Presentazione 2 Il tumore della prostata 3 Approcci chirurgici 4. Abstract 5

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1 INDICE Presentazione 2 Il tumore della prostata 3 Approcci chirurgici 4 Abstract 5 1 Introduzione 6 2 Acquisizione delle evidenze 7 3 Sintesi delle evidenze Analisi statistica Qualità degli studi comparativi e livelli delle evidenze Invasività e valutazione del danno tissutale Dati peri operatori e morbilità post operatoria Dolore post operatorio Continenza Urinaria Funzione erettile Stenosi anastomotiche Risultati oncologici Qualità di vita Discussione Invasività e valutazione del danno tissutale Dati peri operatori e morbilità post operatoria Dolore post operatorio Risultati funzionali Risultati oncologici Qualità della vita Costi Prospettive future 29 4 Conclusioni 29 Considerazioni personali... 30

2 Presentazione Il tumore della prostata Sebbene la prostata sia stata descritta per la prima volta dall anatomista veneziano Niccolò Massa nel 1536, e illustrata dal fiammingo Andrea Vesalio nel 1538, il tumore prostatico non venne identificato prima del Inizialmente venne classificato come malattia rara, per gli scarsi metodi di indagine e la ridotta speranza di vita media dell'epoca. I primi trattamenti messi in atto furono interventi chirurgici per risolvere l'ostruzione urinaria. La prostatectomia radicale perineale venne eseguita per la prima volta nel 1904 da Hugh Young al Johns Hopkins Hospital. La radioterapia per il tumore prostatico venne sviluppata agli inizi del XX secolo e inizialmente consisteva nell'impianto intraprostatico di radio. La radioterapia a fascio esterno fu più utilizzata quando alla metà del XX secolo divennero disponibili fonti di radiazioni più potenti. La chemioterapia sistemica per il tumore della prostata venne studiata per la prima volta negli anni settanta. Approcci chirurgici Il cancro della prostata rappresenta una entità oncologica unica che per più di un secolo ha attirato l interesse di tutti i chirurghi, che, utilizzando differenti approcci, hanno tentato di curare la patologia attraverso l escissione chirurgica. Pare sia stato Billroth ad aver effettuato la prima prostatectomia radicale alla Zurich clinic nel La tecnica originale prevedeva un approccio perineale. Il successo di questa procedura nei primi 40 pazienti risalente a circa 100 anni fa, rappresenta una pietra miliare nell urologia oncologica, ed è stato considerato un approccio paradigmatico per oltre 50 anni. L approccio retropubico, introdotto da Millin nel 1940, ottenne una forte popolarità in ambito urologico, grazie ai vantaggi apportati. Tale tecnica prevedeva un campo operatorio più ampio che garantiva una maggiore flessibilità, consentiva di modificare l intervento in base alla anatomia del singolo paziente, di controllare più facilmente le emorragie intraoperatorie, e aumentava la possibilità di ottenere una resezione completa della lesione tumorale nella maggior parte dei pazienti. Nel 1982, il paradigma da seguire nella Prostatectomia Radicale Retropubica venne ulteriormente perfezionato da alcune importanti modifiche di questa tecnica proposte da Walsh e Donker, infatti i due chirurghi dimostrarono che, in pazienti selezionati, era possibile risparmiare i fasci vascolo nervosi ed in tal modo di conservare la funzione erettile e la continenza 2

3 urinaria, senza rischiare di non riuscire ad ottenere un controllo ottimale della massa tumorale. Tale approccio fu definito Nerve Sparing. La popolarità di questo intervento chirurgico aumentò dal 1982 fino a tutti gli anni novanta dato il concomitante aumento delle diagnosi di Ca. Prostatico ad uno stadio precoce di malattia, grazie al quale, aumentò anche il numero di pazienti eleggibile per una chirurgia Nerve Sparing. Nel 1998 è stata introdotta, la nuova tecnica di prostatectomia laparoscopica (tecnica di Montsouris), che ha consentito di migliorare ulteriormente tale intervento, grazie ai vantaggi che la laparoscopia è in grado di apportare in ogni altra area chirurgica. Guillonneau e Vallancien sono stati i chirurghi che più hanno contribuito all affermarsi prima, ed alla fama poi, di questa tecnica. I sistemi robotici sono stati introdotti proprio durante il periodo di massimo riconoscimento della tecnica laparoscopica. L interesse maggiore suscitato da questo nuovo approccio, era dato dalla capacità di facilitare le complesse procedure laparoscopiche urologiche e soprattutto per la capacità di rendere la laparoscopia più agevole ai chirurghi non laparoscopisti. Il primo sistema composto da una console dedicata al chirurgo, attraverso la quale poteva controllare degli strumenti telemanipolati, è stato sviluppato nel 1991 grazie ad un progetto promosso dal dipartimento della Difesa statunitense, e fu chiamato SRI (Stanford Research Institute). In seguito ad ulteriori sviluppi nell Aprile del 1997 è stato poi rilasciato il prototipo di un nuovo sistema basato sulla tecnologia master/slave chiamato davinci surgical system che ottenne l approvazione definitiva da parte della FDA solo nel Luglio dell anno Il robot da Vinci fondamentalmente include: - 4 port robotici controllati direttamente dal chirurgo, - un sistema di Imaging 3D - magnificazione fino a 15x, - Endowrist technology che duplica la destrezza dell avambraccio e del polso del chirurgo - 7-gradi di libertà Grazie a questi enormi vantaggi, non deve risultare strano che nel lavoro di Binder nel Maggio del 2000 venivano esposti i risultati della prima prostatectomia radicale robotassistita, effettuata da un chirurgo di Francoforte esperto in open Surgery che però non aveva esperienza laparoscopica. Così dall anno 2000 in poi vi è stata una ingente 3

4 proliferazione di impianti robotici negli Stati Uniti in primis e nel Mondo poi. Oggi circa l 85% delle prostatectomie radicali negli Stati Uniti vengono effettuate con tecnica robotica (Dati Intuitive Surgical Internal). Il lavoro che, a seguire, presento è un studio comparativo delle 3 diverse metodiche chirurgiche relative alla prostatectomia radicale. 4

5 Abstract Contesto: nonostante la vasta diffusione della prostatectomia radicale laparoscopica (LRP) e la prostatectomia radicale robotica (RALP), sono disponibili soltanto pochi studi che confrontano i risultati di queste tecniche con la prostatectomia radicale retro pubica (RRP). Obbiettivo: valutare i risultati peri operatori, funzionali, oncologici in studi comparativi che valutano LRP, RALP e RRP. Acquisizione delle evidenze: una revisione sistematica della letteratura fu eseguita nel gennaio 2008 tramite i database Madeline, Embase e Web of Science. Fu applicato un protocollo Free text utilizzando la terminologia prostatectomia. Circa 4000 schede furono ritrovate tramite il database Madeline, 2265 tramite Embase e 4219 tramite website. Tre autori hanno revisionato le schede per identificare gli studi comparativi. Un analisi cumulativa fu condotta utilizzando un software chiamato Review Manager Software (Cochrane Collaboration Oxford UK) nella Versione V 4.2. Sintesi delle evidenze: 37 studi comparativi furono identificati nella ricerca in letteratura, incluso un singolo esperimento controllato casuale. Relativamente al risultato peri operatorio, LRP e RALP necessitano di più tempo rispetto alla RRP, in particolare nelle fasi iniziali della curva di apprendimento, ma perdite di sangue, percentuali di trasfusioni, tempo di cateterizzazione, tempo di ospedalizzazione e percentuali di complicazioni erano tutte in favore della LRP. Relativamente ai risultati funzionali LRP e RRP mostravano percentuali di incontinenza e impotenza simili. Allo stesso modo nessuna differenza significativa fu identificata tra RLP e RALP, mentre un unico studio prospettico a caso, suggeriva che c erano dei vantaggi del recupero sia della continenza che dell impotenza dopo la RALP rispetto alla RLP. Per quanto riguarda i risultati oncologici la LRP e RALP erano entrambi associati con percentuale di margine chirurgico positivo molto simili alla RRP. Conclusioni: la qualità degli studi comparativi disponibili non erano di alta qualità. La LRP e RALP avevano entrambi percentuali di trasfusioni e perdite di sangue significativamente più bassi ma l informazione disponibile non era sufficiente per dimostrare la superiorità di qualsiasi tecnica chirurgica in termini di risultati funzionali e oncologici. Sono necessari ulteriori studi comparativi, prospettici, multicentrico di una qualità più alta. 5

6 1 Introduzione Un aumento della diagnosi di cancro alla prostata è dovuto a un aumento dello screening dell antigene specifico prostatico (PSA) combinato con una riduzione della soglia per richiedere una biopsia alla prostata e un numero più grande di campioni prelevati. Il risultato è una diagnosi precoce fermando la malattia nelle fasi iniziali cosicché c è un aumento di pazienti che presentano la malattia confinata nell organo. Ciò ha prodotto un aumento di candidati all intervento di prostatectomia radicale. La RP è un trattamento comune per i pazienti con cancro della prostata localizzato (CT1-CT2) e con un aspettativa di vita di 10 anni. Sono state associate alla RP complicanze che includono perdite di sangue intraoperatorie, incontinenza post operatoria e disfunzione erettile. Comunque il miglioramento delle conoscenze dell anatomia del complesso delle vene dorsali del Santorini e dei nervi cavernosi ha reso possibile un aggiornamento delle tecniche chirurgiche e standardizzazione descritta da Walsh nel Da allora molti autori hanno apportato importanti contributi al miglioramento della tecnica chirurgica con l obiettivo di ridurre complicazioni a breve e a lungo termine e di migliorare i risultati funzionali sia in termini di incontinenza urinaria che di disfunzione erettile. Dal 1999 con l intento di ridurre l invasività della tecnica chirurgica tradizionale open e migliorare i risultati funzionali, diversi autori europei hanno sviluppato la tecnica laparoscopica LRP. Successivamente c è stato un lento ma costante aumento nella popolarità della LRP in tutto il mondo. Nello specifico dati del Laparoscopic Working Group of the Germany Urological Association mostrano che nel 2002 il 15% dei centri tedeschi e svizzeri hanno eseguito la LRP, ma solo il 5% ha portato a termine più di 15 casi. Nel 2004 il 19.2% dei centri urologici tedeschi hanno offerto la LRP. Il 26.9% hanno eseguito il perineal RP mentre 60.6% hanno eseguito la RRP. Ulteriori informazioni della stessa cooperazione multicentrica mostra che nel 2006 più di 5800 operazioni di LRP sono stati eseguiti da 50 diversi chirurghi in Germania. Il cambiamento da chirurgia open a laparoscopica rappresenta una esperienza completamente nuova per i chirurghi che conoscevano l anatomia chirurgica da una prospettiva diversa ed erano obbligati a imparare procedure operative nuove e a maneggiare nuovi strumenti chirurgici. Inoltre, i chirurghi dovevano affrontare una nuova prova di apprendimento, associato alle restrizioni dovute alla LRP, per esempio la riduzione dei movimenti (cioè una visione bidimensionale), una parziale coordinazione occhio-mano (cioè il disorientamento tra i movimenti veri e quelli visibili) e una riduzione del senso tattile. I sistemi robotici sono stati introdotti di 6

7 recente nel tentativo di ridurre le difficoltà che si riscontrano eseguendo una procedura laparoscopica urologica complessa, in particolare per i chirurghi non esperti in questa pratica. La presenza del 3D e degli strumenti 7df, che sono in grado di riprodurre i movimenti della mano con una più alta accuratezza, hanno permesso a molti urologi di supporre, che nonostante l assenza di senso tattile, l applicazione della chirurgia robotica alla RP potrebbe portare grandi vantaggi non solo quando si parla di apprendimento della procedura chirurgica ma anche nell abilità di migliorare i risultati funzionali senza compromissione dei risultati oncologici. La prostatectomia radicale robotica ha avuto inizio nel 2000 con i primi casi eseguiti da Binder a Francoforte in Germania e Creteil in Francia. Menon ha standardizzato la tecnica RALP quando descrisse la prostatectomia dell istituto Vattikui che portò grande popolarità alla RALP sia in USA che in Europa. Nonostante la vasta diffusione della LRP e RALP negli ultimi 5 anni sia in USA che in Europa oggi sono disponibili solo pochi studi sulla comparazione dei risultati delle tecniche tradizionali rispetto a quelle nuove. L obiettivo dell odierna revisione sistematica e delle analisi cumulative è di valutare le fasi peri operatorie e i risultati oncologici che derivano da questi studi comparativi in modo di valutare la RRP, LRP e RALP. 2 Acquisizione delle evidenze Una ricerca in letteratura è stata effettuata nel gennaio 2008 utilizzando le banche dati Medline, Embase e Web of Science. La ricerca Medline include un solo protocollo free text ricercando il termine prostatectomia radicale relativamente ai campi Title e Abstract. Successivamente sono stati utilizzati i seguenti filtri: gli essere umani; il sesso (maschio) e la lingua (inglese). Le ricerche in Embase e Web of Science utilizzano lo stesso protocollo di free text e la stessa parola chiave, senza applicare però filtri. Abbiamo preso in considerazione tutti gli articoli pubblicai a partire dal 1999, l anno della pubblicazione della prima serie di LRPS. Circa 4000 documenti sono stati recuperati dalla banca dati di Medline, 2265 documenti da Embase e 4219 documenti da Web of Science. Tre autori del Padua team, individualmente, hanno esaminato i documenti per selezionare gli studi comparando RRP con LRP, RRP a RALP o LRP a RALP con qualche disaccordo risolto da una discussione aperta. Gli studi pubblicati solo come abstract e resoconti non sono stati inclusi nella revisione. Inoltre sono stati valutati significativi studi citati nella bibliografia dei testi selezionati come ulteriori studi pubblicati dopo la ricerca sistematica. Tutti i documenti sono stati 7

8 distinti in base al grado di evidenza per terapie, prevenzione, eziologia e danno, come affermato da Phillips e Sackett: la metanalisi degli studi clinici randomizzati (RCTs) costituisce l evidenza più alta (livello 1 ), seguito da un accurato campionamento RCT (livello 1b), una revisione sistemica degli studi di coorte (livello 2 ) e una bassa qualità del RCT o studi osservazionali (livello 2b). Un grado più basso delle evidenze fu fornito da una serie di interventi chirurgici (livello4) e parere degli esperti (livello5). I seguenti risultati sono stati valutati nelle revisioni: risultati intraoperatori e peri operatori, danni tissutali, tempo operatorio, perdite di sangue, trasfusioni, tempi di ospedalizzazione, tempo di cateterizzazione e tassi di complicanze complessivi. I risultati funzionali comprendevamo le stenosi dell anastomosi, continenza urinaria, la guarigione e la qualità di vita; i risultati oncologici includono margini chirurgici positivi, tassi di sopravvivenza in assenza di malattia, tassi di sopravvivenza con la malattia e tutti gli altri tassi di sopravvivenza. Tutti i dati recuperati dagli studi selezionati sono stati registrati in una banca dati elettronica. Un controllo di qualità è stato eseguito nella registrazione dei dati elettronici su un campione casuale di documenti (circa il 15% degli articoli). 8

9 3 Sintesi delle evidenze 3.1 Analisi statistica L Analisi cumulativa è stata condotta utilizzando il Review Manager V.4.2, software progettato per la composizione del Cochrane Rewiews (Cochrane Collaboration, Oxford, UK). In particolare l eterogeneità statistica è stata testata utilizzando x2 test. Un valore di p<0.10 era utilizzato per indicare l eterogeneità. In caso di mancanza dell eterogeneità, per l analisi cumulativa sono stati utilizzati modelli fissi. Modelli casuali sono stati utilizzati in caso di eterogeneità. I risultati sono stati espressi come medie ponderate e le deviazioni standard per i risultati continui e relativi rischi per le variabili dicotomiche. A causa delle limitazioni del software Cohrane solo gli studi che presentavano un dato continuo come mezzo e deviazioni standard sono stati inclusi nell analisi cumulativa. Tutti gli autori che hanno presentato i documenti in un formato non adatto per l analisi sono stati contattati e e gli sono stati richiesti i documenti mancanti, ma solo pochi autori li hanno forniti. 3.2 Qualità degli studi comparativi e livello delle evidenze Trentasette studi comparativi sono stati identificati nella letteratura. Tra questi, 23 (62%) comprarono RRP e LRP; 10 (27%) comprarono RRP e RALP; e 4 (11%) comprarono LRP e RALP. Tra gli studi che comprarono RRP e LRP c è un unico RCT (livello di evidenza 1b); 9 sono studi prospettici (livello di evidenzia 2b); 8 sono studi retrospettivi che comparono una serie contemporanea di pazienti (livello di evidenzia 3b); e 5 sono studi retrospettivi che utilizzavano dati storici come ricerca (livello di evidenzia 4).Tra i 10 studi che confrontano l RRP a RALP, non ci sono stati studi randomizzati; 7 documenti erano studi prospettici non randomizzati (livello di evidenzia 2b); 2 studi retrospettivi comparavano una serie contemporanea di pazienti (livello di evidenzia 3b); e 1 studio retrospettivo usava come ricerca una serie di dati storici (livello di evidenzia4). Tra i 4 studi che comparavano LRP alla RALP, c era uno studio prospettico non randomizzato (livello di evidenzia 2b); 2 studi retrospettivi che comparavano una serie di pazienti (livello di evidenzia 3b); 1 studio retrospettivo che usava una serie di dati storici come ricerca 9

10 3.3 Invasività e valutazione del danno tissutale 2 studi comparativi valutavano il danno tissutale dopo la RRP e LRP. Gli studi prospettici non randomizzati condotti da Jurczok aggiornavano gli studi preliminari precedentemente riportati da Fornara. Gli autori valutavano il danno tissutale in 163 pazienti che avevano subito la LRP extraperitoneale, in 240 pazienti trattati con la RRP, quattro marcatori responsabili della fase acuta (interleuchina IL6, IL10, PCR, siero amiloide) erano valutati prima e dopo l intervento. Gli autori non sono riusciti a dimostrare alcuna significativa differenza statistica tra i due approcci (livello di evidenza 2b). Al contrario nel 2002 Mikaye ha riportato uno studio retrospettivo che valutava il danno tissutale dopo diverse procedure urologiche effettuate con la chirurgia tradizionale o laparoscopia, includendo 10 casi di LRP e 4 casi di RRP. Lo studio mostrò che i livelli di IL-6, IL-10 e i granulociti erano significativamente bassi nei pazienti trattati con la laparoscopia (livello di evidenzia 3b). Un singolo studio prospettico non randomizzato valutava il danno tissutale dopo RRP o RALP. Questa analisi eseguita su 35 pazienti sottoposti a RALP e 26 a RRP dimostrava che il danno tissutale era significativamente basso dopo la RALP. Specialmente i livelli plasmatici di IL-6 e PCR erano significativamente bassi in questi pazienti che sono stati sottoposti alla RALP alla fine della procedura, 12 ore dopo e 24 ore dopo (livello di evidenzia 2b). Non ci sono documenti invece che valutano il danno tissutale tra LRP e RALP. 10

11 3.4 Dati peri operatori e morbilità post operatoria Level of evidence Study No. of cases, type Median/m ean operative time, min Median/m ean blood loss, ml Transfus ion rate, % Catheter isation duration, d Inhospital stay, d Overall complicati on rate, % 1b Guazzoni 60 RRP 170* y LRP * 0* 86.6* 90* b Anastasiadis 70 RRP 179* LRP * 5.8* 9.6 Bhayani 24 RRP 168* LRP * 14* Roumeguere 77 RRP 168* LRP * 6* 14.2* Remzi 41 RRP 195* tlrp elrp * 7* 7.3 Jurczok 240 RRP 120* LRP * 3* 8.9* 9.4* 8.1 Touijer 818 RRP 188* LRP * 3* 2* 2.9 3b Artibani 50 RRP 105* 0* Egawa 71 LRP * RRP 230 * LRP * 6.5* NR = no t repo rted. * p < Atallah 115 RRP 161* 10.8 Brown 50 LRP * 60 RRP N R LRP * 1.7* Poulakis 70 RRP LRP * 3* 7* 9* 23* 4 Salomon 145 RRP 197* LRP 285 3* 7* 18.2 Rassweiler 219 RRP 196* LRP LRP * 9.6* 7* 11* 6.3* Martorana 50 RRP y P ercentage o f patients who had catheter withdrawn within perio perative day 5. P ercentage o f patients dis charged within perio perative day LRP Tabella1 parametri peri operatorio e tassi di complicazione negli studi di confronto prostatectomia radicale retropubica (RRP) e prostatectomia radicale laparoscopica (LRP) La tabella 1 riassume i risultati degli studi di confrontando la RRP e la LRP. Secondo l RCT, solo attraverso un'unica pubblicazione, il tempo operatorio era significativamente più lungo per i pazienti sottoposti alla LRP rispetto a quelli 11

12 sottoposti alla RRP (livello di evidenzia 1b). Le analisi cumulative degli studi comparativi pubblicati riconfermano gli stessi dati. L analisi sensibile valutava solo gli studi prospettici simili. Lo stesso RCT dimostrava delle minor perdite di sangue e tassi di trasfusioni di sangue nei pazienti sottoposti alle LRP (livello di evidenzia 1B). Nella nostra analisi cumulative le perdite di sangue e i tassi di trasfusione erano significativamente bassi nei pazienti sottoposti alla LRP. Al contrario le analisi sensibili limitate solo agli studi prospettici riconfermavano i vantaggi della LRP in termini di perdite di sangue e tassi di trasfusione. Negli studi comparativi pubblicati, i tempi di cateterizzazione variava da 5.8 a 1.4 giorni dopo la LRP e da 5 a 22 giorni dopo la RRP. Nello studio RCT di Guazzoni, il catetere è stato rimosso precocemente in un alta percentuale di pazienti sottoposti a LRP, rispetto a quelli sottoposti a RRP. Per quanto riguarda i tempi di cateterizzazione, solo 4 studi sono stati forniti in un formato adatto per l analisi cumulativa. Il catetere fu rimosso presto dopo la LRP. Documenti simili sono stati ottenuti, quando i 2 studi che utilizzavano il controllo storico sono stati esclusi dall analisi cumulativa. Allo stesso modo il tempo di cateterizzazione e di ospedalizzazione sono significativamente più corti per i pazienti sottoposti a laparoscopia (livello di evidenzia 2b). In particolare 6 studi, forniti in un format adatto per l analisi cumulativa. La nostra analisi cumulativa mostrava che i pazienti sottoposti alla LRP avevano una significativa riduzione della durata dell ospedalizzazione; l analisi sensibile limitata ai soli studi prospettici conferma gli stessi dati. Molti studi mostrano un tasso simile di complicazioni generali dopo la LRP e RRP. Solo pochi studi suggeriscono un minor tasso di complicazioni per la LRP. In particolare Poulakis riporta che la LRP è stata eseguita con un tasso di complicazioni minori rispetto alla RRP in un gruppo di pazienti con età superiore ai 70 anni (livello di evidenza 3b). Rassweiler, infatti, ha riportato uno studio retrospettivo comparando 2 serie di LRP ad una serie storica di RRP, dimostrando così che nella serie più recente di 219 pazienti trattati laparoscopicamente, le complicazioni erano minori rispetto al gruppo sottoposto a RRP (livello di evidenza 4). I risultati dell analisi cumulativa mostravano che il tasso di complicanze generali era significativamente più alto nei pazienti sottoposti a RRP anche nell analisi sensibile considerando solo gli studi prospettici. 12

13 La tabella 2 seguente riassume i dati peri operatori degli studi confrontando la RRP alla RALP. Per quanto riguarda i tempi Level of evidence Study No. of cases, type Median/mean Median/mean Transfusion Catheterisation In-hospital Over operative time, min blood loss, ml rate, % duration, d stay, d 2b Menon et al [45] 30 RRP 138* h 30 RALP * 7* h* Tewari et al [46] 100 RRP RALP * 0* 7* 1.2* Farnham et al [48] 103 RRP RALP 191* 0.5* Nelson et al [50] 374 RRP RALP Fracalanza et al [51] 26 RRP 127* RALP * 17* 5* * p < operatori gli studi disponibili suggeriscono che la RALP impiega molto più tempo rispetto alla RRP nelle fasi iniziali della curva di apprendimento (livello di evidenza 2b), ma le differenze sono scomparse ma le stesse differenze scomparivano in alcuni casi con una ricerca di coorte robotica (livello di evidenza 2b). Similarmente anche la LRP e la RALP garantivano una diminuzione significativa di perdite di sangue ed un tasso minore di trasfusione confrontati con la RRP. L analisi cumulativa dei tempi operatori e delle perdite di sangue non fu possibile perché fu fornito solo un singolo studio nel formato corretto per ciascuna variabile. Ciò nonostante i tassi di trasfusione erano significativamente bassi nei pazienti sottoposti alla RALP. Comunque le analisi sensibili limitate ai soli studi prospettici solo uno mostrava una significativa tendenza verso la RALP. Solo un singolo studio condotto da Tewari mostrava una riduzione significativa in termini di tempo di cateterizzazione nei pazienti sottoposti alla RALP rispetto alla RRP (livello di evidenza 2b). Il tempo di ospedalizzazione, invece, in quasi tutti gli studi disponibili, risultava minore in quei pazienti sottoposti alla procedura robot-assistita. Solo i documenti forniti da Nelson valutando una vasta serie di pazienti, mostravano una 13

14 sovrapposizione nel tempo di ospedalizzazione tra RRP e RALP, ma riferiva una durata media di ricovero di 1.1 giorni per i pazienti sottoposti a RRP. Per quanto riguarda il tempo di cateterizzazione e di ospedalizzazione, non è stato possibile effettuare un analisi cumulativa poiché i documenti non erano stati presentati secondo un format adatto. I tassi di complicanze generali registrate negli studi comparativi, confrontando RRP e RALP erano simili nella maggior parte delle pubblicazioni disponibili (livello di evidenza 2b), con l unica eccezione di Tewari che mostrò un significativo vantaggio per la RALP. Comunque, un ulteriore studio prospettico riportato da Nelson nel 2007 erano riportati tassi di complicanze simili tra RRP e RALP. Per quanto riguarda, invece, i tassi di complicanze generali, dopo un analisi cumulativa e un analisi sensibile, che considerava solo gli studi prospettici, fu identificata una solo significativa tendenza in favore della RALP. 65y 40 RALP 80y Hu 358 LRP 322 RALP * p < Tabella 3 parametri peri operatorio e tassi di complicazione nei studi di confronto prostatectomia radicale laparoscopica (LRP) e assistita da robot prostatectomia radicale laparoscopica (RALP) La tabella 3 riassume i dati peri operatori degli studi confrontando la LRP e la RALP. Durante la curva di apprendimento, il tempo medio operatorio della RALP è molto simile a quello della LRP dopo circa 20 casi. Negli studi comparativi, escludendo la curva di apprendimento, il tempo operatorio era molto simile tra LRP e RALP, soprattutto in quei centri con una considerevole esperienza nella laparoscopia (livello di evidenze 3b). Allo stesso modo possono essere sovrapposti anche i tassi delle perdite di sangue e delle trasfusioni (livello delle evidenze 3b). Solo Rozet riportò un minor tasso di trasfusioni nei pazienti sottoposti a RALP. Comunque considerando che le perdite di sangue erano simili nei due gruppi, è probabile che il tasso di trasfusioni può essere attribuito ai diversi modi di gestione post operatori del paziente. Per quanto riguarda i tempi operatori e le perdite di sangue, solo 3 studi hanno fornito dati nel giusto formato. Sia i tempi operatori che le perdite di sangue sono sovrapponibili nella LRP e RALP. 14

15 Allo stesso modo solo una significativa tendenza in favore della RALP fu identificata per quanto riguarda i tassi di trasfusioni. La durata dell ospedalizzazione e i tempi di cateterizzazione erano simili tra LRP e RALP (livello di evidenza 3b). Per quanto riguarda i tempi di ospedalizzazione e cateterizzazione, non fu possibile condurre un analisi cumulativa poiché solo gli autori di un singolo studio avevano presentato i dati nel formato corretto. Risultati contrastanti sono stai riportati in relazioni alle complicanze. Uno studio retrospettivo confrontava due serie contemporanee di pazienti: 358 sottoposti alla LRP e 322 alla RALP. Hu dimostrò che vi erano minori complicanze per quei pazienti che si erano sottoposti alla RALP (livello di evidenza 3b). Al contrario, in uno studio similare, Rozet ha dimostrato risultati migliori per la LRP (livello di evidenze 3b). Tali differenze probabilmente possono essere spiegate con la differenza di esperienza con le diverse tecniche utilizzate nei due centri. Per quanto riguarda, invece, le complicanze generali, un analisi cumulativa ha dimostrato tassi simili di complicanze dopo la RALP e la LRP. Gli stessi risultati si sono avuti conducendo un analisi sensibile e considerando solo gli studi prospettici. 3.5 Dolore post operatorio Gli strumenti più comuni utilizzati per la valutazione del dolore post operatorio sono caratterizzati da 10 punti sulla scala analogica visiva (VAS) e la morfina necessaria durante il percorso post operatorio. Procedural types Level of evidence Study No. of cases, type Morphine equivalent, mg RRP vs LRP 2b Bhayani et al [24] 24 RRP LRP 53 Jurczok et al [30] 240 RRP LRP 33 3b Atallah et al [35] 115 RRP LRP 37.7 Poulakis et al [37] 70 RRP LRP 42* 4 Rassweiler et al [42] 219 RRP LRP(1) 34* 219 LRP (2) 30* RRP vs RALP 2b Webster et al [47] 150 RRP RALP 21* * p < Tabella 4 Studi comparativi hanno valutato l uso di morfina solfato equivalente dopo prostatectomia radicale retro pubica (RRP), prostatectomia radicale laparoscopica (LRP), e robot -assistita prostatectomia radicale laparoscopica (RALP) La tabella 4 riassume la morfina richiesta negli studi comparativi disponibili. 7 studi comparativi riportavano dati sul dolore post operatorio dopo la RRP e LRP. Guazzoni 15

16 riportò una significativa differenza statistica nella scala del dolore a favore della LRP trans-peritoneale solo durante il primo giorno post operatorio (livello di evidenza 1b). Remzi, in uno studio prospettico non randomizzato valutando 41 pazienti sottoposti a RRP e 39 pazienti sottoposti alla LRP trans-peritoneale e 41 pazienti sottoposti alla LRP extra-peritoneale, dimostrò una significativa riduzione del livello di dolore dei pazienti sottoposti alla LRP extra-peritoneale durante il primo secondo e quinto giorno post operatorio. Tuttavia, gli autori non sono riusciti a dimostrare alcuna differenza significativa nell uso di analgesici durante la prima settimana post operatoria (livello di evidenza 2b). Considerando i documenti che riportavano l uso di analgesici post operatori come la morfina, due studi prospettici non sono riusciti a dimostrare nessuna differenza significativa tra RRP e LRP (livello di evidenza 2b), mentre pochi studi retrospettivi mostravano una significativa differenza statistica in favore della LRP. 3 documenti riguardanti il dolore post operatorio espresso come equivalente morfina sono stati presentati nel formato adatto. In particolare la richiesta di morfina si è rilevata simile, anche se si è osservata una tendenza non statisticamente significativa in favore della LRP. Solo due studi comparativi non randomizzati valutavano il dolore post operatorio dopo la RRP e RALP. Tewari riportava una significativa riduzione del livello di dolore durate il primo giorno post operatorio nei pazienti sottoposti all intervento robot assistito. Al contrario, Webster osservò una differenza statisticamente rilevante solo nelle primissime ore post operatorie ma né nel primo giorno del post operatorio né nel 14 giorno. Anche se il risultato è stato statisticamente rilevante in favore della RALP, gli autori riportavano solo una minima differenza nella richiesta della morfina. Un analisi cumulativa non è stata possibile in quanto solo un singolo studio era stato fornito nel formato corretto. Non era disponibile nessun studio che comparava il dolore post operatorio dopo intervento di LRP e RALP. 16

17 3.6 Continenza urinaria Veramente pochissimi documenti erano disponibili in studi di confronto con RRP, LRP o RALP e solo un singolo studio ha utilizzato un questionario validato per valutare la continenza urinaria. La tabella 5 riassume i dati sulla continenza urinaria disponibili come studi comparativi. Solo 8 sono i documenti disponibili sul recupero della continenza dopo RRP e LRP. Considerando gli studi che valutano la curva di apprendimento dell LRP, il recupero della continenza era migliore dopo RRP (livello di evidenza 3b). La Tabella 5 riassume i dati sull incontinenza urinaria, disponibili come studi comparativi. Solo 8 sono i documenti disponibili sul recupero della continenza urinaria RRP vs LRP dopo la RRP e LRP. Considerando gli studi che valutano la curva di apprendimento dell LRP, la migliore evidenza era il saggio di Touijer, che dimostrava una differenza 52 LRP statisticamente rilevante in favore della RRP; i pazienti sottoposti alla LRP hanno avuto uno rischio maggiore di due volte di essere incontinenti (livello di evidenza 2b). Comunque, l analisi cumulativa dei documenti disponibili suggerivano che il tasso di continenza dopo la LRP e la RRP erano molto simili, anche quando la valutazione era limitata ai soli studi prospettici. Per quanto 193 LRP riguarda, invece, la comparazione tra RRP e RALP la migliore evidenza è il saggio di Tewari, che dimostrava che il tempo medio della continenza era significativamente più corto rispetto alla RALP (livello di evidenza RRP vs RALP 2b). L analisi cumulativa non fu possibile in quanto gli unici due studi fornivano risultati riportati in 2 formati molto diversi. L unico studio comparativo sulla continenza urinaria dopo LRP e RALP non ha dimostrato 72 LRP alcuna differenza nei tassi di continenza LRP vs RALP post operatoria (livello di evidenze 4). 3.7 Funzione erettile 230 LRP 20 LRP 34 LRP Solo 2 documenti hanno utilizzato un questionario validato per valutare la funzione Tabella 5 Studi comparativi che valutano il recupero della continenza urinaria dopo prostatectomia retro pubica (RRP), prostatectomia radicale laparoscopica (LRP), e robot -assistita prostatectomia radicale laparoscopica (RALP) lerettile come ad esempio l indice internazionale della funzionalità erettile (IIEF= Considerando l esperienza dopo la curva di apprendimento dell LRP, la migliore evidenza era il saggio di Touijer, che dimostrava una differenza statisticamente rilevante in favore della RRP; i pazienti sottoposti a LRP hanno avuto due volte più alti rischi di diventare incontinenti (livello di evidenza 2b). Comunque, l analisi cumulativa dei documenti disponibili suggeriva che il tasso di continenza dopo LRP e RRP era molto simile anche quando la valutazione era limitata ai soli studi prospettici. Per quanto riguarda, invece, la comparazione tra RRP e RALP la migliore evidenza è il saggio di 17

18 Tewari, che dimostrava che il tempo medio della continenza era significativamente più corto dopo la RALP (livello di evidenza 2b). L analisi cumulativa non fu possibile in quanto gli unici studi fornivano risultati riportati in due formati molto diversi. L unico studio comparativo sulla continenza dopo LRP e RALP non ha dimostrato alcuna differenza nei tassi di continenza nei sei mesi post operatori (livello di evidenza 4). 3.7 Funzione erettile Solo due documenti hanno usato un questionario validato per valutare la funzione erettile come per esempio l indice internazionale della funzionalità erettile (IIEF International Index Of Erectile Function); tutti gli altri usavano un questionario non validato o un intervista aperta. Tabella 6 Studi comparativi di valutazione recupero funzione erettile dopo prostatectomia retropubica (RRP), prostatectomia radicale laparoscopica (LRP), e robot -assistita prostatectomia radicale laparoscopica (RALP) La tabella 6 riassume i dati sulla funzionalità erettile disponibili come studi comparativi. Solo 3 studi comparavano la RRP alla LRP in termini di funzionalità erettile post operatoria. Nessun studio ha mostrato alcun vantaggio in favore della LRP comparata alla RRP (livello di evidenza 2b). L analisi cumulativa non è stata possibile poiché gli studi riportavano i risultati secondo diversi formati. Uno studio prospettico non randomizzato confrontava il recupero della funzionalità erettile dopo la RRP e la RALP. Gli autori trovarono che il tempo medio di recupero della funzionalità erettile era di 440 giorni dopo RRP e 180 giorni dopo RALP. Allo stesso modo il tempo medio intercorso dal rapporto sessuale era di 700 giorni dopo la RRP e 340 giorni dopo la RALP (livello di evidenza 2b). Un singolo studio retrospettivo, che paragonava una 18

19 serie di pazienti, valutava il recupero della funzionalità erettile dopo LRP e RALP. Dopo 3 mesi dall intervento chirurgico fu osservata solo una tendenza statisticamente non significativamente favorevole alla RALP (livello di evidenza 4). 19

20 3.8 Stenosi anastomotiche Procedural types Level of evidence Study No. of cases, type Anastomotis strictures, % RRP vs LRP 2b Roumeguere et al [26] 77 RRP LRP 2.4 Remzi et al [28] 41 RRP tlrp elrp 2.4 Touijer et al [31] 222 RRP LRP 0.8 3b Poulakis et al [37] 70 RRP 4 72 LRP 0 4 Rassweiler et al [42] 219 RRP LRP(1) LRP(2) 4.1* RRP vs RALP 3b Krambeck et al [53] 564 RRP RALP 1.2 LRP vs RALP 3b Hu et al [55] 358 LRP RALP Joseph et al [57] 50 LRP 2 50 RALP 6 Tabella 7 Studi comparativi che valutano la presenza di stenosi dopo prostatectomia retro pubica (RRP), prostatectomia radicale laparoscopica (LRP), e robot -assistita prostatectomia radicale laparoscopica (RALP) La tabella 7 riassume i dati sulla stenosi anastomotiche disponibili come studi comparativi tra RRP, LRP e RALP. La maggior parte degli studi disponibili mostrano tassi simili di stenosi anastomotiche nelle RRP e RALP. Un singolo studio retrospettivo riporta un tasso molto basso di stenosi anastomotiche in LRP rispetto alla RRP. L analisi cumulativa degli studi disponibili, suggerisce che le stenosi sono significativamente meno comuni nella LRP. Considerando solo gli studi prospettici tali differenze non hanno alcun significato statistico. Allo stesso modo sono state trovate differenze statisticamente non rilevanti tra LRP e RALP per quanto riguarda le stenosi anastomotiche (livello di evidenza 3b). 20

21 3.9 I risultati oncologici I risultati oncologici valutati negli studi comparativi pubblicati sono stati essenzialmente limitati al margine chirurgico positivo e alla stadiazione. Level of evidence Study No. of cases, type Overall PSM, % pt2 PSM, % 1b Guazzoni et al [22] 60 RRP LRP b Anastadiasis et al [23] 70 RRP LRP 26.5 Roumeguere et al [26] 77 RRP LRP 26* 7.8 Remzi et al [28] 41 RRP tlrp elrp 19.5 Jurczok et al [30] 240 RRP LRP Toujier et al [31] 818 RRP LRP 11 3b Artibani et al [33] 50 RRP LRP Egawa et al [34] 49 RRP 28.6* 34 LRP 50 Brown et al [36] 60 RRP LRP 16.9 Poulakis et al [37] 70 RRP LRP Silva et al [38] 89 RRP LRP 24.4* 20.9 Terakawa et al [39] 220 RRP LRP Fromont et al [40] 139 RRP LRP 13.7* 10* Salomon et al [41] 145 RRP LRP Rassweiler et al [42] 219 RRP LRP(1) LRP(2) Salomon et al [43] 116 RRP LRP 18.9 Martorana et al [44] 50 RRP LRP * p < Tabella 8 Positivo margine chirurgico (PSM) tassi negli studi comparativi di valutazione prostatectomia retro pubica (RRP) e prostatectomia radicale laparoscopica (LRP) La tabella 8 riassume i tassi di margine chirurgico positivo negli studi comparativi che confrontano la RRP e la LRP. Gli studi con il più alto livello di evidenze dimostrano che i tassi di margini chirurgici positivi nelle RRP e LRP sono sovrapponibili (livello di evidenza 1b). Figure simili sono state riportate da molti studi prospettici non randomizzati, con l unica eccezione dei documenti di Roumeguere che, riportò che i più alti margini chirurgici positivi si avevano in quei pazienti sottoposti a RRP. Tuttavia, stratificando per stadi patologici non trovarono alcuna differenza tra le due procedure. Per quanto riguarda gli studi retrospettivi i vantaggi significativi furono identificati da Egalva in favore della RRP e furono correlati alle prime fasi della curva 21

22 di apprendimento con la LRP. Le analisi cumulative di tutti gli studi comparativi che riportavano i tassi di margini chirurgici positivi suggerivano che i risultati erano molto simili tra RRP e LRP. Allo stesso modo, considerando i tassi di margini chirurgici positivi nei pazienti con cancro localizzato fu trovata, solo una tendenza statisticamente non significativa a favore della LRP. Un ulteriore studio riassume i tassi di margini chirurgici positivi negli studi comparativi che confrontano la RRP alla RALP e la LRP alla RALP. Per quanto riguarda gli studi che comparono la RRP alla RALP, non sono state riportate differenze significative negli studi che valutano le prime fasi della curva di apprendimento della RALP (livello di evidenza 2b). Comunque, la maggior parte degli studi prospettici dimostrano un tasso minore di margini chirurgici positivi nei pazienti sottoposti alla RALP, a differenza di quelli sottoposti a RRP (livello di evidenza 2b). Dati simili sono stati proposti in uno studio retrospettivo valutando 200 pazienti sottoposti a RRP e 200 sottoposti a RALP. Comunque non sono state trovate differenze rilevanti quando le analisi erano limitate ai soli pazienti che presentavano una stadiazione di cancro prostatico T2 (livello di evidenza 2b). Nelle analisi cumulative di tutti gli studi comparativi riportando i dati sullo stato dei margini fu identificata una differenza rilevante a favore della RAPLP. Allo stesso modo, l analisi sensibile sugli studi prospettici riconfermava un significativo vantaggio a favore della RALP. Più importante, considerando anche il tasso di margine chirurgico positivo, nei pazienti con un cancro localizzato, è stato riconfermato che la RALP era seguita da un minor rischio di margini chirurgici positivi. Non sono state trovate differenze tra la LRP e la RALP, considerando entrambe sia nelle prime fasi (livello di evidenza 2b), sia nelle fasi successive (livello di evidenza 3b) della curva di apprendimento della RALP. Per quanto riguarda la comparazione tra LRP e RALP, non sono state trovare differenze significative nei tassi di margini chirurgici positivi, gli stessi risultati si sono avuti anche nell analisi sensibile limitata ad una stadiazione di cancro T2. 22

23 3.10 Qualità di vita 3 studi prospettici non randomizzati comparano l impatto della RRP e della LRP sulla qualità della vita nei pazienti con cancro prostatico. Tutti gli studi provengono dal Giappone e propongono un accertamento a 6 mesi e a 12 mesi. Hara ha valutato 57 pazienti sottoposti a RRP e 54 sottoposti alla LRP con l organizzazione europea per la ricerca e la cura del cancro (EORTC), un questionario in forma abbreviata sul cancro prostatico e la società di continenza (ICS-SF). Gli autori hanno concluso che la qualità generale della vita non era stata compromessa dall intervento chirurgico, ma che la qualità sessuale della vita era peggiorata, mentre i pazienti erano soddisfatti della continenza urinaria post operatoria. Inoltre, non c erano differenze significative nello stato della qualità della vita tra i due gruppi in un arco di 6 mesi (livello di evidenza 2b). I due studi prospettici non randomizzati pubblicati da Namiki nel 2005 e 2006 non mostrarono alcuna differenza significativa tra RRP e LRP (livello di evidenza 2b). Un singolo studio ha valutato la qualità di vita nell immediato futuro dei pazienti sottoposti a RRP e RALP. In particolare 120 pazienti sottoposti a RRP compilando un breve questionario composto da 12 domande (items) che esaminava la salute mentale e fisica pre operatoria e nelle sei settimane successive all intervento. Infine, gli autori trovarono migliore il punteggio attribuito alla salute fisica nei pazienti nell intero periodo di studio ed un ritorno più rapido ad una qualità di vita ottimale nel gruppo di pazienti sottoposti a RALP (livello di evidenza 2b) Discussione All interno dell area degli studi comparativi della RP, la miglior evidenza disponibile è un singolo studio clinico controllato randomizzato (RCT), questo studio valuta i risultati intra e post-operatori in due piccoli gruppi randomizzati sottoposti a RRP e LRP. L esecuzione di uno studio clinico controllato randomizzato (RCT) è chiaramente molto difficile, poiché i pazienti non sono disposti ad accettare di randomizzare un particolare trattamento chirurgico e sono invece piuttosto affascinati da una procedura chirurgica moderna. Inoltre, i centri che eseguono la chirurgia robotica o laparoscopica si focalizzano maggiormente su questi approcci abbandonando o limitando considerevolmente la loro pratica con la tradizionale chirurgia open. Di conseguenza, molti dei documenti disponibili, derivano da studi prospettici non randomizzati o retrospettivi che posseggono un livello molto basso di evidenze. Inoltre, gli studi clinici disponibili offrono diverse limitazioni. Per esempio, molti degli studi comparativi 23

24 valutano i primi stadi della curva di apprendimento della RP mini-invasiva e la comparano con una procedura più standardizzata quale la RRP. Inoltre, mentre molti studi sulla RRP sono stati eseguiti da diversi chirurghi con diversi livelli di esperienze, le procedure laparoscopiche o robotiche sono state eseguite da un piccolo gruppo di urologi. Comunque gli studi comparativi multicentrici sono carenti Invasività e valutazione dei danni tissutali Uno dei principali vantaggi ipotetici della laparoscopia è la diminuzione dell invasività. Il minor grado di danno tissutale legato alla chirurgia laparoscopica fu chiaramente dimostrato durante una colecistectomia che una colectomia. In urologia studi recenti sulla nefrectomia radicale e sulla nefro-ureterectomia hanno dimostrato un chiaro vantaggio delle procedure laparoscopiche rispetto alla chirurgia open oggettivamente misurabili con mediatori della fase acuta. I dati provenienti dagli studi prospettici non randomizzati non hanno mostrato una differenza significativa tra LRP e RRP in termini di danno tissutale. Questa conclusione potrebbe essere correlata alla considerazione che la RRP richiede un solo piccolo accesso chirurgico attraverso la linea alba senza danneggiamento funzionale dei tessuti e senza distruzione tissutale. Comunque, il solo studio prospettico non randomizzato che compara il danno tissutale dopo RALP e RRP mostra un vantaggio significativo a favore della RALP. Nelle interpretazioni degli autori, piccole differenze tra il risultato della RALP e della LRP potrebbero essere causate da danni tissutali leggermente diversi prodotti durante la dissezione della prostata. Tuttavia la mancanza di studi comparativi randomizzata e la larga diffusione di quelli non randomizzati tra la chirurgia tradizionale e la chirurgia robotica e gli studi che valutano altri parametri della risposta della fase acuta come l impatto metabolico della chirurgia ci impedisce di trarre conclusioni sui differenti danni tissutali Dati peri operatori e morbilità post operatoria Il tempo operatorio, le perdite di sangue, i tassi di trasfusione, dolore post operatorio, tempo di ospedalizzazione, durata della cateterizzazione e complicanze generali sono i principali parametri valutati per comparare i diversi approcci della RP (retro pubica, laparoscopica e robotica). I dati dell analisi cumulativa mostravano che i tempi operatori nella RRP sono minori, mentre sono simili nella RALP e nella LRP. Tali differenze tra LRP e RRP sono significativamente più grandi durante le fasi iniziali 24

25 della curva di apprendimento, ma decrescono con l aumentare dell esperienza. I dati nella letteratura mostrano che la RALP semplifica il processo di apprendimento consentendo una più veloce riduzione nei tempi operatori rispetto alla LRP. Anche la LRP consente una riduzione significativa nelle perdite di sangue e consequenzialmente, i tassi delle trasfusioni di sangue rispetto alla RRP. Allo stesso modo anche il tasso di trasfusioni era significativamente più basso nei pazienti sottoposti alla RALP rispetto a quelli sottoposti alla RRP, sebbene i dati non erano confermati nell analisi sensibile. In alternativa, la LRP e la RALP hanno mostrato nell analisi cumulativa risultati simili per quanto riguarda le perdite di sangue ed i tassi di trasfusione. Un ampia variabilità dei tempi di cateterizzazione e della durata dell ospedalizzazione sono state osservate, nelle serie valutate, che probabilmente riflettono i diversi percorsi di gestione nei differenti centri. In particolare, a causa delle differenze nel sistema sanitario e nel background culturale in Europa, i pazienti, spesso restavano in ospedale fino alla rimozione del catetere. Negli USA, invece, i pazienti sono generalmente dimessi molto presto nei casi di un decorso post operatorio privo di complicanze. Tuttavia, i maggiori studi comparativi evidenziano un significativo vantaggio per l approccio laparoscopico sia in termini di ospedalizzazione sia in termini di ospedalizzazione sia in termini di cateterizzazione. In particolare a una più alta percentuale di pazienti sottoposti a LRP e RALP il catetere può essere rimosso prima del tradizionale periodo di 7-10 giorni usato in molte serie di RRP. I dati relativi al tasso di complicanze relative evidenziano che una volta che la curva di apprendimento era completata la LRP e la RALP potevano essere eseguite senza un significativo rischio di complicanze maggiori. È interessante notare che la nostra analisi cumulativa mostrava vantaggi significativi in termini di complicane generali in pazienti sottoposti alla LRP, rispetto a quelli sottoposti alla RRP, mentre non c erano differenze significative tra RRP e RALP. Tuttavia, nella nostra opinione, il principale punto critico nel determinare il rischio di complicanze è il livello di esperienza dei chirurghi, indipendentemente dall approccio chirurgico. I dati derivati dagli studi comparativi si sovrappongono con quelli dei maggiori studi non-comparativi pubblicati. In particolare gli studi non-comparativi mostravano tempi operatori che andavano da 100 minuti a 300 minuti per la LRP e da 130 a 282 minuti per la RALP. Analogamente le perdite di sangue erano comprese tra 750 a 1284 ml dopo RRP, da 220 a 390 ml dopo LRP e da 50 a 273 ml dopo RALP. I tassi di trasfusione variavano dal 9% al 29% per i pazienti sottoposti a RRP, dal 1% al 5% per la LRP e dallo 0% al 2,6% 25