- trauma diretto - trauma indiretto

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1 Lesioni e fastidi muscolari Le lesioni muscolari acute sono piuttosto frequenti in tutte le discipline sportive, avendo un'incidenza del 10-30% di tutti i traumi da sport. In particolare più spesso sono interessati i muscoli ischiocrurali, (i muscoli posteriori della coscia), degli arti inferiori, detti biarticolari in quanto si inseriscono sul bacino e sulla gamba, agendo di conseguenza sia sull'anca che sul ginocchio. Il danno muscolare può essere la conseguenza di un: - trauma diretto - trauma indiretto Nel primo caso l'agente che produce la lesione è esterno; tale trauma contusivo determina la lesione di un numero di fibre muscolari tanto maggiore quanto più forte è il trauma e quanto meno è contratto il muscolo al momento della contusione, (in condizioni di rilasciamento muscolare, l'intensità dell'onda pressoria che arriva al piano muscolare profondo ed al piano scheletrico è maggiore). Generalmente le più colpite sono le fibre muscolari profonde, adiacenti al piano osseo. Questo spiega il perchè le contusioni muscolari vengano spesso sottostimate, in quanto la lesione è profonda ed il versamento ematico, (l'abbondante vascolarizzazione del muscolo scheletrico determina, in occasione di una lesione, la fuoriuscita di una certa quantità di sangue), non appare in superficie. I segni clinici sono: dolore nella sede dell'impatto, tumefazione locale seguita dopo qualche giorno da un'ecchimosi, che può arrivare fino ad un ematoma diffuso e conseguente limitazione funzionale. La terapia, che dev'essere sempre prescritta da un medico specialista in fisiatria o in medicina sportiva o in ortopedia, ed eseguita da un fisioterapista, consisterà nel riposo immediato, ghiaccio e compressione locale; successivamente, dopo aver valutato ecograficamene l'entità della lesione, si seguirà la terapia delle lesioni muscolari indirette. Più frequenti sono le lesioni muscolari da trauma indiretto: in questo caso è l'atleta stesso che provoca la lesione. Questa può essere causata da una contrazione troppo rapida del muscolo proveniente da una fase di completo rilasciamento, oppure da un iperallungamento (ad esempio un "calcio a vuoto") o ancora da un sovraccarico di lavoro. La classificazione delle lesioni muscolari viene fatta in relazione all'entità del danno anatomico; si distinguono: - contrattura - elongazione (stiramento) - distrazione (strappo), di 1, 2, 3 grado Contrattura muscolare la patologia piu frequente: contrazione involontaria, insistente e dolorosa di uno o più muscoli scheletrici. Il muscolo coinvolto si presenta rigido e l'ipertonia delle fibre muscolari è apprezzabile al tatto. La contrattura è di per sé un atto difensivo che insorge quando il tessuto muscolare viene sollecitato oltre il suo limite di sopportazione fisiologico. L'eccessivo carico innesca un meccanismo di difesa che porta il muscolo a contrarsi. Le cause predisponenti possono essere di natura meccanica e/o metabolica ma non sono state ancora definite con chiarezza. Ciò che si sa è che sono in qualche modo correlate ai seguenti fattori: mancanza di riscaldamento generale e specifico preparazione fisica non idonea sollecitazioni eccessive, movimenti bruschi e violenti problemi articolari, squilibri posturali e muscolari, mancanza di coordinazione

2 La contrattura è la meno grave tra le lesioni muscolari acute poiché non causa alcuna lesione anatomica alle fibre. Ciò che si verifica è semplicemente un aumento involontario e permanente del loro tono. I sintomi Il soggetto colpito da una contrattura avverte un dolore modesto e diffuso lungo l'area muscolare interessata. L'ipertonia viene percepita piuttosto chiaramente e l'atleta lamenta una mancanza di elasticità del muscolo durante i movimenti. La palpazione consente di apprezzare l'aumento involontario del tono muscolare e di evocare dolore soprattutto in alcuni punti (trigger point attivi). Il dolore è tollerabile e non impedisce il proseguimento dell'attività sportiva. Tuttavia per allontanare il rischio di complicazioni è bene sospendere immediatamente l'allenamento o la competizione. Cosa fare: Anche in questo caso il riposo è la terapia più efficace. Per guarire da una contrattura normalmente sono sufficienti 3-7 giorni di stop, che potrebbero diventare molti di più se non si rispettano i giusti tempi di recupero. Inutile e controproducente continuare a svolgere le attività sportive che evocano fastidio o dolore alla zona interessata. Per accelerare il recupero sono utili tutte quelle attività che consentono di allungare la muscolatura e di favorire l'afflusso di sangue ai muscoli. Una attività aerobica moderata abbinata a qualche esercizio di allungamento aiuta a distendere la muscolatura sia direttamente (stretching) che indirettamente (iperemia locale). L'ideale sarebbe associare anche un massaggio decontratturante al termine dell'attività in modo da allentare le tensioni muscolari ed ottenere benefici anche a livello antalgico Sicuramente utili, ma da utilizzare solo nei casi più gravi e sotto controllo medico, sono i farmaci antinfiammatori (FANS) e miorilassanti che con la loro azione contribuiscono a distendere la muscolatura. Tra le terapie fisiche utili per accelerare i tempi di recupero ricordiamo, l'elettroterapia, la ionoforesi e lo stretch and spray. Se la sintomatologia non scompare dopo 10 giorni di trattamento conservativo (riposo), è bene sottoporsi a visite specialistiche per accertarsi che non vi siano lesioni muscolari ben più gravi o che il dolore non sia la conseguenza di un altro problema (sindrome miofasciale, squilibri posturali, problemi articolari, ecc). Contrattura e crampi: La sintomatologia della contrattura è simile a quella del crampo dalla quale differisce solo per alcuni aspetti: per la causa di insorgenza che per i crampi è più legata a fattori energetici/metabolici per i tempi di guarigione (molto più lunghi per la contrattura) per il dolore avvertito (molto più violento in caso di crampi) per le conseguenze sulla prestazione (mentre in caso di contrattura il soggetto riesce a riprendere l'attività senza particolari problemi in caso di crampi l'interruzione è quasi inevitabile) Spesso anche il confine tra contrattura e stiramento è sottile e può accadere che un semplice ipertono nasconda l'elongazione di alcune fibre muscolari. PREVENIRE LA CONTRATTURA MUSCOLARE E' MEGLIO CHE CURARE La prevenzione delle contratture è rivolta all'eliminazione dei fattori predisponenti e/o perpetuanti: eseguire sempre un adeguato riscaldamento assicurarsi di essere nelle condizioni fisiche idonee per sostenere lo sforzo

3 coprirsi adeguatamente nei mesi invernali e, se necessario, utilizzate pomate specifiche durante la fase di riscaldamento concedersi i giusti tempi di recupero e di rigenerazione CRAMPO lo ione Ca + non riesce più a rilasciare i ponti tra astina e miosina ; questo è dovuto per una cadenza di sali minerali, soprattutto quando fa caldo perché ci si disidrata più facilmente. Un altra causa può essere dovuta ad una maggiore presenza di cataboliti durante la contrazione muscolare. Massaggiare quando non c è più dolore al tatto. Non serve allungare il muscolo subito perché andremmo ad attivare i fusi neuromuscolari che hanno il riflesso di stiramento quindi se allungo il muscolo questo tende ad accorciarsi. Basta schiacciare ed avvolgere il muscolo per stimolare gli organi tendinei del golgi che rilasciano dalla contrazione. La tecnica di stretching resetta quello che fa il riscaldamento, perché è un esercizio statico e di conseguenza il muscolo non lavora dinamicamente. LoStiramento L'elongazione provoca un dolore immediato e vivo ma generalmente non impedisce il proseguimento dell'attività; tuttavia il fastidio tende ad aumentare progressivamente. E' molto importante smettere subito la gara o l'allenamento per evitare di procurarsi una distrazione muscolare. Nello stiramento, come nella contrattura, non v'è una lesione vera e propria delle fibre muscolari, ma un'alterazione marcata e localizzata del tono muscolare; in questo caso, all'interno del muscolo si può apprezzare un ben definito "cordone" doloroso, e anche il soggetto, a differenza della contrattura, sa individuare bene la zona dolorosa. La terapia consiste nel cosiddetto R.I.C.E., che in inglese, significa: rest (riposo), ice (ghiaccio), compression (compressione), elevation (elevazione); quindi l'arto va messo a riposo, raffreddato, trattato con un bendaggio compressivo ( meglio ancora se con una pomata a base di escina, per ridurre l'edema e l'infiammazione) e sollevato, per ridurre l'edema; successivamente si pratichera in terza giornata un'ecografia per escludere la presenza di una lesione muscolare. Seguiranno (in caso di negatività dell'ecografia), massaggi, stretching e allenamento progressivo. Potranno essere usati anche farmaci antiinfiammatori e miorilassanti.la prognosi di uno stiramento è di circa 15 giorni (rientro in gara). Tuttavia nonostante la ripresa dell'attività, il paziente sarà sotto controllo medico ed eseguirà fisioterapia a giorni alterni ancora per una settimana circa. La distrazione Come abbiamo visto, le distrazioni si dividono in 1, 2, 3 grado in relazione all'entità della lesione muscolare: nel 1 grado la lesione comprende la rottura di meno del 5% delle fibre muscolari, nel 2 grado c'è la rottura sia di fibre che di fascicoli muscolari, mentre nel 3 grado la rottura del muscolo è totale o subtotale. L'ematoma è tanto maggiore quanto maggiore è il numero delle fibre muscolari interrotte. La distrazione è caratterizzata dall'insorgenza di un dolore acuto, trafittivo, che l'atleta sa individuare bene in un preciso punto del muscolo, (a differenza della contrattura e dello stiramento), e che gli impedisce di continuare l'attività. Più esteso è il danno muscolare, maggiore è la sintomatologia. Obiettivamente il muscolo si presenta doloroso in toto (cioè globalmente), nelle lesioni di 1 grado, particolarmene dolente in un preciso punto nelle lesioni di 2 grado, dove frequentemente si presenta anche una tumefazione e una ecchimosi, mentre caratteristicamente nelle lesioni di 3 grado, oltre al dolore e alla tumefazione, si apprezza un avvallamento (come uno "scalino") nella sede della lesione, con perdita del tono del muscolo interessato. Poiché le fibre muscolari hanno scarso potere di rigenerazione, la riparazione avviene con formazione di tessuto cicatriziale, le cui proprietà elastiche risultano ovviamente inferiori a quelle del normale tessuto muscolare. Ciò significa che dopo una distrazione, non ci potrà mai essere una guarigione completa, nel senso di un ritorno alle condizioni anatomiche del muscolo precedenti l'infortunio.

4 Nelle distrazioni muscolari è fondamentale un intervento tempestivo. Ogni minuto trascorso, infatti, può significare il ritardo di un giorno nella guarigione. Una volta avvertito il dolore muscolare, quindi, occorre rivolgersi immediatamente ad un medico specialista in fisiatria, o in medicina sportiva, o in ortopedia, che prescriverà un trattamento fisioterapico appropriato e, di concerto con il fisioterapista, comincerà la cura. Il R.I.C.E. (vedi terapia dello stiramento), dovrà essere iniziato più rapidamente possibile. La terapia delle distrazioni Lesione di 1 grado: dopo il R.I.C.E., effettuato immediatamente, nella prima giornata seguente l'infortunio l'atleta deve osservare riposo assoluto. Se la lesione, valutata ecograficamente, non è molto estesa, è possibile effettuare precocemente fisioterapia (dopo 48 ore), con impacchi caldo-umidi, ecc. Inoltre si possono far assumere all'atleta farmaci antiinfiammatori e decontratturanti e praticare la massofisioterapia. La ripresa agonistica può avvenire dopo giorni, attraverso esercizi di stretching (senza dolore), potenziamento muscolare progressivo e adeguato riscaldamento. Lesione di 2 grado: dopo il R.I.C.E., effettuato immediatamente, il paziente deve osservare un periodo di riposo assoluto di 2-7 giorni, (dopo la compressione dell'arto leso, viene concessa la deambulazione con due bastoni canadesi, senza caricare sull'arto), necessario per favorire e accelerare la produzione di tessuto riparativo; d'altro canto, però, un'eccessiva immobilizzazione porterebbe ad una scarsa organizzazione strutturale delle fibre rigenerate e ad una eccessiva formazione di tessuto cicatriziale. La terapia medica con farmaci antiedemigeni e decontratturanti può iniziare immediatamente, così come la terapia fisica, con i campi magnetici (anche sul bendaggio); dopo 2-3 giorni si possono utilizzare ionoforesi e ultrasuoni a bassa frequenza, nonché linfodrenaggio manuale; dopo 4-5 giorni laser, termoterapia esogena e ultrasuoni (o crioultrasuoni) e tecar terapia, ad intensità medio-alta; dopo giorni si può iniziare un massaggio perilesionale, cioè sopra e sotto la lesione muscolare, per evitare di danneggiare il tessuto di riparazione; per trattare con il massaggio la regione interessata dal trauma occorrerà attendere almeno tre settimane. Dopo la prima settimana possono essere cominciati, parallelamente alla terapia suddetta, esercizi di stretching (questo, praticato sempre sotto la soglia del dolore, migliorerà anche la distribuzione del tessuto di riparazione, impedendo così il formarsi di ampie cicatrici del muscolo), e muscolari, dapprima isometrici (cioè senza movimento degli arti), quindi isotonici, con intensità progressiva. La ripresa agonistica potrà avvenire dopo giorni. Lesione di 3 grado: Se la lesione è molto estesa può rendersi necessaria un'immobilizzazione con doccia gessata (un sostegno, molto rigido da un lato e meno dall'altro), o tutore per giorni. Il R.I.C.E. dev'esere immediato; nelle lesioni particolarmente importanti (rottura del ventre muscolare) può essere necessario l'intervento chirurgico di miorrafia (cioè di ricucitura del muscolo). Dopo un adeguato periodo di riposo assoluto può essere praticata la terapia delle lesioni di 2 grado. La ripresa dell'attività dev'essere estremamente cauta: talvolta la voluminosa cicatrice può essere fonte di dolore per lungo tempo. Va sottolineato che la prognosi delle lesioni muscolari di 3 grado è da considerarsi riservata, per quel che concerne il completo recupero agonistico, anche nei casi i cui venga instaurato un corretto trattamento terapeutico; molto alto, infatti, è il rischio di recidive. Perché si formano le lesioni muscolari? Diversi fattori contribuiscono all'insorgenza di lesioni muscolari: - il muscolo è stato sottoposto ad una preparazione inadeguata o non è stato riscaldato sufficientemente nel pre-gara; - il muscolo è indebolito da una precedente lesione non ben trattata o che ha causato esiti cicatriziali che ne hanno ridotto l'elasticità; - il muscolo è stato affaticato eccessivamente da un iperallenamento; - è presente una eccessiva tensione muscolare, legata sia a fattori fisiologici che psicologici (significativo è il fatto che statisticamente si verificano più lesioni in gara che in allenamento); - l'elasticità del muscolo è ridotta da una temperatura eccessivamente bassa; - l'attrezzatura utilizzata non è stata scelta correttamente. Riepilogo: LESIONE 1 grado

5 Avviene la rottura del tessuto connettivo e l elongazione delle fibre nel punto di allungamento; piccolo sanguinamento del tessuto connettivo (importante la vitamina C) non visibile dall esterno. Evitare il massaggio immediato; aspettare almeno 2-3 settimane in generale (dipende dal tipo di danno e dallo spessore) in modo che avvenga la riparazione cellulare completa. LESIONE 2 grado Avviene la rottura del tessuto connettivo e di alcune fibre con conseguente sanguinamento. LESIONE 3 o STRAPPO o ROTTURA Avviene una lesione massiva delle fibre, parte di queste si rompono. Spesso bisogna intervanire chirurgicamente. Nella lesione è importante osservare se c è un edema, molto probabile se c è uno stiramento o uno strappo. Aspettare almeno 3 settimane prima di intervenire su una lesione di 2 o 3 ; nelle prime 48 ore è consigliato un bendaggio funzionale contenitivo drenante; dopo compressivo muscolare che va rifatto ogni 7 giorni per due settimane. Badare molto bene alla gestualità dell atleta quando mi parla delle sue sensazioni. Un grumo di sangue si solidifica poi si calcifica e da dolore ed impedimento al movimento. Tendinite 90% di tipo posturale, di giorno quando non ci si allena. -Quando; ] -giorno o notte o tutti e due; ] C è sicuramente un carico sbagliato -quando ti alleni fa male; ] da parte di una demoltiplica -dopo un po che ti alleni diminuisce. ] Fibromialgia La fibromialgia è una malattia con un incidenza percentuale variabile fra l 1 e il 4% della popolazione. In Italia i fibromialgici sono diverse centinaia di migliaia, se non addirittura sopra il milione; è una malattia difficile da diagnosticare e quindi solo di rado viene riconosciuta, pur essendo piuttosto diffusa. La conoscenza di questa malattia è ancora storia recente: si cominciò a discuterne una ventina d anni fa negli ambienti medici specialistici in America. Nel 1968 furono descritti i primi casi di fibromialgia, che all epoca veniva ancora chiamata fibrosite. Solo agli inizi degli anni 80 fu chiaro che si trattava di un nuovo quadro patologico e non di una malattia infiammatoria, né degenerativa. Il termine fibromialgia fu suggerito nel 1977 e adottato definitivamente dal Collegio Reumatologico Americano. Nel 1990 furono messi a punto i criteri diagnostici, e nel 1994 la diagnosi di FM fu accettata a livello internazionale con la cosiddetta dichiarazione di Copenaghen. Che cos è e come si manifesta? La fibromialgia, meglio definita come sindrome fibromialgica, è una malattia che interessa per il 90% il sesso femminile, tra i 20 e i 55 anni, generalmente con personalità emotive e/o ansiose. E caratterizzata da dolori diffusi ai tessuti molli e dalla presenza di specifici punti dolenti alla pressione locale, detti tender points ; in alcuni casi il dolore provocato dalla pressione su questi punti si irradia, definendo i cosiddetti trigger points (punti grilletto). I tender points più frequenti sono sul muscolo trapezio, sopraspinato, gluteo (quadrante supero-esterno), sulle giunzioni costo-condrali superiori, sugli epicondili omerali, sui cuscinetti adiposi a livello mediale delle ginocchia. Il termine fibro indica i tessuti fibrosi, (come tendini, legamenti e muscoli), mentre mialgia indica uno stato doloroso muscolare. I muscoli colpiti sono generalmente in uno stato di aumentata tensione muscolare, che porta dolore, rigidità e stanchezza. I dolori, (più frequenti a livello del tronco), sono generalmente aggravati dal freddo, dalla fatica e da fattori emozionali. La sindrome fibromialgica è caratterizzata anche da altri sintomi: disturbi del sonno (risveglio nelle prime ore del mattino); notevole stancabilità; rigidità mattutina; colon irritabile; stato depressivo; occasionale presenza

6 di nodosità palpabili in corrispondenza dei tender points ; emicrania. Dal momento in cui si instaura il quadro patologico completo al momento della diagnosi passa di solito molto tempo, in media 7 anni. Infatti, a causa della molteplicità e varietà dei sintomi, il paziente percorre, di solito, una vera e propria odissea medica, durante la quale riceve numerose diagnosi e terapie. La malattia decorre in fasi di mesi o settimane, alternando periodi di remissione parziale o totale ad altri di ricomparsa e intensificazione della sintomatologia (ciò in relazione soprattutto ad eventi stressanti). Talvolta si verifica un aggravamento con l arrivo della brutta stagione; tuttavia, uno studio Norvegese (dipartimento di Psichiatria dell Università di Trondheim), pubblicato nel Marzo 2002, dimostra che la FM di vecchia data non è correlata alle variazioni climatiche; viceversa quella diagnosticata da meno di dieci anni ha maggior probabilità di correlazione. Come si diagnostica? Caratteristica della FM è l assoluta negatività degli esami di laboratorio e dei mezzi diagnostici per immagini. Anche a livello istopatologico non vi sono alterazioni significative, per cui la malattia viene considerata come un disturbo funzionale. La diagnosi è quindi fondamentalmente clinica, (protocollo del 1990 del Collegio Americano di Reumatologia): il paziente deve riferire dolori spontanei, da più di tre mesi, alla muscolatura, ai tendini e alle inserzioni tendinee del tronco e/o delle estremità in almeno tre regioni corporee; devono inoltre essere presenti almeno 12 dei 24 tender points conosciuti, (criteri principali). Altri sintomi che portano alla diagnosi sono l eventuale presenza di emicrania, disturbi del sonno, gastrointestinali, circolatori, o dell umore, (criteri secondari). Da cosa è causata? Purtroppo ancora non sono certe le cause della sindrome. L ipotesi più plausibile è quella che, su un soggetto con una certa predisposizione genetica, (si presume del sistema HLA), un evento scatenante possa provocare l esordio della FM. Questo può essere un trauma fisico o psichico, un intervento chirurgico o una infezione virale; si tende sempre più a non considerare la FM come una patologia psicosomatica in quanto numerosi lavori hanno dimostrato che i tratti psicopatologici dei pazienti fibromialgici sono del tutto sovrapponibili a quelli di pazienti affetti da patologie caratterizzate da dolore cronico (ad es. l artrite reumatoide), e quindi da considerare reattivi alla malattia di base, (vale a dire la presenza di un umore depresso è dovuta alle difficoltà che il paziente incontra a causa della patologia, e non viceversa). Il meccanismo responsabile della sintomatologia sarebbe rappresentato da una iperattività del Sistema Nervoso Neurovegetativo ed in particolare del Sistema Simpatico, causata da un deficit di un ormone, la serotonina, prodotto dal nostro stesso corpo (attività fisica e luce solare ne aumentano la produzione). Tale iperreattività causerebbe una riduzione della vascolarizzazione muscolare e di alcune areee del cervello, come talamo e nucleo caudato, (dovuta a vasocostrizione arteriolare indotta dal Sistema Simpatico). In particolare uno studio ha dimostrato che reperti bioptici muscolari di pazienti affetti da FM evidenziavano alterazioni simili a quelle riscontrate nell ischemia muscolare sperimentale. Ciò comporterebbe, tra l altro, un abbassamento della soglia del dolore dei pazienti fibromialgici; questi, inoltre, sono generalmente persone freddolose, in particolar modo alle mani e ai piedi. Come si cura? La terapia della fibromialgia è piuttosto complessa. E necessario, infatti, agire su più fronti, seguendo il paziente molto da vicino. Per cominciare, va rassicurato il paziente sulla natura benigna della sindrome, in quanto molto spesso il soggetto è sfiduciato, depresso, preoccupato, provato da anni di accertamenti medici o chirurgici, (uno studio ha dimostrato che i pazienti fibromialgici vengono sottoposti ad interventi chirurgici con una frequenza doppia rispetto alla media), prima di arrivare alla diagnosi. La terapia dev essere farmacologica, fisioterapica e psicologica. I farmaci vengono utilzzati per aumentare i livelli di serotonina (antidepresivi come la fluoxetina o la amitriptilina presi abassi dosaggi), per rilassare la muscolatura (miorilassanti), per ridurre il dolore (acido acetil salicilico a bassi dosaggi), o ancora per migliorare la circolazione: in questo caso molto efficace risulta essere il trattamento con ossigeno-ozono terapia, che in maniera del tutto naturale, migliora la fluidità del sangue e quindi la perfusione. Per migliorare la circolazione è consigliabile inoltre evitare il fumo, seguire una dieta equilibrata, (40% carboidrati, 30% proteine, 30% grassi, bere 2 l di acqua al dì, evitare alcool e caffè in dosi eccessive) e seguire una sana attività fisica all aria aperta. In alcuni casi è possibile infiltrare i tender points con anestetici o antidolorifici. Dal versantre fisioterapico recenti studi americani, (Università della Virginia), hanno dimostrato una certa efficacia della magnetoterapia. Il massaggio è sconsigliato, in quanto si è visto che può far peggiorare la sintomatologia: anzi si può affermare che se un muscolo contratto tende a pegggiorare dopo un massaggio si può sospettare una FM. Molto utile, anche se poco conosciuto, il bio-feedback elettromiografico, che può consentire al paziente di autorilassarsi vincendo le tensioni muscolari.

7 Anche le TENS, dispositivi a batteria applicabili al corpo e portatili, emettenti piccole correnti elettriche, possono, con un meccanismo cosiddetto di controirritazione, ridurre notevolmente dolori locali. Può essere utilizzato anche il calore esogeno o il freddo asciutto (camera del freddo). Al fine di riequilibrare la muscolatura e ridurre le tensioni muscolari può essere di grande aiuto un ciclo di Rieducazione Posturale Globale. Ma la terapia non può prescindere dal miglioramento della qualità della vita del paziente, che deve riuscire ad eliminare i fattori stressanti e a dormire di più: sono per questo consigliate tecniche di rilassamento come il training autogeno di Schultz, lo yoga, tecniche di tensione-distensione muscolare e tecniche cognitivocomportamentali.