PRE-AND POST-OPERATIVE ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS: WHAT DO THE GUIDELINESSAY? FOCUS ON ANTIBIOTIC/ CORTICOSTEROID COMBINATIONS AND MEDICO-LEGAL RISK

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1 Year 2 ı Number 3 ı PRE-AND POST-OPERATIVE ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS: WHAT DO THE GUIDELINESSAY? FOCUS ON ANTIBIOTIC/ CORTICOSTEROID COMBINATIONS AND MEDICO-LEGAL RISK La profilassi antibiotica nel pre-post operatorio: cosa dicono le linee guida? Focus sulle associazioni antibiotico/corticosteroide e rischio medico-legale Michele Coppola Director of the Ophthalmology Unit at Desio ABSTRACT The medico-legal aspects of antibiotic prophylaxis and the concept of evidence-based care should be carefully balanced with the correct use of antibiotics in view of the increasing incidence of resistant strains. The injection of intra-cameral cefuroxime at the end of surgery appears to be inevitable. Its absence is a proven risk factor for endophthalmitis after cataract surgery 16. From a medico-legal point of view, its absence cannot be justified unless there is an ascertained contraindication to the use of cefuroxime (basically, history of or suspected allergy to cephalosporins). Postoperative topical antibiotic prophylaxis is fairly encouraged by most of the international guidelines, especially in the event of complications or of delayed healing. It is unequivocally recommended by some guidelines. Among all the medications available, chloramphenicol possesses good ocular kinetics and an adequate antibacterial spectrum, and penetrates into the anterior chamber, unlike aminoglycosides (tobramycin and netilmicin). INTRODUCTION Postoperative infections are rare in ophthalmology. Cataract surgery, which is the most common RIASSUNTO Gli aspetti medico-legali della profilassi antibiotica e il concetto di assistenza basata su dati scientifici devono essere attentamente bilanciati con il corretto uso di antibiotici a fronte della crescente insorgenza di resistenze. L'iniezione di cefuroxima intracamerulare alla fine dell'intervento sembra ormai inevitabile. La sua assenza è un fattore di rischio dimostrato per endoftalmite post intervento chirurgico di cataratta 16. Sul piano medico-legale, la sua assenza non può essere giustificata se non da controindicazione accertata alla cefuroxima (in pratica, antecedente o sospetta allergia alle cefalosporine). La profilassi antibiotica topica postoperatoria è piuttosto incoraggiata dalla maggior parte delle linee guida internazionali, soprattutto in caso di complicanza o ritardata cicatrizzazione ed è consigliata in modo inequivocabile da alcune linee guida. Fra tutti i farmaci disponibili, il cloramfenicolo possiede buona cinetica oculare e spettro antibatterico adeguato e penetra in camera anteriore, a differenza degli aminoglicosidi (tobramicina e netilmicina). INTRODUZIONE L'infezione post-operatoria è rara in oftalmologia. Per la chirurgia della cataratta, che è la procedura più CORRESPONDING AUTHOR Michele Coppola michele.coppola@aovimercate.org KEY WORDS Antibiotics, broad spectrum, bacterial infections, conjunctivitis, chloramphenicol, pathogens, resistance, cefuroxime, postoperative infections PAROLE CHIAVE Antibiotici, ampio spettro, infezioni batteriche, congiuntiviti, cloramfenicolo, agenti patogeni, resistenze, cefuroxima, infezioni postoperatorie

2 136 Pre-and post-operative antibiotic prophylaxis: what do the guidelines say? Focus on antibiotic/corticosteroid combinations and medico-legal risk procedure, is associated with a risk of postoperative endophthalmitis in the absence of antibiotic therapy ranging between 0.2% and 0.38% i.e. few cases. However, the consequences may be devastating, even loss of the eye. Surgeons may be considered to be liable from a medico-legal point of view and will then have to prove that they have acted conscientiously, implementing therapy dedicated to the case, selected on the basis of scientific evidence collected at the time of surgery. At first, this may seem simple, but differences among the recommendations of international guidelines regarding antibiotic prophylaxis of endophthalmitis in intraocular surgery introduce an embarrassing degree of uncertainty for the ophthalmologist. Besides the general guidelines for cataract surgery issued by ESCRS and various countries, which deal with the use of antibiotics more or less in detail, France is the only country that has developed specific guidelines for antibiotic prophylaxis in this field. Intra-cameral injection of cefuroxime at the end of surgery: a must After the results of the ESCRS study were published in 2006, several retrospective/prospective observational studies comparing the incidence of endophthalmitis before/after implementation of the ESCRS protocol have confirmed that the protocol determines a significant reduction in the incidence of post-operative endophthalmitis 1,2,3,4,5,6,7 (Table 1). In agreement with the guidelines comune, il rischio di endoftalmite postoperatoria in assenza di antibiotici varia dallo 0,2% allo 0,38%, ovvero pochi casi. Tuttavia, le conseguenze possono essere drammatiche, fino alla perdita dell'occhio. La responsabilità del chirurgo può essere messa in discussione sul piano medico-legale; egli dovrà allora dimostrare di aver messo in atto cure coscienziose, dedicate e basate sui dati scientifici acquisiti al momento dell'intervento. Questo può sembrare semplice a priori, ma la diversità delle linee guida internazionali per la profilassi antibiotica delle endoftalmiti in chirurgia intraoculare introduce un'indeterminatezza imbarazzante per l'oftalmologo. Oltre alle linee guida generali per la chirurgia della cataratta emesse dall'escrs e vari paesi, che affrontano in modo più o meno dettagliato l'uso degli antibiotici, la Francia è l'unico paese ad avere elaborato linee guida specifiche per la profilassi antibiotica nel settore. Iniezione intracamerulare di cefuroxima a fine intervento: un must Dopo i risultati dello studio ESCRS resi pubblici nel 2006, diversi studi osservazionali retrospettivi/ prospettici che raffrontavano l'incidenza di endoftalmite prima/ dopo l'implementazione del protocollo ESCRS hanno confermato una significativa riduzione dell'incidenza di endoftalmite post-operatoria 1,2,3,4,5,6,7 (Tab. 1). In linea con le linee guida dell'unione Europea, quelle formulate dalla Francia nel 2011 e dalla SOI nel 2013

3 Year 2 ı Number 3 ı 2016 La profilassi antibiotica nel pre-post operatorio: cosa dicono le linee guida? Focus sulle associazioni antibiotico/corticosteroide e rischio medico-legale 137 Tab. 1 Reported incidence (%, number of patients) of postoperative endophthalmitis with/without use of intra-cameral cefuroxime (IC) - Incidenza riferita (%, numero di pazienti) di endoftalmite post-operatoria con/senza uso di cefuroxima intracamerulare (IC) AUTHOR, YEAR (No. patients) AUTORE, ANNO (nr pazienti) COUNTRY PAESE WITH CEFUROXIME (IC) CON CEFUROXIMA (IC) WITHOUT CEFUROXIME (IC) SENZA CEFUROXIMA (IC) Lundstrom, (225,000) Sweden ESCRS study, (16,000) 9 Countries Barreau, (5115 in total) France (2289) (2826) Van der Merwe, (8190 in total) South Africa 0.08 (3971) 0.55 (4219) Shorstein, 2013 (16,264) United States García-Sáenz, (13,652 in total) Spain (7057) 0.59 (6595) Rodríguez-Caravaca, 2013 (19,463) Spain (12868) 0.59 (6595) Friling, 2013 (464,996) Sweden (455,054) 0.39 of the European union, the French guidelines in 2011 and the SOI guidelines in 2013 recommended the intra-cameral injection of cefuroxime at the end of surgery, provided that no contraindications to cephalosporins were present. A medicinal product specifically developed for this kind of usage (Aprokam) was made available 2 years ago. Sweden does not have any national guidelines addressing this issue, but informal guidelines of the National Cataract Registry and of the Swedish Ophthalmology Society exist. In this country, which often is a forerunner, the intra-cameral injection of cefuroxime is used in 90% of operations and the incidence of postoperative endophthalmitis had diminished down to less than 0.02% in In France, where the intra-cameral injection of cefuroxime is strongly recommended, the incidence of postoperative endophthalmitis in 2012 was 0.044%, prevedono l'iniezione intracamerulare di cefuroxima a fine intervento, in assenza di controindicazione per cefalosporine. Da 2 anni esiste una specialità farmaceutica dedicata a questo scopo (Aprokam). La Svezia non ha linee guida nazionali in materia, ma esistono linee guida informali del Registro nazionale delle cataratte e della Società Oftalmologica svedese. In questo paese spesso precursore, l'iniezione intracamerulare di cefuroxima viene praticata nel 90% delle procedure e l'incidenza di endoftalmite post-operatoria è scesa a meno dello 0,02% nel In Francia, dove l'iniezione intracamerulare di cefuroxima è fortemente raccomandata, l'incidenza di endoftalmite post-operatoria nel 2012 era dello 0,044%, secondo un registro di oltre 5000 interventi 4. Tuttavia, altri paesi come Canada o Regno Unito hanno avanzato riserve metodologiche nei confronti

4 138 Pre-and post-operative antibiotic prophylaxis: what do the guidelines say? Focus on antibiotic/corticosteroid combinations and medico-legal risk Tab. 2 Circumstances that justify systemic antibiotic therapy in the event of allergy to cefuroxime according to French guidelines - Situazioni che giustificano una terapia antibiotica sistemica in caso d'allergia al cefuroxima secondo le linee guida francesi In the event of allergy to cefuroxime and: Se allergia a cefuroxima e: Recommended prophylaxis Profilassi raccomandata Any type of surgical procedure Ogni tipologia di atto chirurgico Cataract surgery Chirurgia della cataratta Diabetic patients Paziente diabetico Risk related to implanting intraocular devices other than those for cataract surgery Rischio legato all'impianto di certi dispositivi intraoculari diversi da quelli per la chirurgia della cataratta Patients who have already experienced postoperative endophthalmitis in the other eye Paziente che ha già fatto un'endoftalmite post-operatoria nell'altro occhio One-eyed patients Paziente monoftalmico Intracapsular extraction Estrazione intracapsulare Secondary implant Impianto secondario Levofloxacin by oral route 500 mg [16 to 12 hours before surgery] on the day before surgery and 500 mg [ 4 to 2 hours before surgery] on the same day Levofloxacina per somministrazione orale, rispettivamente 500 mg [da 16 a 12 ore prima dell'intervento] il giorno prima dell'intervento e 500 mg [da 4 a 2 ore prima dell'intervento] il giorno stesso dell'intervento according to a registry including more than 5,000 operations 4. However, some countries, such as Canada and the United Kingdom, have criticized the methods of the ESCRS study (especially the abnormally high incidence of endophthalmitis in the control group) and have recommended this procedure only for use at centers where the incidence of endophthalmitis is higher than the national published rate i.e %. If the incidence is the same or lower, the usual protocol is recommended. The American guidelines highlight the growing body of evidence supporting the use of intra-cameral cefuroxime, but then they do not recommend a dello studio ESCRS (incidenza anormalmente elevata di endoftalmite nel gruppo di controllo, in particolare) e raccomandano questa procedura solo nei casi in cui le incidenze di endoftalmite del centro siano superiori a quelle pubblicate a livello nazionale, ovvero lo 0,055%. Se l'incidenza è uguale o inferiore, si raccomanda di continuare il solito protocollo. Le linee guida americane mettono in evidenza la crescente serie di argomenti a favore della cefuroxima intracamerulare, ma si nascondono dietro la mancanza di studi prospettici per non raccomandare un antibiotico piuttosto che un altro o una via di somministrazione piuttosto che un'altra.

5 Year 2 ı Number 3 ı La profilassi antibiotica nel pre-post operatorio: cosa dicono le linee guida? Focus sulle associazioni antibiotico/corticosteroide e rischio medico-legale specific antibiotic over another or a specific route of administration over another, using the fact that prospective studies are lacking as an excuse not to do so. This very Anglo-Saxon attitude, however, does not take into account the fact that the performance of comparative studies in the future is not feasible on account of the enormous sample size that the extremely low incidence of endophthalmitis would require. In this scenario, failure to make a decision based on findings that are questionable, but still admissible from a methodological point of view can lead to loss of an opportunity for patients. Contraindications to the administration of cefuroxime are very rare. Allergy to penicillin is not a contraindication, because there does not appear to be any cross-reaction with cefuroxime 16. In the rare cases where intra-cameral cefuroxime is contraindicated and in patients at risk (Table 2), France, the only country that has issued specific guidelines for antibiotic prophylaxis in ophthalmic surgery, proposes levofloxacin by oral route, 500 mg 16 to 12 hours before surgery and 500 mg 4 to 2 hours before surgery i.e. the day before and on the same day 9. However, the benefit of systemic antibiotic therapy with fluoroquinolones has not been demonstrated. The French indication therefore falls among the precautionary principles in vulnerable patients. The precautionary principle is a concept that the French love, but that is unpopular amongst the Anglo- Saxons, who prefer to abstain in the absence of robust evidence. The French guidelines set forth an argument that can be challenged from a medicolegal point in the event of a proven contraindication to intra-cameral cefuroxime. However, in view of the well Questo atteggiamento molto anglosassone, trascura però il fatto che, data l'incidenza estremamente bassa di endoftalmiti, futuri studi comparativi richiederebbero degli effettivi così enormi da risultare chiaramente irrealistici. In tal caso, non decidere sulla base di risultati metodologicamente discutibili, ma non di meno ammissibili, può portare a una perdita di opportunità per il paziente. Le controindicazioni per la somministrazione di cefuroxima sono eccezionali. L'allergia alla penicillina non è una controindicazione in quanto non sembra esserci alcuna reattività crociata con la cefuroxima 16. Nei rari casi in cui la cefuroxima intracamerulare sia controindicata, e in pazienti a rischio (Tab. 2), la Francia, unico paese ad aver emesso linee guida specifiche sulla profilassi antibiotica in chirurgia oftalmica, propone levofloxacina in somministrazione orale, rispettivamente 500 mg da 16 a 12 ore prima dell'intervento e 500 mg da 4 a 2 ore prima dell'intervento chirurgico, in pratica, il giorno prima e il giorno stesso 9. Tuttavia, il beneficio della terapia antibiotica per via sistemica con fluorochinoloni non è stato dimostrato. L'indicazione francese rientra pertanto nel principio di precauzione in pazienti vulnerabili. Il principio di precauzione è un concetto caro ai francesi, ma poco popolare fra gli anglosassoni, che preferiscono astenersi, in assenza di prove sostanziali. Le linee guida francesi rappresentano un argomento potenzialmente opponibile sul piano medico-legale in caso di controindicazione dimostrata alla cefuroxima intracamerulare. Tuttavia, dato il rischio ben documentato di selezione di batteri resistenti, la profilassi antibiotica con fluorochinolone IV dovrebbe

6 140 Pre-and post-operative antibiotic prophylaxis: what do the guidelines say? Focus on antibiotic/corticosteroid combinations and medico-legal risk documented risk of selection of resistant bacteria, antibiotic prophylaxis with IV fluoroquinolones should be given sparingly and wisely. Cohort studies have raised similar interest for intra-cameral injections of other compounds (cefazolin, moxifloxacin), but the absence of randomized studies does not enable the formal recommendation of this strategy, in the event of allergy to cefuroxime. Should rupture of the capsule occur in patients who have not been given pre-operative systemic antibiotic therapy, the intravenous intraoperative injection of an ampoule of levofloxacin is recommended by the French guidelines, in the absence of toxicological studies on intravitreal cefuroxime in these circumstances. However, in clinical practice in the Scandinavian countries that have been using intra-cameral prophylaxis for many years and where reliable pharmacovigilance has not detected any particular issue, most surgeons inject cefuroxime into the anterior chamber, in view of the favorable risk/ benefit ratio. Antibiotic eye drops in the postoperative period: there are no pros, but we do not see cons ESCRS claims that there is no evidence supporting the benefit of topical postoperative antibiotic prophylaxis in addition to intra-cameral cefuroxime, but does not preclude this practice, especially in the event of complications or healing issues. The surgeon is to decide whether to administer postoperative antibiotic prophylaxis or not, is delegated to the surgeon, according to the postoperative environment, any complications that arise and the risk factors of the essere praticata con parsimonia e discernimento. Studi di coorte hanno suggerito un interesse analogo per le iniezioni intracamerulari di altre molecole (cefazolina, moxifloxacina), ma l'assenza di studi randomizzati non permette di raccomandare formalmente una tale strategia, in caso d'allergia alla cefuroxima. In caso di rottura capsulare nei pazienti cui non sono stati somministrati antibiotici per via sistemica in preoperatoria, l'iniezione intraoperatoria endovenosa di una fiala di levofloxacina è prevista dalle stesse linee guida francesi, in assenza di studi tossicologici di cefuroxima intravitreale in queste circostanze. Tuttavia, in pratica, nei paesi scandinavi che utilizzano la profilassi intracamerulare da molti anni e la cui affidabile farmacovigilanza non ha riscontrato alcun allarme particolare, la maggior parte dei chirurghi inietta anche lì cefuroxima nella camera anteriore, in considerazione di un rapporto beneficio/rischio favorevole. Collirio antibiotico nella fase postoperatoria: non c'è nulla pro', ma non siamo contro' L'ESCRS afferma che non esistono prove a sostegno del beneficio di una profilassi antibiotica postoperatoria topica oltre alla cefuroxima intracamerulare, ma non preclude questa prassi, in particolare in caso di complicanze o di problemi di cicatrizzazione. La decisione di praticare o no una profilassi antibiotica post-operatoria è lasciata al chirurgo, in funzione dell'ambiente postoperatorio, dell'insorgenza di complicanze e dei fattori di rischio del paziente 16. Anche l'italia lascia alla scelta del chirurgo una singola instillazione di fluorochinolone

7 Year 2 ı Number 3 ı La profilassi antibiotica nel pre-post operatorio: cosa dicono le linee guida? Focus sulle associazioni antibiotico/corticosteroide e rischio medico-legale patient 16. Also Italy delegates the decision of whether to instill a single dose of fluoroquinolone or not on the day of surgery to the surgeon. The American guidelines are still extremely vague and delegate the decision to the surgeon in the absence of validated arguments 15. Regarding the English guidelines, they do not even take the trouble to mention the issue 13. France recommends the administration of antibiotic eye drops active against Gram+ (positive) cocci until incisions are sealed. In practice, the antibiotic must be active until postoperative Day 7. After D8, it is useless to continue to provide antibiotic coverage: the risk of infection through the incision is already negligible, whereas the risk of selecting resistant mutants persists on a large scale, in view of the large number of surgical procedures performed in developed countries. From this point of view, chloramphenicol, which is available in eye drops and gel for ophthalmic use, could be a valid solution. Antibiotic eye drops in the preoperative period: international cacophony The ESCRS study has also shown that preoperative antibiotic prophylaxis with levofloxacin eye drops does not have any significant effect on the onset of endophthalmitis 1. Furthermore, the Swedish National Registry suggests that the preoperative inclusion of antibiotic eye drops for 24 hours does not offer any benefits over intracameral cefuroxime alone. Preoperative antibiotic prophylaxis for one or three days enables only partial elimination of the conjunctival flora and therefore promotes bacterial resistance 16. French guidelines clearly forbid preoperative topical antibiotic nel giorno dell'intervento. Le linee guida americane sono ancora estremamente vaghe, rinviando la decisione al chirurgo in assenza di argomentazione convalidata 15. Per quanto riguarda le linee guida inglesi, non vi è nemmeno lo scrupolo di accennare al problema 13. La Francia raccomanda la somministrazione di un collirio antibiotico attivo sui cocchi Gram+ (positivi) fino a che le incisioni siano sigillate. In pratica, l'antibiotico deve essere attivo fino al G7 dall'intervento chirurgico. Oltre il G8, è inutile continuare la copertura antibiotica: il rischio d'infezione attraverso l'incisione è già trascurabile, mentre il rischio di selezionare dei mutanti resistenti persiste su larga scala, dato il gran numero di interventi eseguiti nei paesi sviluppati. In questo senso, il cloramfenicolo, disponibile per l'uso oftalmico in collirio e gel, potrebbe essere una valida soluzione. Collirio antibiotico in preoperatoria: una cacofonia internazionale Lo studio ESCRS ha anche dimostrato che la profilassi antibiotica preoperatoria con levofloxacina collirio non ha alcun effetto significativo sull'insorgenza di endoftalmiti 1. Inoltre, il Registro nazionale svedese suggerisce che l'inserimento preoperatorio di un collirio antibiotico su 24 ore non apporta alcun beneficio rispetto alla sola cefuroxima intracamerulare. La profilassi antibiotica preoperatoria, che duri un giorno o tre giorni, permette solo un'eliminazione parziale della flora congiuntivale e quindi promuove resistenze batteriche 16. Le linee guida francesi vietano chiaramente la profilassi antibiotica topica preoperatoria 9. Le linee guida inglesi affermano che

8 142 Pre-and post-operative antibiotic prophylaxis: what do the guidelines say? Focus on antibiotic/corticosteroid combinations and medico-legal risk prophylaxis 9. English guidelines claim that systematic preoperative antibiotic prophylaxis has not proved to be effective in preventing infections at all 13. However, SOI delegates to the doctor the decision of whether to administer antibiotic eye drops or not on the two days before surgery 10. American guidelines are not very involved yet and set forth the option of preoperative topical antibiotic prophylaxis as an alternative to intra-cameral cefuroxime on the day before or on the same day of surgery 15. What topical antibiotic should be chosen? ESCRS points out that the incidence of resistance to fluoroquinolones is increasing 16 and, for this reason, France formally forbids their use for prophylaxis: Antibiotic prophylaxis should be carried out with easily administered antibiotics that have good intraocular kinetics, an antibacterial spectrum that is suitable in view of the microorganisms that are most commonly found in endophthalmitis and an estimated level of efficacy that is acceptable, taking safety into account. In view of their strong selective potency, the use of topical fluoroquinolones is restricted to treatment of severe ocular infections 9. American oculists, who are under the heavy medico-legal pressure typical of that country, often and illegally resort to antibiotic prophylaxis with fluoroquinolones. The fluoroquinolone resistance rate of the bacteria responsible for ocular surface infections has reached 20% in the United States and the main risk factor for infections with resistant pathogens is, not by chance, the prescription of a fluoroquinolone in the last 3 months 19,20. Amongst the antibiotic eye drops that can be used for prophylaxis, it has la profilassi antibiotica preoperatoria sistematica non ha dimostrato alcuna efficacia preventiva 13. Tuttavia, la SOI lascia al medico la scelta di somministrare o meno un collirio antibiotico nei due giorni antecedenti all'intervento 10. Le linee guida americane sono ancora poco coinvolte ed evocano la possibilità di una profilassi antibiotica topica preoperatoria in alternativa alla cefuroxima intracamerulare, il giorno prima o il giorno stesso dell'intervento 15. Quale antibiotico topico scegliere? L'ESCRS mette in evidenza la crescente incidenza di resistenza ai fluorochinoloni 16 e, per questo motivo, la Francia ne vieta formalmente l'uso in profilassi: La profilassi antibiotica deve essere realizzata con facile somministrazione di antibiotici, con buona cinetica intraoculare, spettro antibatterico adatto ai microrganismi che più comunemente si riscontrano nelle endoftalmiti e livello stimato di efficacia clinica accettabile, tenuto conto della sicurezza d'impiego. A causa del loro forte potere selettivo, i fluorochinoloni topici sono riservati al trattamento curativo delle infezioni oculari severe 9. Gli oculisti americani, sotto il pesante effetto della pressione medico-legale tipica di quel paese, ricorrono in gran parte e abusivamente ai fluorochinoloni in profilassi antibiotica. Il tasso di resistenza ai fluorochinoloni dei batteri responsabili di infezioni della superficie oculare raggiunge il 20% negli Stati Uniti e il principale fattore di rischio di infezione da germe resistente è, non a caso, la prescrizione di un fluorochinolone nei 3 mesi precedenti 19, 20. Tra i colliri antibiotici utilizzabili in

9 Year 2 ı Number 3 ı La profilassi antibiotica nel pre-post operatorio: cosa dicono le linee guida? Focus sulle associazioni antibiotico/corticosteroide e rischio medico-legale Fig. 1 Fig. 1 Concentration of chloramphenicol in the anterior chamber after repeated administration of gel or suspension 23 Concentrazione di cloramfenicolo in camera anteriore dopo somministrazione ripetuta di gel o sospensione 23 been shown that topical tobramycin does not penetrate into the anterior chamber 21,22,23. The same is true for netilmicin 23. On the contrary, chloramphenicol, as a suspension or ophthalmic gel, penetrates easily into the anterior chamber 23,24,25 (Fig. 1). Its antibacterial spectrum includes Gram-positive germs involved in endophthalmitis and it is amongst the compounds recommended by ESCRS for postoperative antibiotic prophylaxis 1. Chloramphenicol is a valid choice for topical postoperative prophylaxis (8-10 days), since it is an antibiotic that is able to penetrate into the anterior chamber in much larger quantities than other widely used antibiotics (tobramycin, netilmicin) 23. profilassi, è stato dimostrato che la tobramicina in applicazione topica non penetra nella camera anteriore 21,22,23 così come la netilmicina 23. Al contrario, il cloramfenicolo, sotto forma di sospensione o di gel oftalmico, penetra facilmente nella camera anteriore 23,24,25 (Fig. 1). Il suo spettro antibatterico copre i germi Gram-positivi coinvolti nell'endoftalmite e fa parte delle molecole raccomandate dall'escrs in profilassi antibiotica post-operatoria 1. Il cloramfenicolo risulta essere un valido presidio per una profilassi postoperatoria (8-10 gg) ad uso topico. Un antibiotico a elevata penetrabilità in camera anteriore in comparazione ad altri in largo uso (tobramicina, netilmicina) 23.

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