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1 asl_mila.aooaslmi.registro UFFICIALE(I) Regione Lombardia - Giunta DIREZIONE GENERALE FAMIGLIA, SOLIDARIETA' SOCIALE, VOLONTARIATO E PARI OPPORTUNITA' ACCREDITAMENTO, CONTROLLO E SVILUPPO DELL'OFFERTA Piazza Città di Lombardia n Milano famiglia@pec.regione.lombardia.it Tel Alle Direzioni Sociali delle ASL Lombarde Alle Vigilanze e Controlli delle ASL Lombarde Oggetto : prime indicazioni operative per i controlli di appropriatezza ai sensi della d.g.r. 1765/2014 Alla luce dei quesiti emersi con i primi mesi di applicazione della d.g.r. 1765/14, si forniscono con la presente nota alcune indicazioni operative sia relativamente alle modalità di effettuazione dei controlli di appropriatezza che alle modalità di valutazione di indicatori generali e specifici. Ritenendo di fare cosa utile e di facilitare l applicazione della delibera sul territorio, viene allegata anche la check list per la rilevazione degli indicatori di appropriatezza definiti dalla delibera stessa, che andrà a costituire parte integrante del verbale di verifica. Si ritiene opportuno che la presente nota e la check list vengano diffuse non solo tra gli operatori addetti alle attività di controllo, ma anche tra i vostri erogatori, sia ai fini della chiarezza e della trasparenza, ma anche affinché li possano utilmente utilizzare per effettuare l autocontrollo. La check list La check list costituisce un utile strumento per l effettuazione dei controlli di appropriatezza che prevedono la rilevazione degli indicatori di cui all allegato 2 alla delibera. La check list, che diventa parte integrante del verbale di sopralluogo (così come definito nella d.g.r. 2569/14, punto 3, allegato 3), ha la finalità di rendere omogenei i controlli ed evitare difformità nell applicazione della normativa, assicurando una metodica di rilevazione uniforme per tutte le ASL. Alcuni indicatori sono stati articolati in sotto indicatori, che permettono di esplicitare e tracciare tutti gli elementi essenziali alla verifica. Pertanto, tutti gli indicatori ed i relativi sotto indicatori costituiscono elementi non modificabili, da rilevare in ciascun fascicolo, in modo coerente alle specifiche indicazioni di applicabilità. Ciascuna ASL ha, quindi, facoltà di utilizzare il formato del proprio verbale, mantenendo però inalterati i contenuti ed il formato della check list, in modo da non alterare le formule che consentono in automatico di conteggiare l esito del controllo. Le formule sono state tutte controllate, ma vi chiediamo di segnalarci eventuali errori che fossero sfuggiti. Per ogni tipologia di unità d offerta, la check list è infatti costituita da un foglio in formato Excel per la

2 rilevazione degli indicatori generali e, laddove previsti, per la rilevazione degli indicatori specifici. Costituendo parte integrante del verbale, al termine del sopralluogo anche la check list dovrà essere rilasciata in copia al gestore in cartaceo ovvero in formato.pdf. In quest ultimo caso si ritiene opportuno il successivo invio al gestore, utilizzando posta elettronica certificata, del verbale sottoscritto in sede di sopralluogo e della check list allegata. La check list presenta: - la descrizione dell indicatore e, nei casi in cui è necessario, dei sotto indicatori individuati; - la nota esplicativa utile a precisare le modalità di verifica, con riferimento alle peculiarità delle diverse unità d offerta; - la nota esplicativa sull applicabilità e sulla raggiungibilità degli indicatori; - le possibili opzioni di esito dei controlli per ogni singolo indicatore e sotto indicatore (si, no o non applicabile/non pertinente). Indicazioni per l attività di controllo In funzione dell attuazione dei controlli di appropriatezza sociosanitaria, si forniscono alcune regole e chiarimenti: 1) oggetto del controllo di appropriatezza è prioritariamente il fascicolo sociosanitario assistenziale (FASAS), che deve essere costituito da tutte le sezioni previste dalle d.g.r e 2569/2014. Sono cruciali la completezza, l affidabilità, la correttezza e la congruenza delle informazioni contenute nel FASAS, che contiene tutta la documentazione riferita ad ogni singolo utente atta a dare tracciabilità ed evidenza del percorso clinico/terapeutico e assistenziale fornito dall unità d offerta. Il FASAS è uno strumento di lavoro a disposizione del singolo operatore per l esecuzione di attività/prestazioni. È pertanto ammesso che, per l esecuzione di attività/prestazioni con/sull utente, la sezione del FASAS interessata possa essere temporaneamente a disposizione del singolo operatore. Dopo l utilizzo è cura del singolo operatore ricostituire il FASAS nella sua unitarietà. Si precisa infatti che il FASAS deve essere in ogni momento ricostituibile in tutte le sue componenti, indipendentemente dalla presenza in struttura dell operatore, per essere disponibile all équipe di cura nonché al momento del controllo ASL. 2) per ogni singola unità di offerta, in relazione alla numerosità del campione, il numero dei fascicoli da controllare annualmente può essere ripartito in diversi procedimenti; 3) ogni procedimento potrà comprendere uno o più sopralluoghi, purché di norma consecutivi; 4) per ogni procedimento, in sede di primo sopralluogo, deve essere comunicato e verbalizzato il numero complessivo di FASAS oggetto di controllo ed esplicitata la eventuale possibilità di una estensione motivata del campione, a seguito di particolari riscontri nel corso delle verifiche; 5) per i procedimenti che si articolano in più giornate, è necessario rilasciare il verbale al termine di ogni giornata di controllo. In ultima giornata dovrà essere rilasciato un verbale che richiami i precedenti e contenga i risultati complessivi del controllo e il relativo livello percentuale di accettabilità raggiunto.

3 Atti conseguenti al sopralluogo La d.g.r. 2989/14 ha previsto che per il primo semestre 2015 gli esiti della rilevazione degli indicatori di cui alla d.g.r. 1765/14 non comportino l irrogazione di sanzioni amministrative, ma vengano comunque comunicati formalmente ai soggetti gestori. Si ritiene pertanto importante iniziare a fornire alcune indicazioni anche riguardo la rilevazione degli illeciti amministrativi, in modo da avviare da subito una corretta comunicazione con i gestori. 1) Nel caso il livello percentuale di accettabilità risulti inferiore alla soglia del 95% si procederà alla notifica dell accertamento dell illecito amministrativo (misura prevista dall art. 15, comma 3 bis, lettera d), della L. 3/2008), immediatamente o, comunque, entro 90 giorni dalla data in cui si conclude il computo del livello percentuale di accettabilità. 2) Per le unità d offerta che prevedono una classificazione secondo livelli di fragilità dell utenza, si possono configurare le seguenti casistiche: a. rilevazione di errata codifica dei livelli di fragilità e livello di accettabilità complessivo inferiore alla soglia del 95%; b. rilevazione di errata codifica dei livelli di fragilità, ma raggiungimento della soglia di accettabilità complessiva del 95%; c. rilevazione di corretta codifica dei livelli di fragilità, ma livello di accettabilità complessiva inferiore alla soglia del 95%. In tutti i casi precedenti si dovrà procedere alla contestazione di un unico illecito amministrativo, ai sensi dell art. 15, comma 3 bis, lettera d), L. 3/2008. Nei casi a) e b) si dovrà procedere anche alla decurtazione della remunerazione per l intero periodo contestato, nel caso in cui la nuova codifica preveda una tariffa inferiore a quella già riconosciuta. Il verbale di contestazione dell illecito amministrativo dovrà comprendere: nel caso a): sia la rilevazione dell errata codifica che il mancato raggiungimento della soglia di accettabilità; nel caso b): solo l errata codifica; nel caso c): solo il mancato raggiungimento della soglia di accettabilità. 3) Per le unità d offerta che non prevedono la classificazione per livelli di fragilità, si possono configurare le seguenti casistiche, con riferimento alle fattispecie di incoerenze definite dalla d.g.r. 1765/2014 allegato 1, punto 4: a. rilevazione di elementi documentali incoerenti e livello di accettabilità complessiva inferiore alla soglia del 95%; b. rilevazione di elementi documentali incoerenti, ma raggiungimento della soglia di accettabilità complessiva del 95%; c. rilevazione di elementi documentali coerenti, ma livello di accettabilità complessiva inferiore alla soglia del 95%. In tutti i casi precedenti si dovrà procedere alla contestazione di un unico illecito amministrativo ai sensi dell art. 15, comma 3 bis, lettera d), L. 3/2008. Nei casi a) e b) si dovrà procedere anche alla decurtazione della remunerazione, che potrà essere applicata: per le singole prestazioni (CF, Sert/NOA/SMI, Riab. Ambulatoriale, Riab. Domiciliare, Riab. Ciclo Diurno Continuo), in ragione del 30% per l intero periodo contestato (Cure Intermedie, Hospice, CDI, Strutture

4 Residenziali e semiresidenziali per soggetti con dipendenze patologiche, ADI e ADI Cure Palliative). Il verbale di contestazione dell illecito amministrativo dovrà comprendere: nel caso a): sia la rilevazione di elementi documentali incoerenti che il mancato raggiungimento della soglia di accettabilità; nel caso b): solo la rilevazione di elementi documentali incoerenti; nel caso c): solo il mancato raggiungimento della soglia di accettabilità. Si ricorda che, ai sensi della d.g.r 2569/2014, il gestore ha la possibilità di presentare, entro 10 giorni dalla data dell atto che formalizza gli abbattimenti economici (verbale di sopralluogo o successiva apposita comunicazione), memorie scritte e documenti che l ASL è tenuta a valutare. Indicazioni per gli indicatori generali Valutazione/rivalutazione: La valutazione deve essere effettuata utilizzando gli strumenti propri delle singole professionalità; ove esistano scale validate esse dovranno essere utilizzate nel rispetto delle d.g.r. di settore. La rivalutazione globale, come previsto dalla d.g.r. 2569/14, deve avvenire con una periodicità non superiore ai sei mesi. Non sempre è necessario che la rivalutazione sia effettuata in tutte le aree, ma potrà essere effettuata solo per alcune aree specifiche, laddove fosse già stato previsto dal progetto iniziale, oppure in presenza di cambiamenti settoriali delle condizioni e/o dei bisogni della persona. Per i CF e i SerT/NOA/SMI anche le prestazioni monoprofessionali (da non confondersi con le monoprestazioni) devono contemplare la valutazione/rivalutazione, la progettazione, la pianificazione, la condivisione in équipe e la conseguente tracciabilità. Pertanto anche per gli utenti per i quali l équipe ha stabilito di assegnare la presa in carico ad un singolo professionista è necessario reperire nel FASAS gli elementi essenziali della rivalutazione (es. monitoraggio dell attuazione del progetto, verifica degli obiettivi e degli indicatori misurabili, monitoraggio dei tempi di attuazione, ecc.) ed è necessario che sia tracciata la condivisione in équipe multidisciplinare dandone evidenza. Per le CSS e le Strutture residenziali e semi residenziali per le dipendenze le valutazioni e le eventuali rivalutazioni possono consistere nella raccolta, con registrazione organizzata nelle sezioni appropriate, della documentazione valutativa, eseguita da specifici professionisti dell'area di interesse anche esterni all'unità di offerta. Con l espressione registrazione organizzata si intende la trascrizione nel FASAS della tipologia di documento acquisito, la data del documento redatto dal professionista e la data di acquisizione da parte dell unità d offerta. Per i CDD il gestore garantisce le valutazioni necessarie con proprio personale avente professionalità adeguata; potrà anche acquisire documentazione redatta da operatori esterni (nello specifico MMG e/o medici specialisti) con le modalità sopra descritte. Per ADI: le ASL sono tenute a mettere a disposizione dei Gestori ADI la valutazione e il Progetto Individuale elaborato dalle équipe valutative. Il Gestore è tenuto a garantire la presenza del progetto nel fascicolo, sia al domicilio dell utente che nella sede operativa. Progettazione e Pianificazione: fatta salva la differenziazione e la completezza dei contenuti del

5 progetto individuale (PI) e del piano assistenziale (PAI, PEI, pri), per la loro stesura è data facoltà ai soggetti gestori di utilizzare moduli separati o unici. Infatti PI e PAI non devono essere necessariamente intesi come due documenti distinti, ma come due fasi distinte del processo assistenziale. Qualora a seguito di rivalutazione il progetto venga confermato senza modifiche, non è necessaria una nuova condivisione da parte dell utente/familiare/avente titolo/care giver. L evidenza dell'informazione/condivisione del progetto individuale con assistito o avente titolo o familiare/care giver, si intende conseguita qualora ricorrano uno o più dei seguenti casi: - la sottoscrizione del progetto; - l'annotazione nel FASAS a cura dell'operatore dell'avvenuta condivisione/informazione; - la trasmissione del progetto al care giver. Una pianificazione provvisoria dovrà essere definita in tempi brevi dalla presa in carico, vale a dire entro il lasso di tempo necessario a soddisfare i bisogni "urgenti" e, comunque, a garantire la continuità assistenziale. La pianificazione provvisoria dovrà contenere i seguenti elementi: - interventi e modalità di attuazione della pianificazione; - individuazione degli operatori coinvolti nella pianificazione. Si osserva che in casi "semplici" o di breve durata, e solo nell'ambito delle prestazioni ambulatoriali, può essere accettabile la sovrapposizione di progetto e pianificazione. Per CF Sert/SMI/Noa, il progetto provvisorio, previsto unicamente nel caso in cui non sia stato possibile concludere la fase valutativa entro 30 giorni, deve contenere l'indicazione del percorso valutativo e la tempistica prevista per la definizione del progetto definitivo. Per la riabilitazione, l'hospice e ADI CP, per la stesura del Progetto Individuale definitivo sono previste tempistiche diverse, inferiori a 30 giorni secondo normativa. Per le monoprestazioni (attività che viene effettuata una sola volta o che viene ripetuta in tempi molto dilatati, ad es.: prelievi, visita ginecologica, colloquio di accoglienza senza successiva presa in carico, Pap test per screening, prelievi per TAO) non si richiede la formulazione né di un Progetto Individuale né la pianificazione degli interventi. Indicatori valutabili rimangono la tracciabilità e la coerenza con i flussi di rendicontazione. Tracciabilità degli interventi: le modalità di registrazione previste al punto 5 dell Allegato 3 della d.g.r. 1765/2014 per le attività animative/educative di gruppo (che prevedono di riportare unicamente la mancata frequenza ovvero particolari comportamenti o reazioni) possono essere estese a tutte le attività di gruppo in servizi per anziani e disabili, nell area consultoriale e nell area delle dipendenze. L adozione del foglio unico di terapia, sul quale deve essere tracciata la somministrazione di ogni farmaco, è limitata a RSA, RSD, Riabilitazione residenziale, CDI, CDD, Hospice, Strutture Residenziali per le dipendenze moduli specialistici, in quanto le loro specifiche normative di riferimento prevedono la presenza di medici e infermieri. Congruenza tra i dati rendicontati e il FASAS: la congruenza dei dati rendicontati nel flusso con quanto rintracciato nel FASAS, è valorizzato "Non Pertinente" nei casi in cui i servizi vigilanza non abbiano la disponibilità del Flusso. Indicazioni per gli indicatori specifici RSA e CDI:

6 Contenzione: per ogni mezzo di contenzione applicato deve essere presente nel FASAS la prescrizione firmata dal medico, datata e completa di tutti gli elementi previsti nell Allegato 2 della d.g.r. 1765/2014. Pertanto nel caso in cui sia adottata formalmente dall ente un apposita scheda, parte integrante del FASAS, nel diario deve essere riportata da parte del medico la sola avvenuta prescrizione della contenzione. RSA e RSD: Area psico-sociale: si precisa che per persone in stato vegetativo o con gravissime disabilità la valutazione può includere il contesto relazionale di riferimento, al fine di individuare obiettivi personalizzati che possano prevederne il coinvolgimento. ADI: 1. le registrazioni in diario delle prestazioni erogate in regime di ADI devono riportare oltre alla data, all ora di accesso ed alla firma dell operatore e utente/care giver, anche l'ora di fine accesso. 2. Per i gestori che erogano prestazioni ADI in più ASL i controlli sia in itinere che ex post sono svolti dalla ASL nel cui territorio viene effettuata la prestazione. In particolare per i controlli ex post, fatta salva la possibilità di attuarli senza preavviso presso la sede regionale, potrà essere richiesto al gestore di produrre i FASAS entro 48 ore: a. o presso la sede operativa territoriale, se presente; b. o presso la ASL a cui compete il controllo. 3. I controlli ex-post possono essere effettuati sui FASAS relativi ad utenti dimessi o ancora in carico. In quest ultimo caso il controllo riguarda i titoli il cui periodo di validità è terminato (voucher chiusi). 4. I controlli in itinere vengono effettuati al domicilio degli utenti che stanno beneficiando di prestazioni ADI (voucher in corso). Il controllo è relativo prioritariamente al solo titolo aperto. Nel corso delle verifiche in itinere deve essere possibile reperire la documentazione socio sanitaria (copia del progetto, piano di assistenza individuale e diario assistenziale). Tuttavia, poiché ai fini delle rendicontazioni è facoltà dell Ente trasferire tale documentazione presso la propria sede negli ultimi due giorni lavorativi del mese e nei primi due giorni lavorativi del mese successivo, le équipe di controllo dovranno tenerne conto in sede di pianificazione dei controlli. In caso di controlli in itinere nella stessa giornata di utenti in carico al medesimo soggetto gestore, come previsto dall Allegato 3 punto 6 della d.g.r. 2569/2014, può essere redatto un unico verbale di sintesi dei diversi sopralluoghi effettuati. In riferimento alle modalità di redazione e sottoscrizione dei verbali di sopralluogo, come indicato al punto 6 del citato Allegato, non è prevista la firma sul verbale né da parte del personale del Soggetto gestore, né da parte dell utente o del care giver. Al rientro in sede ASL il verbale viene trasmesso al Legale Rappresentante dell ADI. Anche per ADI in itinere l eventuale notifica di illecito amministrativo può essere effettuata con un unico procedimento a valere su più giorni consecutivi di sopralluogo;

7 5. Il requisito che valuta la coerenza della valutazione multidimensionale con la progettazione non è applicabile all'adi ordinaria, in quanto esse sono poste in capo alle ASL. CONSULTORI FAMILIARI Valutazione/rivalutazione: devono essere presenti le sezioni anamnestiche e le valutazioni in relazione al bisogno presentato dall utenza. In ogni caso anche per le prestazioni rese da un unico professionista (monoprofessionali) si deve contemplare la valutazione/rivalutazione, la progettazione, la pianificazione, la condivisione in équipe e la conseguente tracciabilità. Per le prestazioni di gruppo, ove non è prevista l apertura di un FASAS per singolo utente, deve essere documentata la progettazione dell attività di gruppo, la tematica affrontata, la composizione dell équipe dei conduttori, il numero, frequenza, durata degli incontri, numero ed identificazione dei partecipanti. In questi casi viene valutata la tracciabilità (indicatore generale 2, sotto indicatore tracciabilità) e la coerenza con i flussi (indicatore generale 4); altri indicatori sono da considerarsi non applicabili. Si definisce "complessa" la situazione che necessita di una valutazione multidisciplinare integrata della situazione psicologica e/o sanitaria e/o sociale della persona e del suo contesto relazionale. Per situazioni complesse si intendono, a titolo esemplificativo e non esaustivo: IVG minorenni, IVG di adulti con situazioni particolari, adozione/affido, tutela minori, violenza sulle donne, ecc. Visita colloquio: la prestazione può essere resa da due operatori presenti contemporaneamente o può essere effettuata separatamente, purché nell'arco della medesima giornata, con registrazione unitaria in FASAS e rendicontata in flusso come unica prestazione. Ove esistano accordi territoriali formalizzati tra ASL e Enti Locali, i due operatori interessati possono afferire ai due enti citati. DIPENDENZE Progettazione: in caso di utente detenuto in carcere, la tempistica per la progettazione potrà variare rispetto a quanto dettato dalla normativa regionale dipendendo la stessa anche da vincoli organizzativi posti dall amministrazione penitenziaria. Ne deriva pertanto che l indicatore progettazione, pianificazione e tracciabilità degli interventi è da considerarsi raggiunto per il sotto indicatore progettazione anche in assenza di una precisa definizione della tempistica. Qualora dovessero emergere ulteriori quesiti o criticità, anche nell utilizzo delle check list proposte, vi invitiamo a segnalarli. Augurando a tutti buon lavoro, si inviano i più cordiali saluti IL DIRIGENTE LAURA EMILIA SANTINA LANFREDINI Allegati: File Verbali_appropriatezza.zip