La farmacovigilanza induce ad una attenta valutazione di uso degli inibitori di pompa: Prazoli, sorveglianza speciale?

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1 La farmacovigilanza induce ad una attenta valutazione di uso degli inibitori di pompa: Prazoli, sorveglianza speciale? ALBERTO CHIRIATTI FIMMG - ROMA

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5 Gli inibitori di pompa (PPI) sono una delle classi di farmaci più frequentemente prescritte al mondo perché associano un alto livello di efficacia ad un basso livello di tossicità con notevole miglioramento della Qualità di Vita Tra il 25 e il 70% dei pazienti che assumono questi farmaci lo fa per indicazioni non appropriate!!!! "Overprescribing proton pump inhibitors. Is expensive and not evidence based" Riferimenti di pubblicazione: BMJ 2008; 336:2-3

6 Dotto? Me da er protettore pe lo stomaco? Con tutte le medicine che pijo!

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8 In Gran Bretagna nel 2002 è stato introdotto omeprazolo generico e ora rappresenta più dei 4/5 di tutte le prescrizioni di PPI. In questi 5 anni, le prescrizioni di PPI sono raddoppiate, anche se il decremento dei prezzi ha comportato una riduzione complessiva della loro spesa. I PPI hanno sostituito gli altri antiacidi e ora rappresentano oltre il 90% della spesa farmaceutica per il trattamento della dispepsia.

9 Nel 2000 il NICE ha pubblicato una linea guida sulla prescrizione dei PPI relativamente selettiva, soprattutto per l utilizzo a lungo termine. Se le prescrizioni si limitassero alle indicazioni raccomandate, la spesa per PPI sarebbe di gran lunga meno del 90% del totale della spesa per il trattamento della dispepsia. Si potrebbe supporre che l iperprescrizione avvenga principalmente nelle cure primarie, ma vi sono innumerevoli prove di un uso inappropriato nelle cure secondarie. In Australia, Irlanda e Gran Bretagna, tra i pazienti ospedalizzati che assumevano PPI, il 63%, 33% e 67% rispettivamente non aveva l indicazione

10 Nel Michigan, USA, il 20% dei pazienti assumeva PPI al momento del ricovero, mentre un altro 40% ha avuto la prescrizione durante il periodo di degenza (soprattutto come prevenzione). Alla dimissione, metà dei pazienti prendeva PPI più del doppio rispetto a prima del ricovero. In questo studio, il 90% dei pazienti non necessitava della terapia, a meno che aver avuto un reflusso gastroesofageo per un certo tempo nel passato non rappresenti una ragionevole indicazione di utilizzo dei PPI. 40% dei pazienti ospedalizzati prende PPI in modo inappropriato. 2/3 di questi prendono ancora il farmaco alla Uno studio svolto in Nuova Zelanda ha riscontrato che il dimissione e la maggior parte nei 6 mesi successivi. In Gran Bretagna, il suggerimento sulla durata del trattamento con PPI è stato specificato in meno di una lettera di dimissione su 5. Solo 1/3 delle lettere suggeriva la data di rivalutazione della prescrizione e solo la metà il motivo per il quale fosse iniziata la protezione gastrica.

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13 La storia Risultati Nei primi otto mesi del 2007, la Regione ha realizzato il maggior risparmio (-14,3%) rispetto alla media nazionale (-8,1%). Il risultato ottenuto dal Lazio è stato pari al 20% dell'intero risparmio italiano. VII Congresso Trisocietario Laziale SIGE - SIED - AIGO

14 Il presente..il Lazio ha ottenuto risultati nettamente migliori sia per quanto riguarda i farmaci anticolesterolo (-19,6% contro 10,3%), sia per i farmaci antiulcera (-37,4% contro -22,1%). E su quest'ultima area terapeutica ha inciso l'introduzione di un limite massimo di rimborsabilità, che ha determinato un allontanamento 'virtuoso' dai risultati medi nazionali. Un fenomeno analogo - termina la nota - è stato ottenuto dalle altre regioni che hanno fatto ricorso al prezzo di riferimento per i medicinali antiulcera. Augusto Battaglia assessore alla salute Regione Lazio. VII Congresso Trisocietario Laziale SIGE - SIED AIGO

15 (ATC=A02BC) INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA (PPI) I principi attivi appartenenti a questa classe sono: omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo ed esomeprazolo. Nella Regione Lazio gli inibitori di pompa acida (Cat. A02BC) costituiscono la classe di farmaci che causa una fra le maggiori spese, per un valore complessivo nel 1 semestre 2011 pari a circa ,00. Tale importo è dovuto essenzialmente all iperprescrizione. Dai dati del Rapporto OsMed 2011 emerge infatti come fra i farmaci della classe apparato gastrointestinale e metabolismo, gli inibitori di pompa mantengono saldamente il primo posto sia per spesa (11,2 euro pro capite) sia per quantità prescritte (62,4 DDD); il loro utilizzo continua ad essere in netto aumento (+9,5%) a fronte di una diminuzione della spesa (-6,9%) dovuta al continuo calo dei prezzi.

16 ASL STRUT. REGIONE LAZIO LORDO DI RICETTE TOTALI DI LANSOPRAZOLO LANSOPRAZOLO RICETTE NOTA AIFA 01 RICETTE % LORDO NOTA SU TOT AIFA ,02% 50,74% 8,91% 12,52% 11,30% 10,68% 10,64% 5,53% 8,71% 8,81% 4,87% 3,34% 7,51% 6,91% 0,28%

17 Trattamento pragmatico della dispepsia Malattia da reflusso gastro-esofageo compreso: Management delle complicanza delle vie aeree superiori Test di diagnosi ( PPI TEST) (????recentemente) Prevenzione delle stenosi Esofago di Barret e prevenzione dei tumori esofagei Eradicazione dell Helicobacter pylori Terapia dell ulcera peptica Profilassi dell ulcera, principalmente nel caso di terapia con asa e/o FANS Trattamento dell ulcera peptica sanguinante Prevenzione dell ulcera da stress Zollinger Ellison syndrome Riduzione dell assorbimento di ferro nell emocromatosi What You Need to Know When You Prescribe a Proton Pump Inhibitor A Norman; C J Hawkey Posted: 11/22/2011; Frontline Gastroenterol. 2011;2(4): BMJ Publishing Group Ltd and British Society of Gastroenterology

18 Drug class Drug PPI Effect on drug Anticoagulants Coumarins Omeprazole, esomeprazole, pantoprazole Probably enhanced effect Antiepileptic Phenytoin Omeprazole, esomeprazole Enhanced effect Antibacterial Clarithromycin Omeprazole Increased plasma level Antifungal Ketoconazole Reduced absorption Itraconazole Reduced absorption Atazanavir PPIs Reduced plasma level Nelfinavir Omeprazole Reduced plasma level Raltegravir Omeprazole Increased plasma level Saquinavir Omeprazole Increased plasma level Tipranavir Omeprazole and esomeprazole Antidepressant Escitalopram Omeprazole Increased plasma level Vasodilator Cilostazole Omeprazole Increased plasma level Antiplatelet Clopidogrel Omeprazole Reduced activation Antiviral Effect on PPI Increased plasma level Reduced plasma level What You Need to Know When You Prescribe a Proton Pump Inhibitor A Norman; C J Hawkey Posted: 11/22/2011; Frontline Gastroenterol. 2011;2(4): BMJ Publishing Group Ltd and British Society of Gastroenterology

19 Due grossi studi epidemiologici hanno evidenziato una associazione tra uso di PPI e insorgenza di fratture dell anca o di altri distretti. Non è ancora ben chiaro se questa associazione sia causale o consequenziale. In favore della relazione causale ci sarebbe la dimostrazione di un minore assorbimento di calcio con la dieta inoltre I PPI possono anche inibire l assorbimento del magnesio provocando ipomagnesemiache potrebbe impedire la secrezione di PTH magnesio dipendente aumentando l ipocalcemia. D altro canto i PPI avrebbero anche un azione inibente sull attività osteoplastica impedendo il riassorbimento osseo ed avendo pertanto un effetto protettivo verso l osteoporosi. Una relazione non causale è anche peraltro possibile: pazienti in condizioni generali scadute sarebbero più soggetti all osteoporosi indipendentemente dalla assunzione di PPI Al momento questo problema è in attesa di definizione

20 Sono stati pubblicati casi di malassorbimento del ferro secondari all assunzione di PPI, probabilmente provocati dall impossibilità di trasformare il ferro dallo stato ferroso a quello ferrico assorbibile. Siamo di fronte ad una situazione paragonabile alla gastrite atrofica con perdita dell acidità gastrica come avviene nella infezione da H pylori. Non ci sono tuttavia evidenze tali da suggerire che una terapia a lungo termine con PPI possa indurre deficit di ferro in individui per lo più sani.

21 L acidità gastrica è necessaria per trasformare il pepsinogeno in pepsina e consentire il rilascio della vit.b12 dalle proteine che la trasportano. La soppressione acida che si ottiene con una dose terapeutica di PPI riduce l assorbimento della vitamina B12 e conduce alla sindrome da malassorbimento della cobalamina introdotta con la dieta. Con l uso di PPI per lunghi periodi si ottiene un trend negativo nei livelli di vit. B12 per oltre 3 anni. Nella sindrome di Zollinger Ellison in cui si assumono PPI ad alte dosi per lunghi periodo sono stati riscontrati livelli particolarmente bassi di B12. In questi soggetti occorre effettuare un attento monitoraggio.

22 L impiego dei PPI sarebbe associato con un aumento di incidenza di cancro gastrico. Anche se il loro impiego potrebbe essere indipendente dall insorgenza di cancro ed essere eventualmente concomitante. La maggior parte dei cancri si manifestano entro un anno dall assunzione di questi farmaci. Con l uso prolungato non può essere del tutto esclusa la relazione causale particolarmente dovuta all ipergastrinemia associata all atrofia gastrica. Non possiamo pertanto escludere a priori la relazione tra uso prolungato di PPI e cancro gastrico ma sono necessari ulteriori studi.

23 Poichè il principale ruolo fisiologico dell acidità gastrica, consiste nello sterilizzare il cibo prima del suo arrivo nell intestino tenue ci si potrebbe aspettare che la soppressione acida aumenti il rischio di infezioni intestinali. Numerosi studi hanno dimostrato un associazione tra assunzione di PPI e infezioni da Salmonella e Campylobacter. Recentemente una simile relazione è stata trovata tra l infezione da Clostridium difficile e la colite pseudomembranosa colitis. Questa infezione da Clostridium difficile sarebbe in aumento a dispetto del minor impiego di antibiotici che rappresentavano la causa principale della sua insorgenza e sarebbe associata ad un aumento dell uso di PPI. Il dibattito è ancora acceso ma sembra che ci sia una reale relazione. Non è stato dimostrato che l ambiente acido dello stomaco riduca la sopravvivenza delle spore di C survival, ma si ritiene che l azione del basso ph sia sullo stato vegetativo che segue la germinazione nello

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25 L aumentato riscontro di esofagite eosinofila nei bambini e, crescendo, negli adulti, ha fatto pensare che tra le due forme e l uso di PPI ci sia qualche relazione L esofagite eosinofila idiopatica si pensa sia originata da meccanismi di tipo allergico. E stato proposto che l assunzione protratta di PPI possa indurre una forma frustra della sindrome come risultato di una non corretta digestione dei cibi proteici secondaria alla inibizione dell acidità gastrica e alla riduzione della produzione di pepsina. Sono tuttavia necessari ulteriori studi

26 Sebbene queste forme siano relativamente rare e limitate molti gastroenterologi ritengono che ci sia una associazione clinica tra PPI, in particolare lansoprazolo e la colite microscopica. Un recente studio retrospettivo, caso controllo ha suggerito che l assunzione di PPI fosse più frequente tra i pazienti con colite collagenosica che nei controlli (38% vs 13%).

27 Ora che il prezzo del farmaco ha cessato di essere una caratteristica di questa classe si cominciano a delineare meglio i vantaggi e i limiti di questa classe. Occorre poi ricordare che i PPI sono poco utilizzati nella copertura gastrica dei pazienti che assumono ASA o FANS La scoperta di nuovi potenziali eventi avversi enfatizza il fatto nessun farmaco è libero da costi in termini medici. che L abbassamento dei costi dovuto alla perdita brevettuale comporta un uso indiscriminato di queste molecole con l idea, errata di GASTROPROTEGGERE, senza avere dietro dati clinico sperimentali in grado di supportare questa opinione.

28 58 MMG Pazienti S Morini et al. J Clin Gastroenterol 2011; Volume 45, Number 9

29 Pazienti a rischio aumentato

30 Appropriatezza nella prescrizione dei PPI APPROPRIATA Prescrizione appropriata in 299 casi (34,4%) NON APPROPRIATA Mancata gastroprotezione in pz > 65 anni (184 casi, 30,6%), di cui il 29,4% con rischio aggiuntivo Gastroprotezione non indicata in pz <65 anni senza fattori di rischio (50 casi, 57,5%)

31 Prescrizione gastroprotettori appropriata?

32 Pazienti in terapia con FANS RICERCA DI H. pylori

33 Considerazioni Finali Iperprescrizione PPI a <65 anni Ipoprescrizione PPI a >65 anni e a rischio aumentato. Somministrazione di dose PPI diversa da quella terapeutica.

34 Considerazioni Finali Mancata ricerca H. pylori. Mancato controllo terapia eradicante H. pylori effettuata.

35 Perché? È un problema culturale? E necessaria una preparazione specialistica? E un problema legato a un eccesso di medicina difensiva? I PPI costano poco (meno spesso di antiacidi) ed è diminuito il controllo delle CAPD?..??????

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