nella comprensione del testo e una fragilità nel consolidamento mnesico. Il deficit in velocità di scrittura e l'indebolimento nella prova di ortografia e di calcolo scritto, risultano

5 Vengono evidenziate le seguenti criticità: Memoria a lungo termine visiva e uditiva: inferiore alla norma Scrittura: inferiore alla norma sia in accuratezza che in velocità Calcolo: inferiore alla norma Abilità visuospaziali: inferiore alla norma Memoria di lavoro: inferiore alla norma Funzioni esecutivo/attentive: inferiori alla norma

6 Inoltre: Scale Conners compilate da genitori e insegnati: soddisfatti i criteri per ADHD Test Flanker: difficoltà a gestire il conflitto cognitivo (debolezza del sistema di controllo nel gestire i distrattori) e quindi una possibile difficoltà nell autoregolazione

8 Proposte di intervento In seguito alla valutazione è stato proposto alla famiglia il seguente protocollo di intervento integrato (Benso 2004): 1. un potenziamento del Sistema Esecutivo Attentivo (Benso, 2004, 2010 e ancora Benso et. al. 2008) e un potenziamento del riaggiornamento in memoria di lavoro aspetto indispensabile, per favorire la comprensione del testo (anche con tecniche metacognitive e l'impostazione di un metodo di studio).

9 Proposte di intervento 2. La pratica di un attività psicomotoria/artistico/sportiva con un dottore laureato in scienze motoria correttamente impostata nel senso di stimolazione dell'attenzione e del sistema esecutivo, con l obiettivo anche di contrastare con più efficacia le ore giornaliere trascorse in default mode network, migliorare la coordinazione motoria e la lateralizzazione.

10 Proposte di intervento 3. un supporto psicoterapeutico per il ragazzino per riconoscere, elaborare e la gestire le emozioni e i comportamenti disfunzionali presenti; un percorso di Parent Training e Teacher Training per genitori ed insegnanti.

11 A livello scolastico: Poiché la situazione scolastica iniziale è piuttosto critica R. si pone in situazioni di rischio personale e per i compagni, da un punto di vista comportamentale vi è una difficoltà nella gestione dell aggressività e dell iperattività con evidenti conseguenze sugli apprendimenti, viene inserita un insegnante di sostegno in

12 Presso il nostro centro: In primo luogo viene impostato un percorso con la psicomotricista per potenziare le Funzioni Esecutivo Attentive. In questa fase viene settimanalmente stimolato con esercizi di rinforzo del sistema attentivo. Si tratta di un trattamento preciso e mirato sulle singole caratteristiche del soggetto e quindi viene tarato proprio su R. stesso.

13 Modello del Continuum: Viene allenato sia nelle singole abilità (modulari) carenti che nel Sistema Attentivo principalmente con il trattamento attentivo tipo Benso : Tachistoscopio Carte tipo PASAT Matrici da Visualizzare

14 In parallelo Vengono incontrati periodicamente i genitori per spiegare il lavoro impostato con R., per supportarli nelle situazioni di difficile gestione e per creare una rete di lavoro, Vengono organizzati alcuni incontri con gli insegnanti (di classe e di sostegno) con i quali si stabilisce di organizzare delle osservazioni in classe da parte dell equipe per poterli aiutare al meglio nelle situazioni quotidiane.

15 Successivamente: Considerata la difficoltà di R. nello stare molte ore in classe (episodi di irrequietezza e aggressività verso compagni e maestre) si decide, con le insegnanti e i genitori, una riduzione dell orario scolastico, gli viene così permesso di uscire un ora prima da scuola.

16 Tale riduzione dell orario comporta però l inserimento di due attività: Un attività sportiva specifica con un dottore in Scienze Motorie, Un attività di supporto psicoterapeutico per imparare la gestione dell aggressività e dei comportamenti disfunzionali

17 Attività sportiva con dottore in scienze motorie: Durante l apprendimento di un attività ludicosportiva si possono allenare diversi e importanti aspetti del sistema esecutivo calibrando le difficoltà sulle reali risorse del soggetto che sarà impegnato in esercizi gradualmente più complessi (Benso E.2011)

18 Non si può sviluppare un modulo complesso se non si ha padronanza comportamentale (Karmiloff-Smith, 1992) Bisogna partire con gesti lenti e precisi durante i quali il Sistema Esecutivo è attivato, controllare e fornire energie alle memorie motorie, velocizzare senza forzare, provare e riprovare quindi...modularizzare.

19 Con l attività sportiva si allena: Gestione della frustrazione sul compito Doppio compito e controllo dell interferenza Allerta fasico Flessibilità cognitiva

20 Come per gli apprendimenti i moduli di III tipo (Moscovitch ed Umiltà, 1990) nascono dall assemblamento di moduli di II tipo (ad esempio atti motori semplici). Quindi attraverso lo sviluppo di atti motori complessi si allena il Sistema Esecutivo.

21 ATTIVITA MOTORIA COORDINATIVA FUNZIONALE

22 Valutazione capacità coordinative Coordinazione oculomanuale Coordinazione oculopodalica Coordinazione catene cinetiche crociate Capacità di ritmo Equilibrio Lateralità Propriocezione

23 Capacità cognitive stimolate Funzioni esecutive di base Attenzione Memoria di lavoro Lateralità Gestione interferenze Coordinazione e assemblamento di atti motori Gestione della stanchezza fisica Rilassamento e visualizzazione

24 Supporto psicoterapeutico: Per riconoscere e imparare a gestire le proprie emozioni (rabbia), Per imparare modalità comportamentali più adeguate al contesto, Per migliorare gli aspetti relazionali

25 Si è proceduto fissando obiettivi e traguardi con un premio a fine anno scolastico che consisteva nella visita alla caserma dei vigili del fuoco (suo desiderio da diverso tempo).

26 Dove emergono i seguenti miglioramenti rispetto alla valutazione del 2012: Memoria a lungo termine uditiva, Accuratezza nella scrittura, Calcolo, Coordinazione visuomotoria, Alcuni aspetti attentivi (perseverazioni al V point) Nelle scale Conners compilate da genitori/insegnanti non emergono più criticità nell area problemi sociali.

27 Da un ultimo incontro con genitori/insegnanti/equipe di lavoro/ equipe del consultorio ASL vi è un accordo unanime rispetto a un miglioramento di R. da un punto di vista attentivo, relazionale e comportamentale

28 Grazie Per L Attenzione!

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