Il modello CreG (Chronic Related Group) della Regione Lombardia

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1 Direzione Generale Salute Il modello CreG (Chronic Related Group) della Regione Lombardia Mauro Agnello UO Programmazione DG Salute, Regione Lombardia MA/AF/CS

2 Direzione Generale Salute Obiettivi 1. Sviluppare nel SSR una modalità organizzazione innovativa per la presa in carico personalizzata del paziente cronico a livello delle Cure Primarie. 2. Sviluppare un modello innovativo per identificare, classificare e stratificare i malati cronici in categorie omogenee per rischio clinico e consumo di risorse sanitarie (health-based clinical risk adjustment). 3. Sviluppare una modalità di remunerazione prospettica della presa in carico del paziente cronico nell ambito delle Cure Primarie. 4. Valutare l impatto del modello CReG sugli accessi in PS e sui Ricoveri ospedalieri in un campione di pazienti con un ampio spettro di malattie croniche. MA/AF/CS 2

3 Direzione Generale Salute Lombardia qualche numero % 15 ASL Presidi ospedalieri Cure Primarie: MMG (~ 1.400pz/MMG) 65% in forma associativa 11 Cooperative CReG : 484 MMG + 12% + 39% 3,5 milioni di pazienti cronici (30% della popolazione) 75% della spesa sanitaria regionale Prevalenza di malati cronici in aumento, in particolare con poli-patologia e/o poli-trattati MA/AF/CS 3

4 Malattie rare L EVOLUZIONE DELLE PRINCIPALI MALATTIE CRONICHE RR-MS KD: Kidney Diseas CRenF: Chronic Renal Failure ESRD: End-Stage Renal Disease HCV: Hepatitis-C Virus HBV: Hepatitis-B Virus HT: Hyertension AR: Artrite Reumatoide CTD: Connective Tissue Disease Epilessia *P-MS Parkinson Demenze H/T T HCV-HBV HIV H/T/SS CHF CHF: Cardiac Heart Failure IHD: Ischaemic Heart Disease CBVD: Cerebrovascular Disease CVD: Cardiovascular Disease COPD: Chronic Obstructuve Pulmonary Disease CRF: Chronic Respiratory Failure RR-MS: Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis P-MS: Progressive Multiple Sclerosis CVD IHD CBVD HT non complicata MA/AF/CS 4

5 Direzione Generale Salute CReG 3 Cure Integrate e personalizzate 1 Sistema di «Health-Based Risk-Adjustment» 2 Modalità di Remunerazione Organizzazione Piano Assistenziale Individuale (PAI) Classificazione (BDA) Ranking Classi CReG (omogenee per severità e costi) Tariffe Contratto MA/AF/CS

6 Direzione Generale Salute 1. Sistema di clinical risk-adjustment 1. Algoritmi di classificazione malattia-specifici 2. Raggruppamento in categorie di rischio Classi CreG (consumi e gravità di malattia) Classi di rischio mutuamente esclusive Tiene conto della polipatologia Sistema di risk adjustment per predire la quantità di risorse necessaria per pazienti di una specifica Classe CReG TARIFFA MA/AF/CS 6

7 Classificazione scompenso cardiaco Revisione algoritmi BDA DESCRIZIONE FLUSSO CODICI REGOLE TEMPO SCOMPENSO CARDIACO SCOMPENSO CARDIACO SCOMPENSO CARDIACO SCOMPENSO CARDIACO SCOMPENSO CARDIACO ESENZIONI SDO-DGI E DGII 428* FARMA C09A*;C09C* (DDD>50%) and (K07C_ATC2 or K07_ATC3) # FARMA FARMA C03CA*;C03CB*;C03EB* (DDD>50%) C07AG02;C07AB02;C07AB07 (DDD>50%) DDD dalla prima prescrizione # Prescrizioni concomitanti di diuretico dell ansa e ACE inibitore o betabloccante and K07C_ATC1 # and K07C_ATC1 # 10 AA 0-2 AA 1 AA 1 AA 1 AA 7MA/AF/CS

8 Caratteristiche descrittive scompensati Secondo classificazione BDA Scompensati 2014 N Età, media (SD) 74,8 (12,13) Numero di patologie, mediana (IQR) 2 (1-3) Rischio di morte a 1 anno, n (%) (9,28) Spesa farmaceutica, media (SD) 992 (1.087) Spesa laboratorio, media (SD) 172 (364) Spesa specialistica, media (SD) 776 (3.840) Spesa PS, media (SD) 51 (119) Spesa SDO mediche, media (SD) (4.061) Spesa SDO chirurgiche, media (SD) (5.070) Spesa TOTALE, media (SD) MA/AF/CS

9 Grouper CReG RANKING Descrizione rank TRAPIANTATI ATTIVI 1 IRC - DIALISI 2 SINTOMI, SEGNI E STATI MORBOSI MAL DEFINITI 3 ACROMEGALIA E GIGANTISMO 4 MALATTIE DEL SANGUE E DEGLI ORGANI EMATOPOIETICI 5 HIV POSITIVO ED AIDS CONCLAMATO 6 TRAPIANTATI NON ATTIVI 7 NEOPLASIA ATTIVA 8 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA 9 DIABETE MELLITO TIPO 1 COMPLICATO 10 ANEMIE EMOLITICHE IMMUNI 11 NEUROMIELITE OTTICA 12 ALCUNE CONDIZIONI MORBOSE DI ORIGINE PERINATALE 13 SCLEROSI MULTIPLA 14 PANCREATITE CRONICA 15 MALATTIE DELLE GHIANDOLE ENDOCRINE, DELLA NUTRIZIONE, DEL METABOLISMOE DISTURBI IMMUNITARI 16 VASCULOPATIA ARTERIOSA 17 DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO 18 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA 19 SCOMPENSO CARDIACO 20 SCLEROSI SISTEMICA 21 SPONDILITE ANCHILOSANTE 22 VASCULOPATIA VENOSA 23 SINDROME DI CUSHING 24 Descrizione rank VASCULOPATIA CEREBRALE 25 CIRROSI EPATICA 26 CARDIOPATIA ISCHEMICA 27 CARDIOPATIA VALVOLARE 28 MIOCARDIOPATIA ARITMICA 29 DIABETE INSIPIDO 30 DEMENZE 31 PARKINSON E PARKINSONISMI 32 MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA 33 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO 34 NANISMO IPOFISARIO 35 MORBO DI ADDISON 36 BPCO 37 EPILESSIA 38 MIASTENIA GRAVE 39 ARTRITE REUMATOIDE 40 EPATITE CRONICA 41 MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO E DEGLI ORGANI DI SENSO 42 DIABETE MELLITO TIPO 1 43 PSORIASI E ARTROPATIA PSORIASICA 44 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO 45 COLITE ULCEROSA E CROHN (IBD) 46 ALZHEIMER 47 IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON 48 IPER ED IPOPARATIROIDISMO 49 MALATTIE DEL SISTEMA OSTEOMUSCOLARE E DEL TESSUTO CONNETTIVO 50 MALATTIA DI SJOGREN 51 DIABETE MELLITO TIPO 2 52 MALATTIE INFETTIVE E PARASSITARIE 53 MALATTIE DELL'APPARATO GENITO-URINARIO 54 MALFORMAZIONI CONGENITE 55 IPERTENSIONE ARTERIOSA 56 NEOPLASIA FOLLOW-UP 57 MALATTIE DELLA PELLE E DEL TESSUTO SOTTOCUTANEO 58 NEOPLASIA REMISSIONE 59 IPOTIROIDISMO 60 TUMORI 61 MORBO DI BASEDOW E IPERTIROIDISMI 62 ASMA 63 TIROIDITE DI HASHIMOTO 64 MALATTIE DELL'APPARATO DIGERENTE 65 9MA/AF/CS

10 MA/AF/CS Grouper CReG LOGICA GERARCHIA DI ESCLUSIONE DESCRIZIONE RANGO PATOLOGIE NON CONSIDERATE TRAPIANTATI NON ATTIVI 7 INSUFFICIENZA BPCO 9 RESPIRATORIA/OSSIGENOTERAPIA ASMA DIABETE MELLITO TIPO 1 DIABETE MELLITO TIPO 1 10 COMPLICATO IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON PANCREATITE CRONICA 15 IPERTENSIONE ARTERIOSA VASCULOPATIA ARTERIOSA 17 IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON DIABETE MELLITO TIPO 2 DIABETE MELLITO TIPO 2 18 COMPLICATO IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON INSUFFICIENZA RENALE CRONICA 19 IPERTENSIONE ARTERIOSA CARDIOPATIA ISCHEMICA CARDIOPATIA VALVOLARE MIOCARDIOPATIA ARITMICA SCOMPENSO CARDIACO 20 MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON IPERTENSIONE ARTERIOSA 10

11 MA/AF/CS Grouper CReG COSTRUZIONE DEL CODICE Scompenso cardiaco Cardiopatia ischemica Vasculopatia cerebrale Ipertensione Esempio: paziente con ipertensione arteriosa, dislipidemia, BPCO e scompenso cardiaco 11

12 MA/AF/CS Grouper CReG COSTRUZIONE DEL CODICE Scompenso cardiaco Cardiopatia ischemica Vasculopatia cerebrale Ipertensione 12

13 MA/AF/CS Grouper CReG COSTRUZIONE DEL CODICE Scompenso cardiaco Cardiopatia ischemica Vasculopatia cerebrale Ipertensione Patologia BDA Ranking primario Ranking Numero di secondario patologie SCOMPENSO CARDIACO BPCO DISLIPIDEMIA IPERTENSIONE

16 MA/AF/CS Grouper CReG COSTRUZIONE DEL CODICE Scompenso cardiaco Cardiopatia ischemica Vasculopatia cerebrale Ipertensione Patologia BDA Ranking primario SCOMPENSO CARDIACO 20 Ranking secondario Numero di patologie BPCO

17 MA/AF/CS Grouper CReG COSTRUZIONE DEL CODICE Patologia BDA Ranking primario SCOMPENSO CARDIACO 20 Ranking secondario Numero di patologie BPCO Codice CReG a 4 cifre è uno score di rischio clinico in cui posizioni elevate nel ranking (2019) rappresentano soggetti con elevato consumo di risorse totali (inclusi ricoveri ospedalieri) e quindi anche maggiore severità clinica, rispetto a un soggetto con codice CReG con una posizione inferiore (4808). Patologia BDA Ranking primario DISLIPIDEMIA 48 Ranking secondario Numero di patologie IPERTENSIONE ARTERIOSA

18 2. Sistema di Remunerazione Direzione Generale Salute Assegnazione di un importo pre-definito di risorse (budget) - a rimborso dell intero piano di cura - e non di singoli servizi singoli Supporta la gestione dei percorsi diagnostico-terapeutici Supera la frammentazione del servizio Migliora la continuità delle cure 1 a Fase: escluse alcune prestazioni Ricoveri ospedalieri Quota capitaria dei MMG 2 a Fase : saranno incluse tutte le prestazioni MA/AF/CS 18

19 MA/AF/CS Tariffe CReG Metodi Popolazione Criteri di esclusione Classificazione / grouping BDA 3.0 /CREG 2.0 Tutti i classificati cronici con patologia principale inclusa (ipertensione, asma, diabete, cardio-vasculop., ) RSA, SPDC, lista patologie criteri esclusione Contenuto della tariffa AMB-FARMA (no file F) Training/Validating set Anno base Identificazione outliers Stima tariffa base / coefficienti Fattore di presa in carico (Tariffa anno n e validazione anno n+1 ) 2013 (classificazione); 2014 (consumi) Metodo CRG (trasformazione logaritmica) Modelli di regressione lineare Scostamento medio tariffa su pz CReG rispetto a tariffa su pazienti regionali 19

20 Distribuzione dei costi Scompenso cardiaco Density MA/AF/CS 2.0e e e-04 Distribuzione dei costi fortemente asimmetrica creg_costi 20

21 Ricerca della migliore trasformazione Scompenso cardiaco 1.0e e e e-12 0 cubic 2.0e e e e e e e e+13 0 square 2.0e e e e e e e+08 0 identity sqrt log /sqrt Density MA/AF/CS rendono la -.4 distribuzione dei -.2 costi 0-1più inverse /square Alcune trasformazioni matematiche /cubic creg_costi_plus simmetrica. Histograms by transformation La trasformazione logaritmica è quella che nelle diverse categorie mantiene la migliore capacità di rendere simmetriche le curve La trasformazione dei costi viene utilizzata per identificare gli outliers 21

22 Identificazione degli outiers Scompenso cardiaco Density MA/AF/CS Classe modale Dopo eliminazione degli outliers Costi non trasformati Mediana = e e e e creg_costi Per le patologie singole e le coppie di patologie la media dei costi, eliminati i soggetti outliers rappresenta la tariffa Media =

23 adjusted linear prediction MA/AF/CS Stima delle tariffe MODELLI DI REGRESSIONE LINEARE Modello di regressione lineare - Tariffa base (intercetta) - Coefficiente 800 OK x_pat model adaptive fit 23

24 MA/AF/CS Tariffa CReG cure primarie Esempio: Scompenso cardiaco e vasculopatia cerebrale N PAT BASE COEFF P BASE P COEFF N TARIFFA

25 MA/AF/CS Tariffa CReG POT Esempio: Scompenso cardiaco e vasculopatia cerebrale N PAT BASE COEFF P BASE P COEFF N TARIFFA ,02 881,4986 0,0000 0, , ,02 881,4986 0,0000 0, , ,02 881,4986 0,0000 0, , ,02 881,4986 0,0000 0, ,51 25

26 MA/AF/CS Analisi efficacia Flow Chart 26

27 MA/AF/CS Valutazione di efficacia rispetto alla ospedalizzazione Enrolled vs Controls DID = *** Matched cohort for age, gender, LHA, CReG (1), number of chronic conditions, drug prescriptions (Daily Defined Dose ), Nr of previous hospital admissions ( ), Nr of previous emergency department admissions. DID Heart failure *** COPD *** CVD *** Diabetes *** 27

28 Direzione Generale Salute 3. Cure integrate e personalizzate Pazienti Cronici Centro Servizi ASL Gestore CReG (MMG) PAI - Farmaci - Visite specialistiche -Diagnostica Ospedale Specialisti Arruolamento attivo dei pazienti Piano Assistenziale Individuale Follow up del PAI Empowerment dei pazienti Governo clinico Flussi informativi (monitoraggio, remunerazione) Continuità delle cure Centro Servizi - Call Centre (h12/365) Case manager Servizi aggiuntivi : TM, cure domiciliari, trasporto, MA/AF/CS 28

29 Approcci per la definizione dei percorsi di cura individuali PDTA Su base clinica /scientifica Supporta l approccio clinico alla patologia Riguarda la singola patologia Valido per ciascun singolo paziente EPA (Elenco Prestazioni Attese) Sulla base dell evidenza storica dei consumi Finalizzato al benchmark Orientato al paziente «creg» Acquista attendibilità con l aumento dei pazienti monitorati PAI (Piano Assistenziale Individuale) Sulla base dell evidenza storica della programmazione clinica individuale Sintesi della conoscenza a priori e della fattibilità Riguarda la mono e polipatologia Generalizzabilità del PDTA nella pratica clinica MA/AF/CS 29

30 Direzione Generale Salute Evidence PDTA EPO t0 EPO t1 EPO t2 EPO t3 EPO ti EPA t0 EPA t1 EPA t2 EPA t3 EPA tì MA/AF/CS 30

31 Elenco prestazioni attese ESEMPIO: ASMA - LABORATORIO Erogazione storica EMOCROMO: HB, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L. 38% GLUCOSIO [S/P/U/DU/LA] 30% ALANINA AMINOTRANSFERASI (ALT) (GPT) [S/U] 29% ASPARTATO AMINOTRANSFERASI (AST) (GOT) [S] 28% CREATININA [S/U/DU/LA] 25% URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO 22% COLESTEROLO TOTALE 21% TRIGLICERIDI 19% COLESTEROLO HDL 17% UREA [S/P/U/DU] 17% GAMMA GLUTAMIL TRANSPEPTIDASI (GAMMA GT) [S/U] 15% POTASSIO [S/U/DU/(SG)ER] 15% SODIO [S/U/DU/(SG)ER] 12% PROTEINA C REATTIVA (QUANTITATIVA) 12% VELOCITA' DI SEDIMENTAZIONE DELLE EMAZIE (VES) 12% TIREOTROPINA (TSH) 12% FERRO [S] 10% PROTEINE (ELETTROFORESI DELLE) [S] 10% TIROXINA LIBERA (FT4) 9% BILIRUBINA TOTALE E FRAZIONATA 9% URINE ESAME PARZIALE (ACETONE E GLUCOSIO QUANTITATIVO) 8% IGE SPECIFICHE ALLERGOLOGICHE: QUANTITATIVO PER OGNI ALLERGENE 8% FERRITINA [P/(SG)ER] 8% URATO [S/U/DU] 8% CLORURO [S/U/DU] 7% ES. CITOLOGICO CERVICO VAGINALE [PAP TEST] 7% TEMPO DI PROTROMBINA (PT) 7% Programmazione storica EMOCROMO COMPLETO CON FORMULA 50% GLUCOSIO (GLICEMIA) 36% URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO 32% TRANSAMINASI GPT (ALT) 31% TRANSAMINASI GOT (AST) 29% POTASSIO NEL SIERO 25% SODIO 23% CREATININA NEL SIERO 23% UREA NEL SIERO 21% COLESTEROLO TOTALE 21% GAMMA GLUTAMIL TRANSPEPTIDASI (GAMMA GT) 21% COLESTEROLO HDL 20% TRIGLICERIDI 19% VELOCITA' DI SEDIMENTAZIONE DELLE EMAZIE (VES) 17% ACIDO URICO 16% PROTEINA C REATTIVA: DOSAGGIO QUANTITATIVO 15% EMOGASANALISI ARTERIOSA SISTEMICA 12% IGE TOTALI 9% COLESTEROLO LDL (DETERMINAZIONE DIRETTA) 7% MA/AF/CS 31

32 Direzione Generale Salute CReG: studio pilota in 5 ASL da 5 a 10 ASL MA/AF/CS 32

33 Direzione Generale Salute WHAT S NEXT? Extend CReG pilot study (more LHAs, more patients) Investigate appropriatness (Clinical Pathways, EPA, PCP) Improve information flow (clinical governance, monitoring, etc.) Monitoring and Assessment (Provider,LHA, Region): - Measure patients compliance to PCP (adherence, persistence) - Quality of Service (weighting times, customer and professional satisfaction, etc.) - Outcomes (use of services, mortality or other health outcomes, etc.) - Costs - Validation studies (classification, EPA, etc.) Use a CReG approach in other HC delivery settings (for more severe patients, that require hospitalization and multiple specialized care) Interregional, international comparisons MA/AF/CS

34 Direzione Generale Salute CRITICAL ISSUES 1. Complex project 2. Experimental approach within a well regulated organizational context 3. No evidence on health outcomes and reduction in costs 4. No explicit link between performance and price 5. Context constraints: 1. National rules 2. Resources 3. Dominant care groups with strong power ( No-CReG opinions) 4. Dynamic context (clinical innovation, organizational innovation, etc.) MA/AF/CS

35 MA/AF/CS Distribuzione della spesa per ASL Cronici 2014 consumi per ASL-consumi RL farma mac bic lab ps spec file_f sdo_med sdo_chir 35