Piano aziendale per la Gestione del Rischio Clinico Anno 2009

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1 Piano aziendale per la Gestione del Rischio Clinico Anno 2009 Azienda sanitaria: AZIENDA USL 3 PISTOIA Data: Nome e cognome Firma Direttore Generale Direttore Sanitario Patient Safety Manager Claims Manager Clinical Risk Manager Alessandro Scarafuggi Chiara Gherardeschi Ivano Cerretini Raffaella Giannini Giuseppe Pettinà Pag 1

2 SINTESI DESCRITTIVA DEI CONTENUTI DEL PIANO Modalità operative La selezione dei problemi prioritari e la definizione degli obiettivi è avvenuta con il coinvolgimento della Direzione aziendale, dei Macrolivelli, dei Direttori di struttura complessa, dei componenti del gruppo di lavoro e di tutti i facilitatori. Le modalità, i criteri e i metodi utilizzati per la definizione del presente Piano sono stati, in sintesi, i seguenti: - analisi dell andamento anno precedente Relazione annuale GRC 2008 Report anno precedente indicatori vari, ecc.. - analisi delle linee e delle priorità esplicitate dai livelli istituzionali Leggi, norme nazionali e regionali Linee guida e raccomandazioni OMS, Ministero della Salute, ecc.. Direttive Centro Regionale GRC - acquisizione di osservazioni e proposte dai professionisti, componenti del gruppo di lavoro, facilitatori, ecc. A tal fine si è reso necessario, coerentemente con le indicazioni delle normative regionali, organizzare incontri con il Comitato, il Gruppo di lavoro, i Facilitatori e a cascata con i professionisti all interno delle aree funzionali. Durante questi incontri sono state discusse e condivise prima le proposte e poi gli obiettivi, le azioni e i relativi indicatori. - Rapporti di VERIFICA AUDIT INTERNI GRC Su commissione della Direzione Aziendale il Patiet Safety Manager è stato incaricato di programmare una serie di audit interni (rif. Norme UNI EN ISO 19011: Linee guida per gli audit dei sistemi di gestione per la qualità e/o di gestione ambientale ) aventi l obiettivo di stabilire la conformità o meno delle buone pratiche implementate presso le strutture organizzative dei presidi ospedalieri (in primis PO di Pescia) rispetto ai requisiti minimi specificati nelle relative schede tecniche (Delibere. GRT n.267/2007 e n..135/2007). Pag 2

3 Tali audit sono stati condotti da personale appositamente formato ed addestrato, con Gruppi di verifica così composti: Responsabile Gruppo di Verifica Interna (RGVI) Auditors (AVI) personale che ha superato l esame di un corso per Auditor di SGQ nel Settore Sanitario Qualificato CEPAS - Corso di 40 ore Esperti tecnici (ET) Facilitatore/delegato alla sicurezza del paziente - personale appositamente formato Corso di 40 ore Per tutte le criticità emerse in sede di verifica sono state individuate le azioni correttive, le responsabilità e i tempi ritenuti idonei a superare le non conformità rilevate e quindi a migliorare la qualità e sicurezza delle prestazioni erogate. Tali azioni correttive saranno parte integrante del piano della sicurezza In particolare, per la definizione del presente piano sono state utilizzati anche i verbali delle seguenti riunioni (disponibilità di verbali scritti con data, n. protocollo, luogo e osservazioni degli operatori partecipanti): - 18/02/2008: riunione con il gruppo di lavoro (O.d.G.: approvazione Piano GRC 2008, organizzazione, adozione buone pratiche, Implementazione campagna Incidenting Reporting, Protocollo monitoraggio e gestione eventi sentinella, audit clinici e M&M, rischi tecnologici, sito intranet GRC, avanzamento proposte per il 2008) - 25/02/2008: riunione con il Comitato (O.d.G.: approvazione Piano GRC 2008, organizzazione, adozione buone pratiche, Implementazione campagna Incidenting Reporting, Protocollo monitoraggio e gestione eventi sentinella, audit clinici e M&M, rischi tecnologici, sito intranet GRC, avanzamento proposte per il 2008 e Indirizzi operativi per la programmazione 2008) - 19/03/2008: riunione con il gruppo di lavoro (O.d.G.: valutazione segnalazione incident reporting e programmazione audit clinici) - 02/09/2008: riunione congiunta Gruppo di lavoro e Facilitatori (O.d.G.: Audit clinici GRC, MMR, Incident Reporting e Gestione eventi sentinella) - 18/09/2008: riunione congiunta Gruppo di lavoro e Facilitatori (ore 10-10,30) PO Pescia (O.d.G.: buona pratica monitoraggio cadute). Pag 3

4 - 18/09/2008: riunione congiunta Gruppo di lavoro e Facilitatori PO Pescia (ore 11,30-13,00) (O.d.G.: buona pratica CVC). - 18/09/2008: riunione congiunta Gruppo di lavoro e Facilitatori PO Pescia (ore 13,00-14,30) (O.d.G.: buona pratica uso corretto degli antibiotici) /2008: riunione congiunta Gruppo di lavoro e Facilitatori (ore 12-13) PO Pescia (O.d.G.: buona pratica STU). - 29/09/2008: riunione congiunta Gruppo di lavoro e Facilitatori PO Pescia (ore 13-14) (O.d.G.: buona pratica profilassi antitrombotica in chirurgia ortopedica). - 29/09/2008: riunione congiunta Gruppo di lavoro e Facilitatori PO Pescia (ore 14-15) (O.d.G.: buona pratica mani pulite). - 21/11/2008: riunione congiunta Gruppo di lavoro e Facilitatori PO Pistoia (ore 14-15) (O.d.G.: punto della situazione sullo stato di implementazione delle buone pratiche per la sicurezza del paziente attraverso l utilizzo delle relative schede tecniche). - 05/02/2009 Verbali e rapporti di verifica AUDIT INTERNI GRC (nove rapporti di verifica finali) - 12/02/2009: riunione congiunta Gruppo di lavoro e Facilitatori A.F. Chirurgica e A.F. terapie intensiva PO Pistoia (ore 14-15) (O.d.G.: punto della situazione sullo stato di implementazione delle buone pratiche per la sicurezza del paziente attraverso l utilizzo delle relative schede tecniche e predisposizione domanda di attestazione). - 03/03/2009: riunione con il Comitato (O.d.G.: approvazione Piano GRC 2009, organizzazione, adozione buone pratiche, Implementazione campagna Incidenting Reporting, Protocollo monitoraggio e gestione eventi sentinella, audit clinici e M&M, Accreditamento PO di Pescia, Certificazione Trasfusionale, Accreditamento DIP, Certificazione Igiene degli alimenti e Veterinaria, Indirizzi operativi per la programmazione 2009, ecc..) Pag 4

5 PIANO DI ATTIVITA 1. ORGANIZZAZIONE Attività organizzative di coordinamento, attuazione, supervisione e valutazione della gestione del rischio clinico al livello aziendale. Nomina del Patient Safety manager Il Patient Safety Manager è stato nominato con la Deliberazione del Direttore Generale n.993 il 28 dicembre Attività gruppo di lavoro Nr. incontri periodici: 3 Per lo svolgimento del suo compito che è quello di mantenere vivo il ciclo della sicurezza (attraverso il coordinamento delle azioni finalizzate alla identificazione delle aree a rischio, analisi ed individuazione delle criticità, interventi, monitoraggio e valutazione delle soluzioni con studi, aggiornamenti, formazione, informazione, etc. ) si ritiene necessario programmare 3 incontri periodici (almeno uno ogni 4 mesi). Gran parte delle attività saranno garantite attraverso un continuo confronto attraverso gli strumenti informatici, e- mail, sito GRC aziendale ed incontri ad hoc su temi specifici Attività comitato scientifico Nr. incontri periodici: 1 Per poter assolvere al suo ruolo di raccordo ed indirizzo per le politiche relative alla GRC, si ritiene necessario programmare almeno 2 incontri periodici all anno, al fine di: 1. analizzare la Relazione annuale delle attività svolte per la sicurezza dei pazienti, documento all interno del quale vengono descritte le attività svolte, gli scostamenti rispetto agli obiettivi prefissati, le cause, i motivi di tali scostamenti e le eventuali misure correttive; 2. individuare le Linee di Indirizzo per la redazione del piano annuale della sicurezza; 3. approvare e condividere il Piano annuale della sicurezza. Pag 5

6 Attività facilitatori Nr. incontri periodici: 3 Per poter assolvere alle loro funzioni (stimolo e supporto continuo all interno della propria struttura di tutte le attività connesse alla qualità e alla sicurezza del paziente ed in particolare raccolta, monitoraggio e verifica degli indicatori e delle segnalazioni, individuazione degli elementi di criticità e definizione dei conseguenti piani di miglioramento, esecuzione degli Audit e delle verifiche interne pianificate, ecc.) si ritiene necessario dare un impulso maggiore all azione dei facilitatori, coinvolgendoli nella progettazione, organizzazione, monitoraggio e miglioramento continuo di tutti i percorsi assistenziali previsti nei progetti di accreditamento, certificazione, attestazione buone pratiche, implementazione delle raccomandazioni relative alla prevenzione degli eventi sentinella, ecc. Gran parte delle attività saranno garantite all interno delle proprie strutture di appartenenza con incontri continui su temi specifici con gli operatori, la Direzione di Presidio, la UO Assicurazione qualità, il sistema GRC aziendale. Tutti i facilitatori GRC sono anche RAQ e come tali svolgono anche la funzione di referenti dela qualità nei percorsi di accreditamento istituzionale e certificazione. Attività operatori sanitari Consapevoli del fatto che tutte le metodologie e gli strumenti della qualità hanno generalmente fallito per la mancanza di coinvolgimento dei professionisti, si ritiene strategico ed indispensabile il coinvolgimento di tutti gli operatori nella gestione del rischio clinico. La qualità di un azienda sanitaria dipende largamente dai valori, dalle conoscenze, dalle capacità, e in ultima analisi, dai concreti comportamenti del personale che in esso lavora; la differenza la fanno le persone! Attraverso la gestione del rischio clinico si dovrebbero creare le condizioni affinché il contributo di ciascuno sia integrato, valorizzato, recuperato al disegno generale. Ogni iniziativa deve essere discussa e condivisa. Le iniziative prevalenti per il 2009 saranno quindi, oltre quelle relative all informazione e alla formazione del maggior numero di operatori possibile, tutte quelle in grado di garantire la partecipazione attiva degli operatori nella riprogettazione organizzativa dei servizi (Audit, M&M, analisi dei processi diagnostico-terapeutici- assistenziali integrati, applicazione della tecnica FMEA su tutti i percorsi assistenziali mappati, ecc..). Coordinamento tra GRC e osservatori medico-legali (costituzione di nuclei/gruppi di lavoro per la valutazione del rischio) Verrà garantita la rilevazione sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso e la loro analisi in collaborazione con l Osservatorio medico legale viene. Il modello Organizzativo Aziendale GRC, conformemente alla delibera di G.R.T. n 225/2006, prevede la presenza di tre professionis ti (Clinical Risk Manager, Patient Safety Manager, Claims Manager) che hanno il compito di garantire il coordinamento e l effettiva integrazione di tutte le attività inerenti la sicurezza del paziente, il miglioramento della qualità e la performance clinica Pag 6

7 Coordinamento per il governo clinico della qualità e della sicurezza (costituzione di un dipartimento, coordinamento aziendale, gruppo di lavoro) il CRM, coadiuvato dal PSM e dal Claims Manager, coordina il Gruppo di lavoro, il Comitato per la sicurezza del Pz e i facilitatori del GRC. Il Patient Safety Manager quale referente aziendale per la Qualità e l Accreditamento garantisce una integrazione continua e sistematica tra tutte le iniziative in tema di qualità (Accreditamento, Certificazione, Linee guida, EBM, medicina narrativa, ecc..), il GRC, e le strutture di Staff (Formazione, Controllo di Gestione, SI, SPP, Politiche del personale, ecc..); il Dir. della sua struttura organizzativa di appartenenza (UO assicurazione Qualità e Relazione Esterne) è, infatti, anche Resp. dello Staff della Direzione Aziendale. Il Claims Manager garantisce un coordinamento continuo e sistematico tra GRC, osservatorio medico-legale e altre iniziative in tema di governo clinico (formazione, audit clinici, EBM, linee guida, consenso informato ed Empowerment del pz, ecc..) Collaborazione con URP per analisi reclami a carattere tecnico professionale L istituzione di una struttura complessa che incorpora le funzioni di Assicurazione Qualità e Relazioni Pubbliche (UO assicurazione Qualità e Relazioni Pubbliche) garantisce la collaborazione e l integrazione di queste due funzioni ed in particolare l utilizzo dei reclami quali strumento per l identificazione delle aree a rischio. La procedura per la gestione delle segnalazioni e dei reclami prevede l invio dei dati al Clinical Risk Manager per il loro utilizzo ai fini della gestione del rischio clinico. Dall analisi dei reclami saranno quindi individuati gli eventi avversi da sottoporre ad analisi tramite Root Cause Analisys, audit o M&M Pag 7

8 2. FORMAZIONE Attività di formazione da svolgere al livello aziendale Formazione al gruppo di lavoro Descrizione: I componenti del Gruppo di lavoro sono stati formati in maniera specifica, coerentemente al modello organizzativo definito (ruolo, funzioni e attività) dalle normative regionali. Ma vista la necessità di un apprendimento continuo, tutti i componenti del gruppo di lavoro saranno coinvolti nel corso del 2009 in iniziative di formazione e addestramento sui temi della qualità e GRC. Tali eventi saranno pianificati sulla base delle competenze necessarie (competenze non solo tecniche ma anche organizzative, gestionali, relazionali, ecc..) al corretto svolgimento delle attività programmate Elenco strutture coinvolte 1. U.O. Assicurazione Qualità 2. U.O. Medicina Legale 3. U.O. Anestesia e Rianimazione 4. U.O. Imm. e trasfusionale 5. DEU 6. U.O. Radiologia Presidio 7. U.F.S. Medicna dello Sport 8. U.O. Anestesia e Rianimazione 9. U.O. Chirurgia Generale 10. U.O. Pronto Soccorso Formazione ai facilitatori Descrizione: I facilitatori sono stati formati in maniera specifica attraverso un corso di 40 ore, coerentemente al modello organizzativo definito (ruolo, funzioni e attività) dalle normative regionali. Ma vista la necessità di un apprendimento continuo, tutti i facilitatori saranno coinvolti nel corso del 2009 in iniziative di formazione e addestramento sui temi della qualità e GRC. Tali eventi saranno pianificati sulla base delle competenze necessarie (competenze non solo tecniche ma anche organizzative, gestionali, relazionali, ecc..) al corretto svolgimento delle attività programmate. In particolare, tutti i facilitatori del P.O. di Pescia saranno formati sul tema più generale della qualità nell ambito del percorso di accreditamento previsto per l ospedale. Stesso discorso per i referenti delle strutture trasfusionali (certificazione). Elenco strutture coinvolte Tutte le Area Funzionali dei presidi ospedalieri Dipartimento di prevenzione Formazione ad operatori sanitari Descrizione: Allo scopo di razionalizzare le risorse si ritiene inoltre opportuno, laddove è possibile, inserire interventi sul GRC in tutti gli eventi formativi già programmati all interno dell Azienda. Pag 8

9 3. SVILUPPO SISTEMA GRC Attivazione risultati previste del sistema GRC Diffusione sistema incident reporting Descrizione attività per realizzare la diffusione Aumentare il livello di adesione e di sensibilizzazione degli operatori attraverso iniziative di informazione e/o formazione. Rilevare le criticità interne, progettare e programmare interventi finalizzati al miglioramento del clima interno Elenco strutture coinvolte Tutte le strutture organizzative ospedaliere Implementazione sistema informatizzato di IR Descrizione attività per implementazione Sono disponibili le 3 Smart Card (Pettinà, Cerretini, Giannini); nel corso del 2009 si prevede la definizione della procedura operativa per l implementazione del sistema informatizzato IR all interno dell Azienda Realizzazione Audit clinici Specificare obiettivo per le cadute Almeno un audit per struttura complessa attestata n. Elenco strutture coinvolte Strutture che richiedono l attestazione della buona pratica Numero audit per struttura: 2 Realizzazione M&M Numero M&M per struttura: 2 Tutte le strutture organizzative ospedaliere n. Elenco strutture coinvolte Tutte le strutture organizzative ospedaliere Pag 9

10 5. INIZIATIVE GRC: Raccomandazioni Ministeriali Applicazione raccomandazioni del ministero della salute con i reparti coinvolti Descrizione attività 1. Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio 2. Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all interno del sito chirurgico) 3. Raccomandazione per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura 4. Raccomandazione per la prevenzione del suicidio di paziente in ospedale 5. Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 6. Raccomandazione per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto 7. Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica 8. Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari 9. Raccomandazione per la prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali Atto interno di accoglimento delibera di gestione eventi sentinella Condivisione delibera di gestione eventi sentinella Descrizione attività Elenco strutture coinvolte Nb: per ciascuna raccomandazione indicare anche il livello di applicazione che si intende raggiungere Livello 1 = deliberazione Livello 2 = attuazione Tutte le strutture sì Elenco strutture coinvolte Direttore Generale Direttore Sanitario Direttori PO Clinical Risk Manager UO Medicina Legale Pag 10

11 4. INIZIATIVE GRC: BUONE PRATICHE ED ALTRI PROGETTI Realizzazione atto interno di accoglimento delle buone (indicare quali buone pratiche regionali pratiche) Elenco strutture coinvolte: tutte le strutture ospedaliere interessate Attestazione buona pratica per il lavaggio delle mani Attestazione buona pratica per il corretto uso degli antibiotici Attestazione buona pratica per adesione alla rete di sorveglianza della microbiologia Attestazione buona pratica su utilizzo scheda terapeutica unica(stu) Attestazione buona pratica per la corretta identificazione del paziente Attestazione buona pratica per la prevenzione delle cadute Attestazione buona pratica per la prevenzione e gestione dell emorragia post partum Attestazione buona pratica per la gestione della distocia di spalla Attestazione buona pratica la gestione del rischio nutrizionale Attestazione buona pratica profilassi antitrombotica in chirurgia ortopedica Attestazione buona pratica prevenzione e gestione della piaghe da decubito Attestazione buona pratica prevenzione delle infezioni CVC Attestazione buona pratica farmamemo Attestazione buona pratica monitoraggio delle cadute Attestazione buona pratica sicurezza ambienti e presidi per la prevenzione delle cadute Attestazione buona pratica per la valutazione dei pazienti a rischio di caduta Attestazione buona pratica per la prevenzione del dolore Attestazione buona pratica per le gestione dei farmaci antiblastici Iniziative nell ambito della chirurgia e area critica (MEWS, Check list per il paziente chirurgico, percorso del paziente con danno cerebrale acuto) Altre iniziative avviate a livello aziendale (specificare) Note: Pag 11

12 Articolazione delle iniziative aziendali Nel corso del 2009 proseguiranno: 1. l attività avviata nel 2008 di progettazione o riprogettazione dei principali e/o più rilevanti percorsi clinici e manageriali dei nuovi ospedali per intensità di cura. Concetti cardine di questo approccio sistemico pro-attivo alla gestione del rischio clinico saranno la definizione condivisa dei percorsi assistenziali e l applicazione della tecnica FMEA, l utilizzo linee guida aggiornate della pratica clinica, gli standard clinici, la letteratura scientifica e altre informazioni attinenti all EBM, la centralità del paziente, la trasparenza delle procedure, la qualità, sicurezza e appropriatezza delle prestazioni, l'etica della responsabilità, l'umanizzazione dell'assistenza e il miglioramento continuo. 2. l adozione, implementazione e verifica delle BP attraverso la predisposizione di tutte le procedure aziendali per l implementazione obbligatoria delle nuove buone pratiche basate su solide prove di efficacia, la loro diffusione e implementazione nelle strutture organizzative e la loro valutazione attraverso l esecuzione delle verifiche interne programmate; il tutto conformemente a quanto previsto dal relativo funzionigramma condiviso (matrice delle responsabilità) a livello aziendale. Pag 12

13 Rappresentazione del piano annuale per la gestione del rischio clinico Nomina del patient safety manager Coordinamento delle attività per il governo clinico della qualità e della sicurezza Formazione gruppo di lavoro Formazione facilitatori Formazione operatori sanitari Diffusione incident reporting Implementazione sistema informatizzato di Incident Reporting Realizzazione Audit clinici Realizzazione M&M Raccomandazioni Ministero Procedura eventi sentinella Database dei sinistri Coordinamento tra GRC e osservatori medico-legali (costituzione di nuclei/gruppi di lavoro per la valutazione del rischio) Coordinamento per il governo clinico della qualità e della sicurezza (costituzione di un dipartimento, coordinamento aziendale, gruppo di lavoro Collaborazione con URP per analisi reclami a carattere professionale tecnico buona pratica per il lavaggio delle mani gen feb mar apr mag giu lug ago sett ott nov dic Già fatta Già fatto Continua Continua Continua Già fatto Già fatto Già fatto Pag 13

14 buona pratica per il corretto uso degli antibiotici buona pratica per adesione alla rete di sorveglianza della microbiologia buona pratica su utilizzo scheda terapeutica unica(stu) buona pratica per la corretta identificazione del paziente buona pratica per la prevenzione delle cadute buona pratica per la prevenzione e gestione dell emorragia post partum buona pratica per la gestione della distocia di spalla buona pratica la gestione del rischio nutrizionale buona pratica profilassi antitrombotica in chirurgia ortopedica buona pratica prevenzione e gestione della piaghe da decubito buona pratica prevenzione delle infezioni CVC buona pratica farmamemo buona pratica monitoraggio delle cadute buona pratica sicurezza ambienti e presidi per la prevenzione delle cadute gen feb mar apr mag giu lug ago sett ott nov dic Pag 14

15 buona pratica per la valutazione dei pazienti a rischio di caduta buona pratica per la prevenzione del dolore buona pratica per le gestione dei farmaci antiblastici iniziative nell ambito della chirurgia e area critica gen feb mar apr mag giu lug ago sett ott nov dic Pag 15