Indirizzi regionali per la presa in carico della cronicità e della fragilità in Regione Lombardia. Mauro Agnello

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1 Indirizzi regionali per la presa in carico della cronicità e della fragilità in Regione Lombardia Mauro Agnello

2 Un percorso iniziato da tempo Libro Bianco CReG-POT Dote L.R. 23/2015 Indirizzi cronicità DGR 4662/2015 Rete territoriale ASST

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4 CONTENUTI PRINCIPALI OBIETTIVI STRATEGICI SCENARI EPIDEMIOLOGICI E DI SPESA PROMOZIONE DELLA SALUTE E PREVENZIONE RETE D OFFERTA PER LA CRONICITÀ/FRAGILITA NUOVI MODELLI DI CURA PER LA CRONICITÀ/FRAGILITA SEMPLIFICAZIONI PER IL PAZIENTE IL RUOLO DELL ASSOCIAZIONISMO RICERCA E INNOVAZIONE TECNOLOGICA RISORSE UMANE E FINANZIARIE

5 La password per la strategia regionale A F M A N C S C R E G P O T P P P P P P P B D A & P A I U O I S D G W Prevenzione Presa in carico Programmazione Personalizzazione Percorso Prossimità Proattività

7 La cronicità in Lombardia qualche numero MMG 65% in forma associativa 3,5 milioni di pazienti cronici (30% della popolazione) 75% della spesa sanitaria regionale Prevalenza in aumento, in particolare con poli-patologia e/o poli-trattati % % + 97% + 39%

8 Spesa sociosanitaria globale Componente sanitario e sociosanitario

9 Spesa sociosanitaria globale Componente sanitario e sociosanitario Ambulatoriale Farmaceutica Ricoveri Socio-sanitario Deceduti Malattie Endocrine e Metaboliche 100% Trapiantato Malattie Autoimmuni Insufficenti Renali Cronici 50% Neuropatici 0% HIV Positivo ed AIDS Conclamato Gastroenteropatici Neoplastici Broncopneumopatici Diabetici Cardiovasculopatici

10 Proiezioni al 2020: costi assoluti (ric far amb)

11 Incremento percentuale annuo della spesa sanitaria (ric-amb-far) 25% totale 1 malattia 0% 2 malattie 3 malattie 4+ malattie -25% Incremento medio percentuale annuo stimato dal 2005 al malattia 2 malattie 3 malattie 4+ malattie 0.40% 1.61% 5.42% 16.02% totale 2.37%

13 CAP. 5 PROMOZIONE DELLA SALUTE E PREVENZIONE (Programma 6 del Piano Regionale Prevenzione : «Prevenzione e Cronicità») OBIETTIVI Counselling per soggetti a rischio Prevenzione primaria e secondaria per pz con MCNT non complicate. Promuovere e diffondere la pratica dell'esercizio fisico tra pz target con MCNT. AZIONI Tavolo multisettoriale: indirizzi regionali per integrare i PDTA con elementi di prevenzione (counselling) anche nell ambito del CREG. Tavolo multisettoriale: indirizzi per la pratica dell'esercizio fisico Protocolli d Intesa con associazioni pazienti, cittadini, volontariato, ecc. per comunicazione in tema di prevenzione primaria Materiali per la comunicazione e piano di diffusione (con approcci di marketing sociale) Formazione per l integrazione culturale/operativa tra modelli di Sanità Pubblica (promozione e prevenzione) e di Cure Primarie e sociosanitarie, per il miglioramento continuo dell appropriatezza dell offerta.

14 RETE D OFFERTA PER LA CRONICITÀ Cure Primarie o Sviluppo forme associative: AFT, UCCP, Coop. CReG Ambulatoriale: o Ampliamento offerta (80% prestazioni amb. sono pz cronici): ridistribuire risorse e ambiti d offerta, in funzione dei nuovi bisogni o In aumento con la sperimentazione CReG Ospedaliera: o Area Medica e Riabilitazione rappresentano il 45% dei p.l. della rete o Potenziamento/trasformazione p.l. Area Medica (MAC, ricoveri inappropriati) o Raddoppio Subacute (fino a 1150 p.t.) o Standard Patto Salute

15 OFFERTA RIABILITATIVA: riclassificazione (DGR X/1980 del 20/06/2014) Intensiva Estensiva Specialistica Geriatrica 985 Mantenimento 112 Intensiva AC 2017 MAC 393 Day Hospital 107 Sub-acute Totale*

16 OFFERTA SOCIOSANITARIA Integrazione della rete sanitaria, sociosanitaria (e coordinamento coi servizi sociali dei Comuni) Unità d offerta tradizionali ADI: riordino delle attività di ADI per migliorare appropriatezza (Valutazione multidimensionale del bisogno e PAI) CDI (Centri Diurni Integrati) RSA: aumento dei posti di RSA contrattualizzati Cure Intermedie (ex IDR): messa a regime Nuove unità d offerta/servizi Residenzialità leggera/assistita (fragili > 60aa. che necessitano di soluzione abitativa protetta) RSA aperta: (demenza, non autosufficienti > 75 aa.) pacchetti di prestazioni flessibili, Care Manager, budget di cura

17 LA RETE D OFFERTA PER LA CRONICITÀ OBIETTIVO: Riqualificazione rete di offerta sanitaria e sociosanitaria per la cronicità AZIONI Sviluppo Cure Primarie (AFT e UCCP) Potenziamento di posti tecnici sub-acuti Riordino e riclassificazione della rete di offerta riabilitativa Trasformazione di piccoli presidi in POT / PreSST Tutela nella trasformazione dell offerta ospedaliera dei letti di area medica. Revisione standard di accreditamento (adeguamento ai nuovi modelli organizzativi) OFFERTA SOCIOSANITARIA: Potenziamento ADI e standardizzazione profili assistenziali (valutazione multidimensionale bisogno) Revisione offerta RSA nelle diverse ASL in relazione ai bisogni della popolazione Revisione modello di governo delle risorse in ambito sociosanitario (basato su indicatori di performance) Messa a regime della trasformazione in Cure Intermedie delle strutture residenziali di riabilitazione (ex IDR): requisiti, profili di cura, modello assistenziale, modalità di accesso e di presa in carico, sistema di remunerazione.

19 L EVOLUZIONE DELLE PRINCIPALI MALATTIE CRONICHE RR-MS Epilessia KD: Kidney Diseases CRenF: Chronic Renal Failure ESRD: End-Stage Renal Disease f Tx Pa -u p *P-MS nc Demenze H/T en CR F CHF 02 CT D D ESR H/T/SS AR -bi o I n org tan o HIV HCV-HBV Malattie rare Tx o iv att cir ros i EC A IBD HCV: Hepatitis-C Virus HBV: Hepatitis-B Virus HT: Hyertension AR: Artrite Reumatoide CTD: Connective Tissue Disease T Parkinson KD F CR Dia be te me Tir Diab llit eo et oi pa e m D tia elli to Dis N lip ID ide mi a CVD AR CHF: Cardiac Heart Failure IHD: Ischaemic Heart Disease CBVD: Cerebrovascular Disease CVD: Cardiovascular Disease COPD: Chronic Obstructuve Pulmonary Disease CRF: Chronic Respiratory Failure RR-MS: Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis P-MS: Progressive Multiple Sclerosis IHD CBVD P CO a Asm HT non complicata D

20 I MODELLI SPERIMENTALI DI PRESA IN CURA DELLA CRONICITA GLI OBIETTIVI: presa in carico, qualità delle cure (= appropriatezza) integrazione ospedale-territorio e prossimità territoriale prevenzione delle riacutizzazioni (= ricoveri ospedalieri), sostenibilità economica 4 MODELLI SPERIMENTALI Cooperative MMG - CReG Farmacie dei servizi POT H CReG RSA Aperta Classificazione delle cronicità Classificazione delle cronicità Classificazione delle cronicità Classificazione delle cronicità Tariffe di presa in carico Tariffe di presa in carico Tariffe di presa in carico Tariffe di presa in carico Modello organizzativo Modello organizzativo Modello organizzativo Modello organizzativo

21 Classificazione Algoritimi BDA modificati

22 Coding per la stratificazione del rischio Grouper CReG Creazione di un codice parlante che identifica il livello di rischio clinico di ciascun soggetto

23 Density 4.0e e creg_costi adjusted linear prediction Classificazione e stratificazione della popolazione 2. Definizione delle voci di spesa del percorso 3. Modellizzazione della spesa media 4. Sistema di remunerazione e di condivisione del rischio 6.0e-04 Tariffazione a percorso 0 1 x_pat model 2 adaptive fit 3

24 STRUMENTI ORGANIZZATIVI: CENTRO SERVIZI AREA CLINICA AREA ORGANIZZATIVOGESTIONALE

25 Strumenti Organizzativi: Piano Assistenziale Individuale (PAI) E un documento digitale di supporto alla pianificazione delle cure/assistenza, sulla base della valutazione multidimensionale del bisogno, per la personalizzazione del PDTA Garantisce responsabilità clinico-organizzativa del gestore ed è strumento di empowerment del paziente E un veicolo di comunicazione nella Rete E utile per il monitoraggio, la verifica e il benchmarking E uno strumento per la remunerazione del percorso : E T N E Presa in carico I R I D I Z A P L BENEFICI ATTESI E A D Continuità E + Appropriatezza O cure L TT - Frammentazione cure + Qualità di sistema + Compliance + Educazione alla salute + Adeguatezza

26 Piano Assistenziale Individuale (PAI) Documento digitale di supporto per: Benefici attesi: Pianificazione delle cure/assistenza Presa in carico Personalizzazione del PDTA Maggiore appropriatezza e adeguatezza Garantisce responsabilità clinicoorganizzativa del Gestore Continuità delle cure Maggiore aderenza e compliance alle cure del paziente (educazione alla salute) Presa in carico, contiene la frammentazione delle cure, governo della domanda Favorisce miglioramento della qualità di sistema Si riduce la frammentazione Empowerment del paziente Veicolo di comunicazione nella RETE Monitoraggio/verifica/benchmarking Strumento per la remunerazione del percorso

27 Piano Assistenziale Individuale (PAI) Documento (digitale) di supporto a: Pianificazione delle cure/assistenza: Continuità delle cure/ Presa in carico Personalizzazione del PDTA+ appropriatezza, + adeguatezza Garantisce la responsabilità clinica ed organizzativa del Gestore Veicolo di comunicazione nella RETE Monitoraggio/verifica/benchmarking Empowerment del paziente: aderenza, compliance Strumento per la remunerazione del percorso Caratteristiche: EPA e standard di presa in carico Monitoraggio/verifica Flusso PAI Remunerazione

28 Piano Assistenziale Individuale (PAI) BENEFICI ATTESI: Continuità delle cure/ Presa in carico Appropriatezza e adeguatezza EPA e standard di presa in carico Monitoraggio/verifica Flusso PAI Aderenza, compliance Remunerazione Caratteristiche Modularità Flusso PAI

29 Piano Assistenziale Individuale G DIAGNOSTI CA TERAPIA SOCIOSANITARI SOCIALI F M A M G L A S O N D

30 Tasso di similarità Analisi pazienti ipertesi CReG 10 Density 5 11, (11.75) 6,428 (58.2) 1.74 (0.79) 2,548 (23.1) 2,708 (24.5) 2,195 (19.9) 2,735 (24.7) 861 (7.8) 0 N Età, media (SD) Sesso (femmine), n (%) Tempo in carico (anni), media (SD) ASL, n (%) ,047 pazienti classificati come ipertensione arteriosa puri a che avevano un PAI valido al 1 gennaio 2014 e che risultavano vivi dopo 12 mesi dalla data di inizio validità del PAI Analizzando l indice di Jaccard tra le prestazioni programmate (PAI) e quelle erogante nell anno precedente (2013) e nell anno in studio, si osserva un incremento significativo dell indice di Jaccard medio da 0.36 a 0.39 (p value<0.001).

31 Tasso di similarità Confronto fra patologie Scompenso cardiaco Cardiopatia ischemica Miocardiopatia aritmica Miocardiopatia non aritmica Ipercolesterolemie Diabete mellito tipo 2 DM tipo 2 e Ipertensione Ipertensione arteriosa Asma Tasso di similarità.8 1

32 Tasso di similarità Confronto fra ASL Tasso di similarità.8 1

33 CICLO DELL APPROPRIATEZZA

35 Semplificazione Semplificare processi amministrativi Facilitare l accesso ai servizi Soluzioni di mobile-health. Messa a regime di sistemi sperimentali di telemedicina, teleconsulto e teleassistenza. Informatizzazione del Piano Terapeutico (farmaco) e invio telematico a MMG e ATS Esenzione per patologia cronica alla diagnosi (dallo specialista), rinnovo automatico di alcune Esenzioni e del Piano Terapeutico per presidi ed ausilii. Integrazione del FSE con dati di ambito sociosanitario e l assistenza protesica ed integrativa. Modalità di pagamento e ritiro referti online

36 Il ruolo dell Associazionismo Valorizzare un ruolo sussidiario delle associazioni (consumatori, pazienti e familiari) nel contesto attuale di evoluzione della rete d offerta per le patologie croniche Azioni Promuovere progetti che promuovano integrazione tra Terzo settore e nuovi modelli d offerta per i pazienti cronici, per orientare i pazienti nell accesso ai servizi, supportare i processi di erogazione Inserimento delle associazioni nei tavoli di monitoraggio dei percorsi di cura della cronicità Formazione, comunicazione e ricerca

37 Ricerca e innovazione tecnologica Priorità per la ricerca Modelli innovativi di ricerca ricerca clinico-epidemiologica: Politerapie, popolazione anziana, interazioni tra farmaci Modelli per migliorare la valutazione dell appropriatezza prescrittiva e dell aderenza ricerca sociale ed economica valutazione determinanti socio-economici della cronicità/ fragilità ricerca sui modelli organizzativi Studi comparativi dei nuovi modelli d offerta (CREG, POT, etc.) Indicatori per monitoraggio qualità dei servizi e continuità delle cure Sviluppo di nuovi modelli di ICT (robotica, telemedicina, ecc) ricerca architettonico-ambientale

38 Ricerca e innovazione tecnologica Priorità per la ricerca Modelli innovativi di ricerca ricerca clinico-epidemiologica: Politerapie, popolazione anziana, interazioni tra farmaci Modelli per migliorare la valutazione dell appropriatezza prescrittiva e dell aderenza ricerca sociale ed economica valutazione determinanti socio-economici della cronicità/ fragilità ricerca sui modelli organizzativi Studi comparativi dei nuovi modelli d offerta (CREG, POT, etc.) Indicatori per monitoraggio qualità dei servizi e continuità delle cure Sviluppo di nuovi modelli di ICT (robotica, telemedicina, ecc) ricerca architettonico-ambientale

39 Risorse finanziarie 2016 MLN 2017 MLN 2018 TOTALE MLN PREVENZIONE 0,3 0,3 0,3 0,9 REVISIONE ORGANZIZZATIVA DELLA RETE D' OFFERTA 4,5 5,5 5,5 15,5 INTERVENTI DI SEMPLIFICAZIONE E SISTEMA INFORMATIVO 2,5 2,5 2,5 7,5 COMUNICAZIONE 0,5 0,5 0,5 1, ,8 9,8 9,8 28,4 FORMAZIONE TOTALE

40 Il vero viaggio di scoperta non consiste nel cercare nuove terre ma nell avere nuovi occhi Marcel Proust