M Paolo Violante IL GINOCCHIO

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1 M Paolo Violante IL GINOCCHIO

2 Ampiezza dei movimenti del ginocchio

3 Test funzionali Esiste una serie di esami funzionali, e ne descriveremo in seguito i più significativi, che danno indizi ed indirizzi diagnostici per i vari tipi delle lesioni del ginocchio. A seconda delle strutture anatomiche che valutano li abbiamo divisi in tre gruppi: 1. Test per la rotula 2. Test per i menischi 3. Test per la stabilità del ginocchio.

4 Test del ballottamento rotuleo Indice di versamento intra-articolare Metodica: il paziente può essere esaminato in posizione supina o anche in stazione eretta; il medico deve stringere con una mano lo sfondato sovrarotuleo e con l'altra deve spingere la rotula verso il femore e provare a spostarla a sinistra e destra, con piccole spinte. Valutazione: se si sente una resistenza elastica ai movimenti della rotula (ballottamento rotuleo) il test indica la presenza di un versamento intra-articolare

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6 Test di spostamento della rotula Metodica: il paziente deve stare in posizione supina ed il medico gli si deve porre a lato all'altezza delle ginocchia e deve porre entrambe le mani sul ginocchio leso circondandolo da entrambi i lati. I due pollici debbono spingere la rotula verso il condilo femorale mentre gli indici debbono spostare con il pollice e l'indice la rotula che deve scorrere in senso croniale e caudale. Le dita debbono cercare di arrivare a palpare la superficie articolare dell'osso. Si può cercare di sollevare la rotula. Quando si rilevi una spostabilità laterale eccessiva di deve rifare il test con il quadricipite contratto per controllare la stabilità articolare.

7 Valutazione: in condizioni di normalità si ha sempre un certo grado di mobilità rotulea verso l'esterno, senza dolore o crepitii, fino alla tendenza alla lussazione; se la tendenza alla mobilità in senso laterale o mediale è notevole, è probabile che esista una certa lassità dei legamenti con possibilità di lussazione abituale parziale o totale della rotula. Se si percepisce un crepitio (sfregamento femoro rotuleo) durante i movimenti attivi o passivi si deve pensare ad una condropatia o ad una artrosi femoro-rotulea.

8 Note: partendo dalla stessa posizione il test può essere esteso spingendo la rotula distalmente verso il piede, movimento normalmente esistente; la sua assenza indica o un accorciamento del muscolo retto femorale o una posizione alta della rotula.

9 Segno di Zohlen Metodica: il paziente viene posto sdraiato supino ed il medico deve circondare l'estremità prossimale della rotula con i pollici, spingendola lungo il suo normale percorso e chiedendo al soggetto di contrarre il quadricipite. Valutazione: la tensione del muscolo tira la rotula in direzione craniale e la schiaccia contro il femore provocando dolori retrorotulei o pararotulei nel caso sia presente una lesione delle cartilagini articolari. Nota: questo test è spesso positivo anche nei soggetti sani ed è quindi significativo solo quando è negativo per escludere una lesione della cartilagine articolare.

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11 Test dell'apprensione secondo Fairbank Indicativo della lussazione della rotula. Metodica: il medico deve far porre il soggetto supino con le ginocchia estese e la muscolatura rilasciata deve cercare di spostare con i pollici la rotula in direzione laterale (percorso delle lussazioni) e poi chiede al paziente di flettere il ginocchio. Valutazione: se il paziente ha già avuto una lussazione, appaiono dolori, ansia e paura di una nuova lussazione già durante l'estensione del ginocchio, che si accentuano ulteriormente quando se ne inizia la flessione.

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13 Test di Bragard Metodica: il paziente giace supino; il medico con una mano deve prendere il ginocchio e fletterlo a 90 palpando con pollice ed indice l'emirima articolare mediale e laterale; l'altra mano dovrà afferrare il piede del soggetto e ruotare l'arto inferiore. Valutazione: la comparsa di dolori in corrispondenza della rima articolare del ginocchio indica una lesione meniscale; se la lesione è del menisco interno i dolori aumentano con la rotazione verso l'esterno ed estensione del ginocchio partendo dalla posizione di flessione descritta e vengono avvertiti maggiormente in corrispondenza della emirima intema.

14 La rotazione verso l'interno e l'aumento del grado di flessione ripone il menisco in posizione normale, per cui sfugge alla palpazione e si ha una riduzione dei dolori. Se si sospetta lesione al menisco esterno bisogna cercare di palparlo mantenendo il ginocchio intraruotato da una flessione accentuata, poi in estensione ed ulteriore intrarotazione; si ha spesso una diminuzione del dolore. La diagnosi sarà più sicura se il dolore da pressione si modifica muovendo l'arto. La rotazione verso l interno sposta il menisco in avanti. Il menisco estemo durante la rotazione del ginocchio verso l'interno si sposta indietro e così anche il punto dolente alla palpazione.

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16 Segno di Payr Metodica: il paziente deve sedersi con le gambe incrociate sullo stesso piano dei glutei (posizione yoga) ed il medico deve applicare spinte intermittenti sul ginocchio leso che è atteggiato in flessione ed extrarotazione. Valutazione: i dolori che compaiono in corrispondenza della emirima mediale del ginocchio indicano una lesione del menisco interno (in genere del corno posteriore); talvolta si sente uno schiocco che è percepito anche dal paziente stesso. Un movimento del ginocchio può talvolta far rientrare la parte del menisco lussata nello spazio articolare con uno scatto seguito da un movimento inverso di aggiustamento.

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18 Test di Merke Metodica: il paziente, in piedi, deve appoggiare tutto il suo peso sull'arto dolente con il ginocchio lievemente flesso ed il piede tenuto fermo dal medico; l'altro arto deve essere un pò sollevato mentre il soggetto cerca di compiere dei movimenti di rotazione sul piede/ginocchio come nel 1 test di Steinmann.

19 Valutazione: l'aumento della compressione assiale sul ginocchio causa spesso dei dolori che, se compaiono in corrispondenza della emirima mediale durante la rotazione interna della coscia (con corrispondente rotazione esterna del polpaccio) indicano una lesione del menisco interno. Se i dolori insorgono, invece, durante la rotazione verso l'esterno della coscia (con movimento inverso del polpaccio), si può sospettare una lesione del menisco esterno.

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21 Test di Cabot Metodica: il paziente deve giacere supino tenendo l'arto leso flesso al ginocchio ed appoggiato sul ginocchio controlaterale. La mano sinistra del medico deve afferrare il ginocchio e palpare con il pollice l'emirima articolare esterna; con la mano libera deve impugnare la tibia del soggetto un pò sopra alla caviglia e far resistenza ad un tentativo di estensione attiva del ginocchio.

22 Valutazione: la presenza di una lesione del corno posteriore del menisco esterno causa dolori durante le manovre predette e spesso, per l'entità dei dolori, il soggetto non riesce ad estendere il ginocchio. Il punto del dolore può essere palpato con il pollice ed è sito nella parte postero-laterale della emirima articolare esterna del ginocchio; talvolta, qualche paziente accusa dolori irradiantisi al cavo popliteo ed al polpaccio. Nota: il segno di Cabot è anche noto come "segno popliteo".

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24 Test del varo-valgo stress Test valido per valutare l'instabilità mediale e laterale del ginocchio. Metodica: il paziente deve giacere supino; il medico deve prendere con entrambe le mani il ginocchio a livello della estremità prossimale della tibia, palpando contemporaneamente le rime articolari. L'arto deve essere fissato ponendo il piede del paziente sotto all'avambraccio dell'esaminatore che deve esercitare il varo-valgo stress. Le dita possono percepire scroscii o scatti articolari.

25 Valutazione: l'instabilità articolare sul piano frontale deve essere provata sia con il ginocchio flesso a 20 circa che in massima estensione; in questa posizione di norma la capsula posteriore ed il legamento crociato posteriore impediscono movimenti laterali del ginocchio anche se il legamento collaterale mediale sia rotto. La posizione di flessione a 20 invece fa rilasciare la capsula posteriore ed in questa posizione il legamento collaterale mediale è l'unico elemento stabilizzatore contro una spinta valgizzante a 20 di flessione (valgo-stress).

26 Il test permette quindi di differenziare le lesioni dell'apparato capsulo-legamentoso postero-mediale. Facendo la manovra inversa, cioè applicando una spinta in senso varizzante (varo-stress), si differenziano le lesioni del legamento collaterale esterno (stabilizzatore primario) da quelle del legamento crociato anteriore e del tendine popliteo (stabilizzatori secondari). Eseguendo questo test bisogna valutare il grado di congruenza individuando esattamente lo stop finale della sollecitazione.

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28 TESTS FUNZIONALI PER IL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE Test di Lachmann (movimento del cassetto a ginocchio quasi esteso) Metodica: il paziente è posto supino con il ginocchio flesso fra 15 e 30 ; il femore viene tenuto con una mano, mentre l'altra traziona la tibia in avanti. Tutta la muscolatura estensoria e flessoria deve essere ben rilasciata.

29 Valutazione: in presenza di una evidente mobilità della tibia in avanti si è sempre in presenza di una lesione del legamento crociato anteriore. Lo stop finale del movimento deve essere morbido e scorrevole, senza scatti che indicherebbero invece una certa stabilità del crociato anteriore; se il movimento è inferiore ai 3 rnm si parla di completa stabilità; se supera il mezzo centimetro si ha una stabilità relativa con lassità del legamento crociato anteriore, dovuta probabilmente a precedente iperestensione del crociato anteriore.

30 Se non si ha un movimento a scatto o se è modesto, è lecito pensare ad una lesione del crociato anteriore. Se il movimento del cassetto supera i 5 mm si deve controllare l'altro ginocchio per escludere una lassità legamentosa costituzionale. Il test di Lachmann quando è positivo è un segno certo di insufficienza del legamento crociato anteriore.

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32 Test di Lachmann a paziente prono Metodica: il paziente si deve sdraiare in posizione prona ed il medico deve afferrare la superfìcie laterale della estremità prossimale fissando il piede sotto alla propria ascella; con l'altra mano deve bloccare l'estremità distale del femore e spostare la gamba anteriormente. Valutazione: la stessa del test del Lachmann classico.

33 Nota: in questa posizione il paziente è completamente rilasciato ma l'esecuzione del test presenta una certa difficoltà per l'esaminatore specie per stabilire il grado di mobilità articolare. Un emartro e uno scatto secco indirizzano verso una lacerazione recente mentre l'assenza di emartro deve far pensare a lacerazioni di vecchia data od a lassità costituzionali. Uno scatto di modesta entità con emartro è dovuto ad una lacerazione completa; se non è presente emartro la lacerazione è completa e di vecchia data; se durante il test si avverte uno scatto secco, bisogna controllare il legamento crociato posteriore effettuando il test del cassetto posteriore spontaneo ed altri test attivi.

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35 Test di Martens Metodica: il soggetto è posto supino ed il medico gli si pone al lato della gamba lesa e con una mano deve tenere fermo il polpaccio toccando con l'indice l'apice del perone; la caviglia del paziente deve essere fissata sotto all'ascella dell'esaminatore che applica con il corpo una manovra di valgo stress del ginocchio. Il medico deve anche esercitare una trazione anteriore del polpaccio contemporanea ad una spinta in basso della estremità distale della coscia.

36 Valutazione: quando sia presente una lesione del legamento crociato anteriore aumentando la flessione dalla posizione estesa, a circa 30 si ottiene, la riposizione del ginocchio sublussato dalla manovra.

37 TESTS FUNZIONALI PER LA VALUTAZIONE DEL LEGAMENTO CROCIATO POSTERIORE Test del cassetto posteriore con ginocchio flesso a 90 (Test di Lachmann posteriore) Metodica: questo test viene effettuato con il ginocchio flesso con un movimento come quello del test del cassetto anteriore, ma con direzione di traslazione posteriore. Il test viene effettuato con la gamba in rotazione neutra, intrarotazione ed extrarotazione.

38 Valutazione: l'instabilità postero-laterale isolata mostra la sua traslazione posteriore massima in direzione posteriore estendendo la gamba (posizione di Lachmann) e la sua massima rotazione postero-laterale con "cassetto posteriore" minimo ad una flessione di 90. Se il legamento crociato posteriore e le strutture posterolaterali sono insufficienti, in tutti gli angoli di flessione si verifica un'accentuazione sia del "cassetto posteriore" che della rotazione esterna e della congruità articolare laterale.

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